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한국인 당뇨병의 맞춤형 치료 -8

관리자 | 기사입력 2006/06/20 [09:54]

한국인 당뇨병의 맞춤형 치료 -8

관리자 | 입력 : 2006/06/20 [09:54]
 
 당뇨병에 동반된 고혈압 치료의 중요성과 치료방법은?


▲김두만 교수<한림의대>  
서론

 혈압 140/90 mmhg 이상으로 정의하는 고혈압은 비만, 인종, 연령에 따라 다소 차이가 있지만 당뇨병 환자의 20~60%에서 병발하는 매우 흔한 질환이다. 당뇨병 환자는 혈압을 외래 방문 시 마다 측정해야 한다. 수축기 혈압이 130 mmhg 이상이거나 이완기 혈압이 80 mmhg 이상이면 다른 날 혈압을 꼭 다시 측정하여 정상 혈압 여부를 확인하여야 하고, 자율 신경병증이 의심될 때에는 체위 변화를 주면서 혈압을 여러 차례 측정하는 것이 좋다.
 
 제2형 당뇨병에서 고혈압은 복부 비만과 이상지혈증과 함께 인슐린 저항성에 의한 대사증후군의 한 구성 요소로 종종 동반하여 발생한다. 제1형 당뇨병에서 고혈압은 당뇨병성 신증의 시작을 의미하며, 이 단계에서의 적극적인 혈압 조절 및 혈당 조절로 신증의 진행을 예방할 수 있다. 고혈압은 뇌졸중, 관상동맥질환, 말초혈관질환, 망막병증, 신증, 신경병증을 포함하는 대혈관 합병증 및 미세혈관 합병증의 위험을 실질적으로 증가시킨다. 최근의 여러 연구에서 고혈압을 적극적으로 관리하면 당뇨병 만성 합병증이 효율적으로 감소함이  밝혀졌다.




당뇨병 합병증의 위험인자로서 고혈압
 당뇨병은 관상동맥질환의 위험성을 남성에서는 2배, 여성에서는 4배 증가시킨다. 이 위험 증가의 어느 정도는 고혈압, 이상지혈증, 응고 장애 같은 관련된 심혈관 질환 위험인자의 증가에 기인한다. 통계에 의하면 고혈압과 당뇨병을 둘 다 갖고 있는 사람은 당뇨병이 없는 고혈압 환자에 비해서 심혈관 질환의 위험이 두 배 높다. 고혈압이 있는 당뇨병환자는 당뇨병성 망막증이나 신증 같은 당뇨 합병증의 위험이 증가한다. UKPDS 연구 결과에 의하면 평균 수축기 혈압을 10 mmhg 감소시키면 당뇨병과 관련된 여타 합병증 12%, 당뇨병과 관련된 사망 15%, 심근경색증 11%, 미세혈관 합병증 13%가 감소한다.


당뇨병 환자의 혈압 조절 목표
 UKPDS와 hypertension optimal treatment (hot) 연구에서 혈압을 적극적으로 조절한 환자에게서 경과가 양호하였다. hot 연구에 의하면 이완기 혈압의 조절 목표를 80 mmhg (실제는 82.6 mmhg로 조절)로 설정한 경우에 합병증 예방에 좋은 결과가 나타났다. 이 외에 다른 연구에서도 이완기 혈압을 80 mmhg 이하로 낮추는 것이 도움이 된다고 보고되었다. 역학 조사를 분석한 결과에서는 혈압이 120/70 mmhg 이상인 경우에 심혈관 질환 위험과 사망율이 증가함이 밝혀졌고 따라서 혈압을 130/80 mmhg 미만으로 조절하는 것이 합리적이다. 혈압은 정상 범위 내로 낮출수록 위험도도 계속 감소하며 위험도에 대한 특별한 역치는 없다. 반면에 좀 더 낮은 혈압을 유지하려는 노력은 비용이 증가하고 부작용도 증가하게 된다.  표 1은  고혈압이 있는 성인 당뇨병환자의 초기 치료 목표와 권고안이다.


고혈압의 비약물 관리
 수축기 혈압이 130~139 mmhg이거나 이완기 혈압이 80~89 mmhg일 때에는 비약물 관리법으로 생활 양식 변경 및 행동요법을 최대 3개월까지 시행하며 목표 혈압으로 조절이 되지 않을 시에는 혈압강하약물을 투여한다. 수축기 혈압이 140 mmhg 이상 이완기 혈압이 90 mmhg 이상일 때에는 생활 양식 변경 및 행동요법에다 약물요법을 추가하는 것이 효과적이다.
  
