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골다공증 예방과 치료를 위한 raloxifene/vit D 복합제
한미약품 류마티스내과 심포지엄 -FOR You Symposium
2018년 2월 24일
후생신보 기사입력  2018/04/03 [14:54]
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현재 가장 많이 쓰이고 있는 골다공증 치료제는 단연 bisphosphonate이다. 그러나 bisphosphonate는 장기 투여 시 턱 관절 괴사를 일으키거나 비전형 골절을 유발하는 등의 문제가 있으므로 일정 기간 휴약기를 두어야 한다. Bisphosphonate의 이러한 단점을 보완한 제제로서 raloxifene이 주목 받고 있다. Raloxifene은 골밀도 증가 효과와 골절 예방 효과가 우수하면서도 안전하다는 장점이 있다. 더욱이 vit D를 함께 투여하면 그 효과를 더욱 높일 수 있다. 한미약품에서는 이러한 배경에서 Raloxifene/vit D 복합제 라본디를 개발하였다. 이 약의 개발 과정과 주요 임상 연구 자료 등을 살펴보고 골다공증 치료에 어떻게 활용할 수 있을지 논의해 본다. 

 

▲ 좌장 서창희 교수(아주의대, 좌), 송정수 교수(중앙의대, 우)     © 후생신보

 

글싣는순서

1. Raloxifene과 vit D

   / 홍승재 교수(경희의대)

2. Raloxifene/vit D 복합제 개발 과정과 장점

   / 이영호 교수(고려의대)

3. Q&A

 

 

 

 

1. Raloxifene과 vit D

▲ 연자 홍승재 교수(경희의대)     © 후생신보

 

Raloxifene의 임상적 유용성과 vit D 결핍이 얼마나 많은지, vit D가 골격계 및 골격계 이외의 조직에 어떤 영향을 미치는가에 대해 살펴보겠다. 

 

Raloxifene의 임상적 유용성

Raloxifene은 SERM(selective estrogen receptor modulator)로써, 뼈와 지질에 대해서는 효능약(agonist)로 작용하여 골밀도를 증가시키고 척추 골절 위험을 감소시키며 총 콜레스테롤과 LDL-C을 감소시킨다. 반대로 자궁과 유방에는 길항약(antagonist)으로 작용하여 자궁암과 유방암을 예방한다. 

Estrogen은 심혈관 위험을 감소를 비롯한 다양한 장점이 있지만 유방 및 자궁암 위험을 높이고 혈전 생성 위험도 증가시키는 단점이 있다. 

 

SERM은 estrogen의 유익한 장점은 살리고, 이와 같은 단점은 보완한 이상적인 약물이라 할 수 있다. Raloxifene이 요추와 대퇴골의 골밀도를 유의하게 개선시키는 효과는 이미 충분히 입증되어 있고, 골절 경험 유무에 관계 없이 척추 골절 위험도 감소시켰다(J Clin Endocrinol Metab, 2002). 

MORE 연구(Bone, 2003)에서 raloxifene은 폐경 이후 골감소증이 있는 여성 환자의 척추 골절 감소를 입증하였고, ER-positive 유방암 환자의 재발률을 76%나 크게 감소시키는 것으로 보고된 바 있다(Cancer Inst, 2004). 

일본에서 진행된 시판 후 조사 결과, 75세 이상의 고령 골다공증 환자에서도 안전성이 충분히 입증되었다(Menopause, 2015). 타 골다공증 치료제와의 연령별 positioning은 다음 그림과 같이 표기할 수 있다(Drugs Today, 2011). Raloxifene은 조기 폐경 여성부터 75세 이상 고령 환자까지 다양한 스펙트럼의 골다공증 환자에게 투여할 수 있다. <그림 1>

 

Vit D 결핍과 주요 역할

Vit D는 햇볕을 쬐면 피부에서 합성되거나 식품으로부터 섭취한다. Vit D는 간에서 25(OH) vit D로 전환되고 신장에서 1,25(OH) vit D로 활성화된다. 

Vit D가 부족하면 근육이 약해지고 칼슘 흡수가 저하되어 골감소증이 유발된다. 또한 PTH가 증가하여 골 교체율이 증가함으로써 골다공증 위험이 증가하므로 고관절 골절 위험이 증가한다. 

