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사건의 개요 가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위 신청외 망 ○○○(1943년생, 남)은 2014. 6. 23. 과거(2013. 12. 28.) 타 병원에서 위내시경 검사 시 진단된 위선종으로 피신청인 병원에 내원하였고, 같은 해 7. 7. 위내시경하 조직검사 후 저도의 이형성을 동반한 위선종(Tubulo-villous adenoma, low-grade dysplasia)이 확인되어 같은 해 7. 15. 내시경점막하절제술(ESD)을 권유 받았다.
같은 해 9. 24. 피신청인 병원 소화기내과에서 위선종으로 내시경적 점막절제술(EMR)을 받던 중 위천공이 확인되어 클립핑을 시도했으나 실패하였고, 같은 날 위천공으로 복강경 시술을 하던 중 복강 내 출혈이 확인되어 개복하였으며, 복부대동맥류 천자가 확인되어 일차봉합술 및 위천공 부위에 대한 쐐기절제술을 받았다.
같은 해 9. 26. ○○병원으로 전원 된 당일 복부대동맥류 수술 및 대장경색에 대해 대장아전절제술 및 맹장조루술을 받았으며, 같은 해 10. 2. 패혈증, 맹장문합부위 괴사, 잔존 직장 스텀프 괴사, 후복막 농양 진단으로 회맹절제술 및 회장루형성술, 원위부 직장스텀프 절제술을 받고 항생제 치료를 받았다.
같은 해 11. 11. 배액관 제거 부위 출혈로 혈관조영검사 후 좌측 장골문합부 스텐트 삽입술을 받았고, 패혈증, 대동맥 이식 감염 의증 및 폐렴으로 항생제 치료 및 인공호흡기 치료를 받았다.
같은 해 12. 23. 호흡부전, 급성신부전으로 사망하였다.
나. 분쟁의 요지 신청인들은 피신청인 병원 의료진이 2014. 9. 24. 건강검진 목적으로 위내시경 검사를 받던 중 확인된 위 선종을 제거하는 과정에서 과실로 위를 천공시켰으며, 천공 후 봉합을 위하여 개복수술이 아닌 복강경 시술을 선택했고, 시술 도중 복강경을 잘못 삽입하여 복부대동맥을 파열시켜 망인의 상태가 악화되어 3개월간 집중 치료를 받았으나 사망하였음을 주장하며 치료비 433만 원, 간병비 364만 원, 휴업손해 750만 원, 일실수입 13,731만 원, 위자료 8,000만 원 등 합계 금 249,537,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 망인은 2014. 9. 24. 내시경하 시술을 하던 중 천공이 발견되었고, 봉합이 어려워 수술적 선종제거와 봉합수술이 필요할 것으로 판단하였으며, 이후 복강경을 통한 일차봉합술을 결정하고 9. 24. 배꼽 부위에 투관침 삽입 중 대동맥류 손상을 입었으며 대동맥류 손상에 대한 주의의무는 부족한 부분이 있다고 사료되나, 위선종의 수술적 제거 시 합병증의 위험도가 높으며(천공율 1-5%), 망인의 경우 복부내 대동맥에 발생한 8cm 크기의 대동맥류에 의해 대동맥이 복강 내로 돌출된 상태여서 투관침 삽입 중 대동맥류 손상을 입었고 이후 피신청인 병원은 빠른 응급 조치를 하였으며, 수술 다음 날 장괴사 소견도 없었음을 주장한다.
사안의 쟁점 ■ 위내시경하 위점막절제술상 과실 유무 ■ 위 천공 후 복강경 시술상 과실 유무 ■ 대동맥 파열 후 처치상 과실 유무 ■ 인과관계 유무
분쟁해결의 방안 가. 관련 의학지식 1) 복부대동맥류 복부대동맥류란 대동맥은 우리 몸에서 가장 굵은 혈관 중 하나로 정상 성인에서 직경은 약 2~2.5cm 정도이고 눈에 보이지 않지만 몇 개의 층으로 이루어져있다. 이렇게 큰 대동맥이 마치 주머니 모양으로 불룩하게 늘어나는 질환을 복부 대동맥류라고 하며, 일반적으로 정상 대동맥 직경의 1.5배 이상 확장된 경우를 말한다. 인체 동맥 중 뇌동맥을 제외하고 가장 빈번하게 동맥류가 발생하는 부위가 바로 복부 대동맥이다.