 식이 염분을 제한하면 본태성 고혈압 환자에서 혈압 강하에 효과가 있다고 알려져 왔다. 체중을 감소시키면 염분 섭취와 상관없이 혈압을 떨어트리고 혈당과 지질 상태를 향상시키는데 체중 1킬로그램을 감소시키면 평균 동맥압 1 mmhg 정도를 떨어트릴 수 있다. 고혈압이 있는 당뇨병환자에서 체중감소를 유도하는 초저칼로리 식사와 약물의 역할은 아직 적절히 연구되어지지 않았다. 몇몇 식욕 억제제는 혈압을 상승시킬 수 있기 때문에 주의하여 사용하여야 한다. 이제까지 연구 결과를 종합하면 경도-중등도 고혈압의 초기 관리에 체중 감량이 고려되어야 하고 이는 당뇨병이 있는 고혈압에서도 적용되어진다.
 
 당뇨병환자를 대상으로 염분 제한이 혈압에 미치는 효과에 대한 제대로 된 연구는 없지만, 본태성 고혈압 환자를 대상으로 한 대조 연구결과를 보면 하루 염분 섭취가 4,600 mg에서 2,300 mg으로 감소하였을 때에 수축기 혈압은 약 5 mmhg, 이완기 혈압은 2~3 mmhg가 강하하였다. 그리고 염분 제한의 정도와 혈압 저하 정도는 연관성이 있음이 분명하게 밝혀졌다. 또 약물요법을 사용할 때에도 고혈압에서 높은 수분 양을 고려하여 염분 제한을 병행하는 것이 좀 더 좋은 혈압 조절 결과를 나타내는데, 아직 당뇨병환자에서는 증명되어 있지 않다.
 
 30~45분에 걸쳐 활발히 걷는 정도의 중등도 육체 운동은 혈압 강하에 효과적이다.  35세 이상이거나 비교적 격렬한 운동 프로그램을 계획하고 있는 당뇨병 환자는 심혈관질환 선별검사로 반드시 운동자극검사나 다른 적절한 비침습적 검사를 받아야 한다. 자극 검사는 걷기 정도의 중등도 운동을 시작하려는 무증상의 당뇨병환자에서는 일반적으로 필요하지 않다. 금연과 음주량을 조절하는 것이 권고되고 이는 모든 당뇨병환자에게 적용해야 한다.


고혈압의 약물치료
 심혈관 질환, 망막증, 신증의 경과에서 위약군에 비해 약물을 투여한 군이 우수한 성적을 보인다는 많은 연구 결과가 있다. 이들 연구들에서는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI), 안지오텐신 수용체 차단제 (arbs), 이뇨제, 베타-차단제 등의 다양한 약물을 초기 치료제로 사용하였다. 이 약제들은 위약군에 비해 모두 우수한 성적을 보이는데 적절한 혈압 조절을 위해서는 3개 혹은 그 이상의 약물을 통상 같이 사용해야 한다. 일반적으로 당뇨병환자의 고혈압에서 약물치료가 심혈관계 및 미세혈관 질환을 실질적으로 감소시킴이 여러 연구 결과에서 증명되었다.
 
 당뇨병과 고혈압이 있는 환자에서 여러 다른 종류의 약물을 비교한 결과는 그리 많지 않다. UKPDS- hypertension 연구에서는 안지오텐신 전환효소 억제제와 베타-차단제 사이에 특별한 차이가 없었다. 그러나 베타-차단제 군에서 부작용으로 인한 탈락률이 조금 더 높았고 체중의 증가가 나타났다. 심근경색을 앓고 난 환자 군에서 베타 차단제는 사망률을 감소시키므로 유용한 약물이다.
 
 많은 연구 결과에서 안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제는 당뇨병성 신증의 진행과 경과를 지연 혹은 호전시킨다고 보고되었다. MICRO-HOPE 연구 결과에 의하면 안지오텐신 전환효소 억제제는 심혈관계 경과에 좋은 효과를 미친다고 보고되었고 이 효과는 혈압 강하 이외의 다른 기전에 의해 매개된다.
 