그러면, 적절한 vit D 혈중 농도는 어느 정도일까? 이에 대한 많은 연구가 진행되었고, 25(OH) vit D 혈중 농도는 75nmol/L이고 이에 도달하기 위한 vit D 섭취량은 800~1,000IU/day이다(Osteoporos Int, 2005). 전 세계적으로 vit D 혈중 농도를 조사하면, vit D 결핍율(혈중 25(OH) vit D 30ng/mL 이하)은 64% 정도이나 우리나라는 그 비율이 92%로 훨씬 높다(J of Internal Medicine, 2006). 

 

국민건강보험공단의 조사에 따르면, 2009년에서 2013년 사이 vit D 결핍 환자는 9배 이상 증가하였다. 특히, 50~60대 여성의 vit D 결핍율이 가장 높았다. 

Vit D는 비척추 골절 위험을 20%까지 감소시키고 고관절 골절은 18% 정도 감소시키는 효과가 메타 분석을 통해 입증되어 있다(Arch Intern Med, 2009). 

또한 2012년 NEJM에 발표된 논문에 따르면, vit D 복용 시 고관절 골절 위험은 37%, 비척추 골절 위험은 31% 감소한다고 한다. 연구 마다 결과 값은 약간의 차이가 있지만 vit D를 보충하여 골절 위험을 감소시킬 수 있다는 점은 공통적이다. 

 

한편, vit D의 낙상(fall) 예방 효과도 잘 알려져 있다. 이에 대한 메타 분석에서 고용량 vit D(700~1,000IU/day)는 낙상을 예방하는 효과가 있음이 입증되었다. 

또한 vit D의 낙상 예방 효과는 vit D 섭취량과 비례하였다(BMJ, 2009). Vit D 800~1,000IU/day 섭취 시 근력을 강화시켜 수술 후 재활 치료에 도움이 되며, 신체 활동도 유의하게 개선시킬 수 있다(Getiatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, 2016). 

Vit D3 400IU를 1년 간 투여한 결과, PTH 혈중 농도가 유의하게 감소하였으므로 골 교체율도 감소할 것으로 생각된다. 아울러, 대퇴경부의 BMD도 유의하게 증가하였다(J Clin Endocrinol Metab, 1995). 

 

이와 유사한 연구 결과가 2012년 JPLoS One에 발표되었고, 이 연구에서도 혈중 25(OH) vit D 농도가 높을수록 PTH가 감소하고 골 흡수율 및 골 교체율을 반영하는 지표들은 감소하는 것으로 나타났다. 

중국 여성을 대상으로 한 연구에서는 25(OH) vit D 혈중 농도가 높을수록 PTH 및 골 교체율 지표가 감소하였고, 특히 25(OH) vit D의 혈중 농도 40ng/dL에서도 그 효과가 지속되었다(JPLoS One, 2012). Bisphosphonate를 1년 간 투여하고 BMD가 증가한 환자는 bisphosphonate 단독 요법을 1년 간 더 유지하면 BMD가 약간 감소하는 경향을 보인다. 

 

반면, bisphosphonate 1년 단독 투여 후 BMD가 증가하지 않은 환자에게 vit D(1,000IU/day)를 1년 동안 bisphosphonate와 함께 복용하도록 하면 BMD가 유의하게 증가하여 양 군의 골밀도는 동등한 수준이 되었다. 따라서 bisphosphonate와 vit D를 함께 투여하면 골밀도 증가 효과를 더욱 높일 수 있겠다. <그림 2>

 

Vit D 결핍은 구루병뿐만 아니라 자가 면역 질환이나 암, 심혈관 질환, 근골격계 질환 등 매우 다양한 질환의 원인으로 알려져 있다. 충분한 햇볕을 쬐지 않고 썬크림을 바르는 것은 vit D 합성을 저하시키며, 간 및 신 기능이 저하된 경우, vit D의 흡수율이 저하되는 경우 vit D 결핍이 발생하기 쉽다. 

 

Vit D 결핍은 골다공증, 골 관절염, 구루병 등의 근골격계 질환을 유발하며, vit D 결핍 자체가 류마티스 관절염을 일으키는 것은 아니나 vit D가 부족한 경우 류마티스 관절염 발생 위험이 더 크다. 