증상 복부 대동맥류의 대부분은 증상이 없다. 그러므로 복부 대동맥류로 진단된 사람의 다수가 증상을 느끼지 못하고 지내다가 정기 검진이나 다른 질병의 진단 목적으로 검사를 받다가 우연히 발견된다. 아무런 위험신호도 없이 점차적으로 대동맥의 직경이 늘어나서 대동맥 파열로 인해 대량 출혈 및 사망을 유발하는 무서운 병이다. 복부에 펄떡이는 덩어리 : 약 3/4의 환자에서 복부를 만져 보면 펄떡이는 성인 주먹만한 덩어리를 만질 수 있다. 만일 복부대동맥류가 파열되면 복부 혹은 옆구리 통증이 나타날 수 있으며 급기야 대량출혈로 인한 쇼크 증상이 나타나게 된다.
원인 퇴행성 변화 : 복부 대동맥류의 가장 흔한 원인으로 대동맥 벽을 이루는 결체조직이 약해져 대동맥이 확장되는 것이다. 유전적인 요인 : 가족력의 경향이 있다. 감염 : 세균 감염증 의한 복부대동맥류는 감염성 대동맥류로 일반적인 복부 대동맥류와는 다르다. 선천성 기형 : 말판 증후군 등에서 흔히 나타난다.
진단 방법 자가검진: 누워서 복벽에 힘을 빼고 자기 자신의 배에 펄떡이는 덩어리가 있는지 만져본다. 복부 비만이 심한 사람에서는 잘 만져지지 않을 수 있다. 혈관 초음파 : 혈관초음파는 비침습적으로 안전한 검사이다. 컴퓨터 단층촬영(CT): 특히 컴퓨터 단층촬영(CT) 검사는 통해 복부 대동맥류의 모양, 크기, 위치, 주변 장기와의 관계 등에 대한 정보를 얻어 치료의 방침을 결정하는 가장 좋은 검사법이다.
경과/예후 한번 생긴 복부 대동맥류는 저절로 없어지지는 않는다. 물론 사람마다 차이는 있지만 서서히 늘어나서 대동맥 파열의 위험에 놓이게 된다. 복부 대동맥류의 직경이 커질수록 파열의 위험 또한 커지며, 5-5.5 cm이상의 경우에는 파열 위험성이 커지기 때문에 기다리며 경과관찰을 하는 것보다는 치료를 하는 것이 좋다.
합병증 가장 위험한 합병증은 복부 대동맥류의 파열이다. 복부대동맥류 파열은 대량 출혈로 인한 쇼크로 높은 사망률을 보이는 질환이다. 복부대동맥류가 파열이 되면 환자의 약 50~60%는 병원에 도착하기 전에 사망하며, 병원에 도착하더라도 40~50%의 환자가 사망한다. 따라서 복부대동맥류 파열시 약 80-90%의 사망률을 나타낸다.
그 외 합병증으로 동맥류 내에 혈전(혈액응고 덩어리) 형성, 혈전이 말초 동맥으로 떨어져 나가 하지동맥 색전증 등을 야기할 수 있다. 복부대동맥류 환자에게 허혈성 심장병(관상동맥 질환), 타 부위의 동맥류 동반이 비교적 흔하게 나타난다.
치료 복부대동맥류의 직경이 5cm 미만인 경우 일단 6개월마다 컴퓨터 단층촬영 또는 복부초음파 검사를 통해 직경의 증가속도를 관찰하는데 복부대동맥 직경이 6개월에 0.5cm 또는 1년에 1cm 이상이거나, 복통 등의 증상 발현 시 치료를 요한다. 한국인에서는 복부대동맥류의 직경 이 5cm 이상이면 파열의 위험이 있으므로 치료를 요한다. 복부대동맥류 치료에는 2가지 방법(인조혈관을 이용한 대동맥 재건술, 대동맥 스텐트 그라프트 시술)이 있다 .