 dihydropyridine 계통의 칼슘통로차단제는 안지오텐신 전환효소 억제제에 비교하여 심장에 특정한 부작용 발생을 일으킨다고 보고된 바 있다. 심장 발작 예방을 위한 항고혈압제 및 지질강하제 치료 연구 (ALLHAT) 결과에 의하면 이뇨제(chlorthalidone)가 amlodipne이나 lisnopril 보다 수축기 혈압 조절 효과가 우월하였고, 세 약물 투여군에서 심근경색증의 발병률은 차이가 없엇지만 이뇨제군이 linopril군에 비해 뇌졸중 및 심부전증 예방효과가 좋았으며 amlodipine군에 비해 심부전증 발생이 적었다. hot 연구와 systolic hypertension in europe (syst-eur) 연구에서 안지오텐신 전환효소억제제, 베타차단제, 이뇨제와 dccbs의 병합은 심혈관 부작용의 빈도를 증가시키지 않는다고 보고되었다. 그러나 안지오텐신 전환효소 억제제와 베타차단제는 심근 경색과 심부전을 감소시키는데 dccbs보다 효과가 우수하였다. 따라서 dccbs는 추가로 사용 가능하지만 안지오텐신 전환효소 억제제나 베타차단제를 대체할 수는 없다. 베라파밀, 딜티아젬 같은 비 dccbs 계열 약물은 관상동맥질환의 발생을 줄일 수 있고 단기간의 연구에서 알부민 배설을 감소시킨다고 보고되었다.
 
 만성 당뇨 합병증에서 알파차단제, 고리 이뇨제 혹은 중심성 교감신경차단제 같은 약물의 효과에 대한 연구는 아직 없다. ALLHAT 연구에서 알파차단제 관련 연구는 심부전 발생의 증가로 인하여 중단되었다. 이는 실제 가려져 있던 심부전증이 공교롭게 발생했었을 가능성이 있지만 알파차단제는 우선되는 다른 약제가 효과를 상실하거나 전립선비대증 같은 특수한 상황에서 이차 약으로 쓰여지는 것이 합리적이다.
 
 일반적으로 목표 혈압에 이르기 위해서는  2개 혹은 그 이상의 약제가 필요하다. 흔히 병합하여 사용하는 약제의 조합을 보면 안지오텐신 전환효소억제제(또는 안지오텐신 수용체차단제)나 베타차단제를 사용하고 있는 경우에는 칼슘통로차단제나 이뇨제와 같이 투약하는 것이 좋고, 3 가지 이상의 약제를 투여하는 경우에도 안지오텐신 전환효소억제제(또는 안지오텐신 수용체차단제)나 베타차단제를 사용하고 있으면 칼슘통로차단제와 이뇨제를 병합하는 것이 일반적인 조합이다.


요약
 당뇨병환자에서 고혈압이 있으면 당뇨병의 예후가 나쁘다는 것은  잘 알려진 사실이다. 당뇨병에 동반한 고혈압의 경우에 약물치료가 위약 치료군에 비해 효과가 있음이 밝혀졌고, 130/80 mmhg 미만으로 혈압을 적극적인 조절해야 한다. 적절한 혈압 조절을 위해서 2 가지 이상의 약물을 복용하게 되는 일이 흔하며 그렇기 때문에 부작용 없고 합리적인 비용으로 목표 혈압에 도달하는 것이 특정 약물 치료 원칙 보다 더 중요하다.
 
 안지오텐신 전환효소 억제제는 대혈관 합병증 및 미세혈관 합병증이 있는 당뇨병 환자나 경도 혹은 중증 고혈압이 있는 당뇨병, 그리고 제1형 혹은 제2형 당뇨병 환자에서 좋은 결과를 나타내기 때문에 당뇨병 환자에게서 안지오텐신 전환효소 억제제를 일차 약물로 선택하는 것은 합리적이다. 미세알부민뇨와 임상적인 당뇨병 신증이 있는 환자는 안지오텐신 전환효소억제제 (제1형 및 2형 당뇨병의 경우)와 안지오텐신 수용체 차단제(제2형 당뇨병의 경우)는 당뇨병성 신증을 예방하고 지연시키는데 일차 치료제로 여겨진다.
 
 그러나 베타차단제와 이뇨제 역시 선택의 대상이 될 수 있다. dihydropyridine 계통의 칼슘통로차단제는 안지오텐신 전환효소억제제, 베타차단제, 이뇨제에 비해 관상동맥 질환과 심부전의 감소와 당뇨병선 신증 경과를 완화시키는데 효과가 떨어지므로 1차 약제에 부작용이 있거나 혈압 조절이 잘 되지 않을 때에 추가하는 2차 선택약으로 사용하는 것이 좋다. 알파차단제는 전립선비대증이 동반된 상태나 다른 약제에 부작용이 있는 경우, 혈압 강하 효과가 충분하지 않을 때에 사용할 수 있지만, ALLHAT 연구에 의하면 다른 약제에 비해 심혈관질환의 발생이 증가할 수 있으므로 주의가 필요하다.  적절한 고혈압 치료 방침은 다른 질환의 동반 여부, 약 순응도, 개인적 선호, 비용 등을 고려해야 하고, 환자의 임상적 특징을 고려하여 선택해야 한다.


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#당뇨
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