Vit D가 심혈관 위험에도 영향을 미치며, 25(OH) vit D가 15ng/mL 이하이면 15ng/mL 이상인 환자보다 심혈관 질환 발생률이 훨씬 더 높았다. 또한 25(OH) vit D 농도가 낮을수록 총 사망률(all-cause mortality)과 심혈관 사망률도 유의하게 증가하였다(Am Coll Cardiol, 2011). 

 

결론 및 요약

Raloxifene은 국내에 시판된 지 15년 이상 되었고 그 동안 많은 임상 경험이 축적되었다. 골밀도 증가 효과와 척추 골절 감소 효과가 입증되었고, 루푸스나 류마티스 관절염 환자도 raloxifene 투여 시 골밀도가 증가하고 골 교체율이 감소하는 것으로 보고되었다. Vit D는 척추 골절, 비척추 골절 외에 고관절 골절 위험까지 감소시키며 골다공증 외에도 다양한 질환의 예방에 도움이 된다. 이러한 배경에서 raloxifene과 vit D 복합제가 매우 유용하게 쓰일 것으로 기대해 본다. ▣  

 

 

 

2. Raloxifene/vit D 복합제 개발 과정과 장점

▲ 연자 이영호 교수(고려의대)     © 후생신보

 

Raloxifene과 vit D 복합제 ‘라본디’의 개발 경위를 살펴보고 주요 임상 연구를 중심으로 이 약의 주요 특장점에 대해 정리해 보겠다. 

 

Raloxifene/vit D 복합제의 rationale

골다공증 치료 목표는 추가적인 골절을 예방하는 것이다. Estrogen은 골밀도를 증가시키는 효과가 있지만 근육을 강화시키는 효과는 약하다. 이에 비해 vit D는 근골격계의 기능을 강화시키고 낙상 위험을 49%나 감소시키는 효과가 있다. 따라서 골다공증 치료제와 vit D를 함께 투여하는 것은 충분히 효과적일 것으로 생각할 수 있다. 

 

현재 가장 널리 쓰이고 있는 골다공증 치료제는 bisphosphonate 이나 복약 순응도가 낮아 장기 복용하는 비율이 낮다. Bisphosphonate는 상부 위장관 장애를 유발하거나 급성기 반응을 유발할 수 있다. 

 

또한 중증 근육통과 저칼슘혈증, 식도암 위험 증가, 포도막염 등이 보고되고 있다. 장기적으로는 골 교체율을 과도하게 억제하고 비전형 대퇴골 골절, 턱뼈 골괴사, 심혈관 사고 증가 등을 유발할 수 있다. 

 

Bisphosphonate는 이른 아침 공복에 복용하고 일정 시간 서 있는 자세를 유지해야 한다. Bisphosphonate 복용 환자들의 약제 중단 사유도 기립 유지가 힘들다는 점, 약물 이상반응, 공복 상태 유지가 힘들고 복용 날짜를 지키기 힘들다는 점 등이었다. 

 

최근에는 bisphosphonate 장기 투여에 따른 비전형 골절(atypical fracture)도 문제가 되고 있다. Bisphosphonate를 3년 이상 복용한 환자는 3년 미만으로 복용한 환자보다 골절 후 회복되기까지 시간이 유의하게 길었다(International Orthopaedics, 2014). ONJ(osteonecrosis of the jaw)도 bisphosphonate의 대표적인 이상반응이다. 

 

2014년 International ONJ Tast Force는 bisphosphonate를 4년 이상 복용했고 류마티스 관절염이나 당뇨병, 흡연, steroid 복용 등의 위험 요인이 있는 경우 bisphosphonate 휴약기(drug holiday)를 두도록 권고하였다. 또한 AAOMS Position Paper on BRONJ 역시 bisphosphonate를 4년 이상 복용한 환자가 악안면 부위의 시술을 받을 경우 최소 2개월 전부터 휴약기를 두도록 하였다. 

 

Alendronate의 FDA labeling을 보면, 폐경기 여성의 골다공증, 남성 골다공증, steroid로 인한 골다공증 및 파제트 병(Paget’s disease) 치료에도 투여할 수 있도록 되어 있다. 