2) 복강경 수술 복강경 수술은 환자의 배꼽 부위에 바늘을 찔러서 기복(복강 내에 이산화탄소를 넣어서 복강을 부풀어 오르게 하는 것)상태를 만들고, 적절한 위치에 필요한 개수만큼의 투관 침(기구가 배 안으로 들어갔다 나왔다 할 수 있는 가느다란 관)을 뚫어 기구를 이용하여 시술을 시행하게 되며, 준비사항으로 일반적인 수술에 필요한 수술 전 검사들이 시행되며, 심폐 기능에 문제가 있는 경우에만 수술의 위험도가 높아 심초음파나 심혈관 조영술과 같은 추가적인 검사가 필요할 수 있다. 또한, 복강 내 장기에 대하여 수술을 시행 받은 병력이 있는 환자의 경우에는 이전 수술력으로 인하여 복강 내 유착이 발생하였을 가능성이 있고, 이로 인하여 복강경 수술이 불가능 할 수도 있으며, 복강경 수술과 관련된 특이한 부작용 및 후유증으로는 투관침 삽입과 관련하여 복강 내 장기의 손상 또는 혈관 손상이 있을 수 있다.
나. 감정결과의 요지 위내시경하 위점막절제술상 과실 유무 위선종에 대한 제거술을 시행하기로 판단한 것은 적절하다고 사료되나, 시술 즉시 미세천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양 천공이 발생된 점에 비추어 시술과정이 적절하였다고 보기 어렵다고 사료된다.
위 천공에 대한 처치상 과실 유무 복강경 시술 전에 특별한 사전 검사를 실시해야 한다는 지침은 없고 복강경으로 위천공 봉합 수술은 가능하므로 복강경 시술 선택까지의 과정은 적절하였지만 복강경 시술을 위한 복부 천자 시에는 다른 장기에 손상이 발생되지 않도록 상당한 주의를 해야 하나, 복부 대동맥류 파열을 발생시킨 것은 복강경 시술과정이 부적절한 결과이지만 망인의 기저질환(복부의 거대 대동맥류의 존재)은 반드시 고려되어야 한다고 사료된다.
출혈에 대한 처치상 과실 유무 응급상황에서 단순 봉합으로 지혈을 시도한 것은 적절하였으나 이후 가능한 빠른 시간 내에 이에 대한 완전한 수술을 위한 조치를 위해 상급병원으로 전원을 시도하는 것이 옳았다고 생각된다.
인과관계
위 천공의 원인 내시경을 이용한 점막하박리술 과정에서 불가피하게 천공이 발생될 수 있으나 천공의 크기가 큰 점에 비추어 천공은 부적절한 시술과정에서 기인되었다고 생각된다 복강경 시술 중 출혈의 원인 복강경을 위한 복부천자 과정에서 복부 대동맥류가 손상이 되어 출혈이 발생된 것으로 확인되며 사전에 대동맥류가 존재할 것을 예견하기는 어려웠겠지만 좀 더 세심한 주의를 기울여 복부천자하였더라면 대동맥류를 손상시키지는 않았을 가능성도 있다고 생각된다.
망인 사망의 원인 망인은 신부전, 폐렴과 대동맥류이식편의 감염 및 패혈증으로 사망한 것으로 사료되며 피신청인 시술에 따른 위천공-복부천자-대동맥류손상에 의한 출혈 등 일련의 경과 과정들과 관련이 있다고 생각된다.
다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견 손해배상책임의 유무 가) 과실 유무 위내시경하 위점막절제술상 과실 유무 망인은 2014. 6. 23. 과거(2013. 12. 28.) 타 병원에서 위내시경 검사 시 진단된 위 선종으로 피신청인 병원에 내원하였고, 7. 7. 위내시경하 조직검사 후 저도의 이형성을 동반한 위선종(Tubulo-villous adenoma, low-grade dysplasia)으로 진단 받았으며, 이에 피신청인은 잠재적으로 악성 변화를 할 수 있는 양성종양으로 내시경적절제술을 시행하기로 판단한 것은 적 절하였다고 사료된다.
다만, 시술 즉시 미세천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양 천공이 발생한 점, 내시경적절제술 전 가능하다면 초음파내시경(EUS) 검사를 하여 위선종의 깊이(점막층에 국한된 것인지, 점막하층이나 근육층까지 침범된 것인지), 위치, 크기 등을 확인하여 내시경을 이용한 점막하절 제술로 안전하게 제거가 가능한지 여부를 사전에 정확히 파악하는 것이 바람직하였던 것으로 사료되는 점 등을 고려하면 시술과정이 적절하였다고 보기 어렵다.
위 천공 후 복강경 시술상 과실 유무망인의 경우 2014. 9. 25. 혈관조영 CT 검사상 복부대동맥류(8×8.1cm)를 가지고 있었으며, 복강경 시술 과정 중 투관 침 삽입 시 복부대동맥류 파열로 인해 출혈이 발생하였다. 복부대동맥류의 경우 대부분 환자의 자각 증상이 없어도 약 3/4의 환자에서 복부를 만져 보면 펄떡이는 성인 주먹 만 한 덩어리를 만질 수 있고, 복강경 시술 전 특별한 사전 검사를 실시해야 한다는 지침은 없지만, 복부 천자 시 대동맥류 뿐만 아니라 다른 장기에 손상이 발생하지 않도록 상당한 주의를 기울어야 하는 점 등을 고려하면, 피신청인 병원은 망인에 대한 복강경 시술 시 충분한 문진 및 시진 등을 통하여 복부 대동맥류의 존재 여부, 복강경 시술의 가능 여부 및 천자시 대동맥류에 손상이 가지 않도록 충분한 주의를 기울여야 함에도 이를 위반한 과실이 있다.
대동맥 파열 후 처치상 과실 유무 망인은 2014. 9. 24. 복강경 투관침의 삽입 시 복부대동맥류의 손상이 발생하였고, 이에 피신청인은 출혈을 인지하고 응급개복술로 전환하여 복부대동맥류 파열에 대한 일차 봉합술을 시행하였다. 망인은 당일 오후 5시 42분경 헤모글로빈 수치가 6.7로 떨어졌으며, 수술 중 출혈량은 2500cc로 대량 출혈이 있었으나 이후 대량 수혈로 헤모글로빈은 정상 수치(12.7)로 유지 되었다. 그러나, 이후 헤모글로빈수치가 점차 떨어져 같은 해 9. 26. 오전 8시32분은 6.9를 기록하였으며, 9. 26. ○○병원으로 전원 된 당일 복부대동맥류 수술 및 대장경색에 대하여 대장아전절제술 및 맹장조루술을 받은 점 등을 고려하면, 복강경 시술 과정에서 바로 출혈을 확인하고 응급개복술을 시행하여 출혈의 원인 및 출혈부위를 파악하여 지혈조치를 실시한 과정은 적절하였다고 판단되나, 피신청인 병원은 망인에 대하여 9. 24. 지혈 후 9. 25.까지 경과관찰을 하다 헤모글로빈 수치가 6.9로 떨어졌을 때 신청인들의 요청으로 인하여 9. 26. 15:00경 상급 의료기관으로 전원이 이루어 진 점에 있어 추가 수술을 위해 좀 더 빠른 전원이 바람직하였다고 생각되나, 이에 대한 조치가 미흡하였다고 사료된다.