또한 alendronate를 3~5년 동안 복용하였고 골절 위험이 크지 않다면 휴약기를 두는 것을 권고하였다. 

이와 같은 배경에서 매일 일정하게 복용하고 이상반응이 적은 골다공증 치료제인 Raloxifene/vit D 복합제 ‘라본디’개발을 모색하게 되었다. 

 

Raloxifene/vit D 복합제 주요 임상 연구

Raloxifene 단독 투여 시 2차적으로 PTH가 증가하므로 골다공증 위험이 증가할 수 있으나, vit D를 함께 투여하면 PTH가 증가하지 않는다. 이는 calcium 혈중 농도도 마찬가지이다(J Bone Miner Metab, 2012). 

또한 raloxifene과 vit D를 함께 투여하면 raloxifene을 단독 투여할 때보다 삶의 질과 전반적인 건강 상태(general health)가 유의하게 개선되었다. 또한 통증을 반영하는 지표인 VAS-pain score도 vit D를 병용 할 때 더 많이 감소하는 효과를 확인할 수 있었다(Curr Med Res Opin, 2015). 

 

Raloxifene과 vit D를 함께 투여하면 각각의 약물을 따로 투여할 때보다 요추 및 고관절 BMD 역시 유의하게 증가하였다. 아울러, 이 연구에서 BAP, NTX 및 CTX와 같은 bone marker도 Raloxifene/vit D 병용 투여 시 유의하게 감소하였다(J Bone Miner Metab, 2010).  <그림 1>

 

한미약품의 라본디 개발

골다공증 가이드라인은 vit D 800~1,000IU/day를 권장하고 있으며, 다양한 bisphosphonate와 vit D 복합제가 시판 중이다. 그러나 SERM과 vit D 복합제는 없었으므로 새로운 골다공증 복합제로써 raloxifene과 vit D 복합제를 고안하였다. 

 

Raloxifene은 골밀도를 증가시키고 척추 골절과 유방암 발생 위험을 감소시키지만 비척추 골절 감소 효과는 입증하지 못하였다. 

Vit D는 다양한 장점을 가지고 있고 척추 골절뿐만 아니라 비척추 골절도 감소시키므로 raloxifene과 함께 투여할 때 상승 효과(synergy effect)를 기대할 수 있다. 

 

현재 시판 중인 다양한 bisphosphonate와 vit D 복합제는 정상적인 골재형성을 억제하여 ONJ나 비전형 골절 등을 일으킬 수 있으나, Raloxifene/vit D 복합제는 골밀도 증가 효과가 우수하면서도 이와 같은 이상반응이 거의 없다는 점이 큰 장점이다. 

 

한미약품에서 개발한 Raloxifene/vit D 복합제는 국내 전문의약품 중 최초로 PolyCap 기술을 적용시킨 제품이다. PolyCap은 각 성분이 서로 섞이지 않으므로 고유의 특징과 방출 패턴이 유지되며, 상호 작용이 방지되므로 보다 안정적이다. 또한 각 성분의 분리 분석이 가능하므로 보다 정확한 품질 관리가 가능하다. 

참고로, 한미약품은 PolyCap 제형 특허 1건을 등록하였고, 6건이 출원 또는 공개되어 있는 상태이다. 

 

라본디 개발의 첫 단계는 제제의 크기 축소였다. 시중에 시판 중인 raloxifene 단일제는 30mg을 함유하고 있으며 1정의 무게는 250mg이다. 반면, 라본디는 raloxifene 60mg을 함유하고 있지만 한미약품은 raloxifene 정제의 무게를 185.4mg으로 약 30% 가량 줄였다. 

또한 vit D는 cholecaliferol 800IU를 이용하였으며, 액상인 이 성분을 정제화하여 raloxifene과 PolyCap으로 제조하였다. 

 

라본디 제조에 필요한 부형제가 각 성분의 용출에 영향을 미치지 않는지 확인하여 최적의 부형제를 선정하였다. 제조 과정에서 확인한 바에 따르면 raloxifene과 cholecalciferol을 하나의 정제로 제조하면 확인 시험에서 깨끗한 raloxifene peak를 얻을 수 없었다. 

그러나 PolyCap 기술을 적용하여 두 성분이 각각 독립적으로 존재하도록 제조하면 이러한 문제를 해결할 수 있었다. Raloxifene/vit D 복합제에 함유된 cholecalciferol은 매우 적은 양이므로 정확한 용량으로 균질하게 제조하기가 어렵다.

 

한미 약품은 cholecalciferol을 2중 과립(1차 미세 과립, 2차 유동층 과립) 제형으로 제조하여 함량 균일성을 확보하였다. 또한 최적화된 PolyCap 충전 공정을 확립하여 제조 과정 중 불량률을 0.8%까지 낮추었다.

라본디의 1상 임상 연구에서는 주요 성분 간의 약물 상호 작용이 없는지 확인하였다. 라본디를 투여할 때와 raloxifene 및 cholecalciferol을 각각 단독으로 투여할 때 각 성분의 혈중 농도를 비교하였다. 

 

그 결과, 라본디 투여 시 각 성분의 혈중 농도는 raloxifene 및 cholecalciferol을 단독으로 투여할 때와 동등하였다. 따라서 라본디에 함유된 두 성분 간 약동학적(pharmacokinetics) 상호 작용은 없음을 알 수 있다. 또한 생물학적동등성 입증을 위한 1상 임상 연구에서도 각 성분 단일제와 비교할 때 라본디의 생물학적동등성을 입증할 수 있었다. 

 

■ 라본디는 언제, 어떤 환자에게 적합한가?

라본디는 우선 폐경 이후 초기 골다공증 환자에게 First Choice로 고려할 수 있다. 

기존 Bisphosphonate는 과도한 골재형성을 억제하여 장기간 사용 시 AFF, ONJ와 같은 부작용이 우려된다. 그렇기 때문에 초기부터 장기간 안전하게 사용할 수 있는 약제로써 라본디가 적합하지 않은가 생각된다. 

 

라본디는 bisphosphonate를 장기 투여하여 휴약기를 가져야 하는 환자와 골절 위험 요인을 가지고 있는 환자에게 고려할 수 있다. 

 

Bisphosphonate는 골교체율을 과도하게 억제하지만 raloxifene은 폐경 전 여성의 정상적인 골교체율을 유지하므로 골 질(bone quality)에 대한 근본적인 치료가 우선 시 되는 환자에게도 라본디가 적합하다. 

특히, PTH를 투여 중인 환자에게 라본디가 도움이 된다. PTH를 단독으로 투여할 때에 비해 raloxifene을 함께 투여하면 골밀도를 유의하게 증가하며, vit D를 추가하면 그 효과를 더욱 높일 수 있을 것이다(J of bone and mineral research, 2005). 또한 PTH 단독 요법, PTH/alendronate, PTH/raloxifene의 요추 골밀도 증가 효과를 비교한 연구에서도 PTH/raloxifene의 효과가 가장 우수하였다(J of bone and mineral research, 2013). 

 

라본디는 raloxifene 60mg과 cholecalciferol 800IU를 함유하고 있으며, 1정 당 보험 약가는 705원이다. 

적응증은 ‘폐경 후 여성의 골다공증 치료 및 예방’이며, 1일 1회 식사와 상관 없이 1캡슐을 복용하면 된다. 이 약은 raloxifene 단일제를 복용 중인 환자에게는 vit D를 함께 투여하여 상승 효과를 기대할 수 있다는 장점이 있고, 기존에 raloxifene과 vit D를 병용하고 있는 환자에게는 복합제 1정만 복용하면 된다는 점이 장점이라 하겠다. 또한 bisphosphonate 복용 중 순응도가 저하된 환자나 폐경 후 유방암 등의 발생 위험이 큰 환자에게도 도움이 될 수 있다. 

 

라본디는 장기적인 치료를 요하는 골다공증 관리를 위해 필수적으로 복용해야 하는 vit D와 골다공증 예방 및 치료 효과가 입증된 raloxifene을 함께 투여함으로써 초고령 사회에 더욱 적합한 골다공증 치료제라 하겠다. ▣  

 

 

3. Q&A

 

Q : 가이드라인에서 제시하는 기준 외에 교수님께서 골다공증 치료제로써 bisphosphonate 또는 SERM을 선택하는 기준이 있으신지 궁금하다. 