나) 인과관계 망인은 2014. 9. 24. 내시경을 이용한 점막하박리술 과정에서 피신청인 병원의 부주의로 위 천공이 발생하였으며, 피신청인 병원은 위 천공 봉합술을 시행하기 위하여 망인에게 실시한 복강경 수술 중 복부천자 시 주의의무를 다하지 못하여 복부대동맥류를 손상시켰다. 즉, 망인은복부천자 과정에서의 대동맥류 손상으로 많은 출혈과 수혈, 응급수술, 신부전, 대장경색, 문합부 괴사, 폐렴 등의 일련의 합병증으로 결국 사망했는바, 피신청인 병원의 과실로 인하여 사망에 이르게 되었다고 판단된다.
다) 결론 이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 다만, 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 내시경하 위점막절제술을 시행하는 경우에는 그 합병증으로 위천공이 발생할 수 있는 점, 망인은 직경 8cm크기의 거대 대동맥류가 복강내로 돌출되어 있었으며 피신청인 병원이 사전에 이를 예견하기는 쉽지 않았던 점, 또한 이와 같은 대동맥의 해부학적 구조의 변화로 인해 위천공봉합술시에 부득이하게 대동맥류가 파열되었을 가능성을 배제할 수 없는 점, 기타 의료행위의특수성 등을 고려하여 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
손해배상책임의 범위 가) 적극적 손해 - 치료비 : 금 34,337,000원 - 개호비 : 망인이 사고 후 사망할 때까지 중환자실 입원기간을 제외한 2014. 10. 21. ~ 12. 16.까지 57일 동안 이동동작, 착탈의, 대소변 등 일상생활을 할 수 없어 하루 8시간, 성인 1인의 개호가 필요하였고, 위 기간 동안 가족이 개호한 것으로 보이므로, 개호비를 인정하여야 한다. (개호비용은 2014년도 하반기 1일 도시일용노임 86,686원) - 계산 : 86,686원×57일 = 금 4,941,102원 - 장례비 : 금 3,000,000원
나) 소극적 손해 - 인정사실 및 평가내용 (가) 성별 : 남자 생년월일 : 1943. ○. ○. 사고일시 : 2014. 9. 24. 사고당시 나이 : 71세 (나) 직업 및 소득실태 망인이 사고 당시 71세로서 개인택시 기사의 통상적인 가동연한 60세를 상당히 초과한 것은 사실이나, 위 당시 개인택시 기사로서 근무하고 있었고, 또한 특별한 사정이 없는 한 사고일로부터 2년간은 개인택시 기사로서 근무할 수 있었다고 보여지므로, 망인의 가동연한을 사고일로부터 2년간으로 정함이 상당하다 할 것이다 한편 개인택시 기사의 일실수입은 월평균 총 수입금에서 차량유지비, 각종 검사비, 각종 보험료, 부가세, 자동차세 등을 공제한 월수입을 기초로 하여 산정하여야 하나, 당사자가 위와같은 자료를 제출하지 않아 망인의 실제소득을 알 수 없으므로, 일단 도시일용자의 1일 노임(2014년 하반기 86,686원, 2015년 상반기 87,805원)을 적용하기로 한다. (다) 노동능력상실률 : 100% (라) 생계비 공제 : 수입의 1/3. 다만, 망인이 사고 후 2014. 12. 23. 사망할 때까지의 기간 동안(계산의 편의상 3개월로 환산함)은 생계비를 공제하지 아니한다. - 계산 (가) 사고일부터 사망일까지 86,686원×22일×2.9752×100%=5,673,980원 (나) 그 이후부터 2년간{다만, (가)항의 기간은 제외함} 87,805원×22일×(22.8290- 2.9752)×100%×2/3=25,567,855원 (다) 합계 : 금 31,241,835원
다) 위자료 망인의 나이, 사고의 경위 및 결과 등을 고려하여 위자료를 정함이 타당하다.
처리결과 ■ 합의에 의한 조정 성립 (조정조서) 당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점에 관한 설명 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다. 피신청인은 신청인들에게 도합 금 95,000,000원을 지급하고, 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
출처 / 한국의료분쟁조정중재원, www.k-medi.or.kr * 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다. Tag
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