 

홍승재 : 가이드라인과 보험 급여 기준을 고려하여 약물을 선택하게 된다. 폐경 후 여성의 골다공증 예방과 치료에는 estrogen이 효과적이지만 유방암 등이 우려되는 환자에게 SERM이 고려될 수 있고, bisphosphonate 복용 후 이상반응을 경험한 환자에게도 SERM이 적합하다고 생각한다. 

 

■ 이영호 : bisphosphonate는 척추 골절과 비척추 골절 감소 효과가 입증되어 있고 가장 널리 쓰이는 골다공증 치료제이다. 그러나 최근 임플란트 시술을 받는 고령 환자가 증가하면서 bisphosphonate 투여에 따른 ONJ 등이 문제가 되고 있다. 또한 대부분의 가이드라인에서 일정기간 bisphosphonate를 투여한 후에는 적절한 휴약기를 두도록 권고하고 있다. 따라서 장기적으로 골 질을 향상시키고 안전하다는 점 등이 SERM의 장점이라 생각한다.

 

■ 좌장 : 고령 환자가 증가하면서 bisphosphonate 투여 중 치과 치료를 받게 될 때 이 약을 언제부터 얼마나 오래 동안 복용했는지 등에 대한 정보를 요구 받는 경우가 종종 있다. Bisphosphonate에 의한 ONJ나 비전형 골절 발생률이 낮기는 하지만 그러한 이상반응이 발생한 환자에게는 큰 문제가 아닐 수 없다. 개인적으로는 아직 골절이 발생하지 않은 골다공증 환자에게는 bisphosphonate를 투여하기 보다는 안전한 SERM을 선택하고 있다. 

 

■ 이영호 : 골다공증은 류마티스 관절염 등의 만성 질환과 같이 꾸준히 관리해야 하는 질병이다. 따라서 지금 당장의 문제뿐만 아니라 약물을 장기적으로 투여하는 데에 따르는 위험 요인도 반드시 고려해야 한다. 이런 측면에서 폐경 직후의 여성 환자에게는 bisphosphonate보다는 SERM을 주로 처방하고 있다. 비교적 젊은 환자에게는 SERM이 적합하고 고령이거나 이미 골절을 경험한 골다공증 환자에게는 bisphosphonate가 보다 적합하다고 생각한다. 처음 진단할 때부터 심한 골다공증이라면 bisphosphonate로 치료를 시작하고 5년 정도 후에는 1~2년 정도의 휴약기를 두고, 이 기간 동안에는 SERM으로 골밀도를 유지한다.

 

■ Q : 한미약품의 Raloxifene/vit D 복합제인 라본디 투여 시 vit D를 추가적으로 투여해도 무방한가?

 

홍승재 : 라본디에는 cholecalciferol 800IU가 함유되어 있어 권장량을 충분히 섭취할 수 있으므로 별도로 vit D를 투여하지 않아도 된다. 단, calcium이 함유되어 있지 않은 점이 아쉽다. 시판 중인 칼슘제에는 대부분 vit D가 함유되어 있는데, 라본디와 함께 투여하더라도 vit D를 지나치게 과량 투여하게 되지는 않으므로 충분히 투여 가능하다. 

 

이영호 : 라본디에 함유된 cholecalciferol 용량은 800IU로 최소 권장량이다. 참고로 cholecalciferol 2,000~3,000IU 이상 투여할 때 이상반응이 나타날 수 있다. 실제 임상에서는 bisphosphonate/vit D 복합제와 칼슘제도 함께 복용하는 경우가 많다. 라본디 역시 vit D가 함유된 칼슘제와 함께 복용하더라도 vit D를 과량으로 섭취하여 문제가 되지는 않을 것으로 보인다. 단, 칼슘제를 과량 섭취하면 심혈관 위험을 증가시킬 수 있다는 보고가 있으므로 꼭 필요하지 않다면 라본디만으로도 충분할 것으로 생각된다. 

 

좌장 : vit D 800IU를 투여하면서 칼슘을 별도로 꼭 투여해야 하는지에 대해서는 다소 의구심이 든다. 식품으로 섭취하는 칼슘만으로도 충분할 수 있기 때문이다. 지나치게 체중이 적고 칼슘이 함유된 식품을 거의 먹지 않는 환자라면 칼슘 보충제 투여를 고려할 수 있을 것이다. 이 때 칼슘제에 함유된 vit D와 라본디에 함유된 vit D가 중복되지만 크게 문제가 되지는 않을 것이다. Vit D는 안전역이 넓고 이상반응이 거의 없다고 알려져 있다. 환자의 혈중 칼슘 농도와 PTH 농도, vit D 농도를 체크하면서 적절하게 조절하면 될 것이다. 참고로 칼슘제를 처방하면 소화불량이나 변비 등의 필요치 않은 이상반응을 호소하는 환자들도 상당히 많다. 

 

A : 건강기능식품으로 복용하는 칼슘제나 vit D는 함량이 적은 편이다. 따라서 Raloxifene/vit D 복합제와 함께 복용하더라도 무리가 없다. Cholecalciferol 800IU를 투여해도 충분한 혈중 농도까지 증가하는 환자는 그리 많지 않으므로 오히려 vit D를 추가로 처방하고 있다. Vit D는 칼슘 흡수를 증가시키므로 vit D 800IU를 복용 중인 환자에게는 추가적인 칼슘 섭취가 반드시 필요하지는 않다. 오히려 지나치게 많은 칼슘은 심혈관계에 나쁜 영향을 미칠 수 있으므로 대부분의 가이드라인은 칼슘을 식품으로 섭취하도록 권하고 있다. 

 

Q : 골감소증 환자에서 Raloxifene/vit D 복합제 처방 시 골밀도가 증가할 수 있는가?

 

홍승재 : T score -2.0 ~ -2.5인 경우 골감소증으로 진단하는데, 이러한 환자에 대한 raloxifene의 임상 연구가 진행된 바 있다. 이 연구에서 피험자의 골밀도가 증가하였고 골절 예방 효과도 입증되었다. 이를 근거로 raloxifene 단일제의 보험 급여 기준 확대가 검토 중이다. 급여 기준이 확대된다면 라본디도 동일한 기준이 적용될 것이라 예상된다. 참고로, vit D 혈중 농도를 어느 정도의 간격으로 확인하는 것이 적절한가에 대해서도 심사평가원에서 검토 중이다.

 

좌장 : 급여 기준에 해당하지 않더라도 환자를 설득하여 raloxifene을 비급여로 처방하기도 한다. 이런 환자들을 수 년 동안 모니터링 해보면 골다공증으로 진행되지 않는다. 

 

홍승재 : 우리나라 사람들은 vit D 결핍률이 높으므로 골다공증 치료 시 vit D를 함께 처방한다. 또한 루푸스 환자 등 steroid를 꼭 복용해야 하는 환자들도 vit D 복용이 중요하다. 칼슘은 식품으로 섭취하고 부족한 vit D를 의약품으로 충분한 양을 공급하는 것이 효과적일 것 같다. 

 

Q : 골감소증 환자에게 raloxifene을 투여할 때와 상당히 진행된 골다공증 환자에게 투여할 때 골밀도가 증가하는 효과에는 차이가 있는 것 같다. 골감소증 단계에서 초기에 raloxifene을 투여하면 골밀도가 훨씬 빠르게 증가한다고 생각하는데, 이에 대한 의견을 듣고 싶다.

 

홍승재 : 골감소증 환자에서 raloxifene의 골밀도 증가 효과를 보고한 임상 연구는 있다. 그러나 그 효과가 골다공증 환자에게 투여할 때보다 상대적으로 더 우수하다고 밝힌 연구는 없는 것 같다. 아직 국내에서는 골감소증에 대한 raloxifene의 보험 급여가 인정되지 않으므로 임상 사례가 많지 않다. 앞으로 보험 급여 기준이 확대되어 골감소증 환자에게도 처방하게 된다면 충분히 연구해볼 만한 주제라고 생각한다. 

 

좌장 : 오늘 논의한 다양한 정보들이 실제 임상에서 환자들을 진료하시는 데에 도움이 되시길 바랍니다. ▣ 

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