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삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -15

관리자 | 기사입력 2006/07/27 [12:59]

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -15

관리자 | 입력 : 2006/07/27 [12:59]
 

실신 (syncope) -임상적 중요성 및 진단적 접근 방법



▲김준수 교수   
실신은 임상에서 비교적 흔하게 볼 수 있는 증상으로 여러 가지 다양한 원인들이 실신을 일으킬 수 있기 때문에 그 원인에 대한 진단이 매우 어려울 수 있다. 따라서 실신 환자에 대한 적절한 진단적 접근 방법에 대하여 알아보는 것이 임상에서 중요하다.


실신의 정의

 갑작스럽게 의식을 잃고 쓰러지나 특별한 조치 없이 수 십 초 내 저절로 의식을 완전히 회복하는 경우를 실신으로 정의하고 있다.


실신의 발생빈도

 정상 성인의 3% ~ 3.5%에서 일생 동안 한번 정도 실신을 경험하고, 그 중 3분의 1에서 실신이 다시 재발한다. 실신의 발생 빈도는 나이가 들수록 증가하며 특히 70대 이후에는 그 발생 빈도가 현저하게 증가한다.


실신의 원인

실신의 원인은 심장신경성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심폐 질환에 의한 실신, 신경계 질환에 의한 실신, 기타 다른 요인이나 질환에 의한 실신, 원인불명의 실신으로 구분할 수 있다.

다양한 실신 원인 중에서 신체 내부 또는 외부 자극에 대한 체내 자율신경계의 과도한 반응으로 발생하는 심장신경성 실신 (neurocardiogenic syncope)이 가장 흔하다. 심장신경성 실신에는 과거부터 알려진 혈관미주신경성 실신 (vasovagal syncope), 배뇨, 배변, 기침과 같은 특수한 상황에서 발생하는 상황성 실신 (situational syncope), 경동맥동 실신 (carotid sinus hypersensitivity) 등이 포함된다.


실신의 임상적 중요성

-실신 당시 20% 정도에서 넘어지면서 신체적 손상을 입는다.

-운전 중 실신 시 교통사고를 초래할 수 있다.

-실신이 자주 발생하면 일상 생활이 제한된다.

-실신이 자주 발생하면 심리적, 정신적으로 영향을 받는다. 

-실신은 치명적인 돌연심장사의 전구증상이 될 수 있다.

-실신에 대한 적절한 진단적 검사를 하지 않으면 의료 비용이 많이 들 수 있다.

-여러 가지 진단적 검사를 시행하여도 실신의 원인을 찾지 못하는 경우도 있다.

-실신 당시 사지 경직과 같은 신경학적 증상으로 간질로 잘못 판단할 수 있다.

-실신 재발은 예측하기가 어려워 치료에 대한 효과를 평가하기가 어렵다.

-심 질환 환자에서 실신은 돌연심장사의 전구증상이 될 수 있다.


실신의 발생 기전

실신은 혈압 저하 혹은 심박동 정지로 대뇌 혈류가 10초 정도 감소되어 뇌간의 망상체 활성화계에 허혈 상태가 초래되면 발생한다.


심장신경성 실신의 발생 기전

혈관미주신경성 실신의 발생 기전으로 과거부터 bezold‐jarisch 반사가 주장되고 있다. bezold jarisch 반사는 환자가 장시간 움직이지 않고 서 있음으로써 하지에 혈액이 과도하게 정체될 시 발생한다. 하지 정맥 내 혈액 정체는 심장으로 혈액 유입의 감소와 심실용적 감소를 발생시킨다. 이러한 상황에서 항진된 교감신경계의 영향으로 심실이 강하게 수축하면 좌심실 하후벽부에 있는 기계수용체가 자극되고 이렇게 자극된 수용체로부터 발생한 구심성 신경신호는 미주신경의 c 섬유를 통하여 대뇌의 혈관운동 중추인 연수에 전달된다. 연수로부터는 교감신경계에 길항 작용이 있는 원심성 부교감신경신호가 혈관과 심장에 전달된다. 그 결과 상승된 교감신경계의 활성이 급격히 저하되어 말초 혈관이 확장되어 혈압이 저하되고 증가된 부교감신경계의 영향으로 심박동이 느려지거나 일시 정지되어 의식소실이 발생한다.

 

배뇨, 배변, 기침 등의 특수한 상황에서 발생하는 상황성 실신, 경동맥동 실신의 경우에는 심실 내 기계수용체와 유사한 수용체가 방광, 위장관, 기관지, 경동맥동에 존재하여 이들 수용체로부터 발생하는 구심성 신경신호가 연수에 전달되면 혈관미주신경성 실신 발생 기전과 유사하게 원심성 신경신호가 작용하여 최종적으로는 혈압이 저하되고 심박동이 정지되어 실신이 발생하는 것으로 알려져 있다.

 

심장신경성 실신의 발생에는 이러한 기전 외에 상위 대뇌 중추 반사, 세로토닌과 같은 대뇌 매개 물질, 기이성 대뇌혈관수축도 관여한다. 그러나 심장신경성 실신 환자에서 실신 발생의 최종 단계에서는 공통적으로 체내 교감신경계 및 부교감신경계의 활성도의 급격한 변화로 실신이 발생한다고 할 수 있다.


실신 원인에 대한 진단적 접근 방법

 -일차적 평가로 환자의 병력 조사, 신체 검사, 체위 변화에 따른 혈압 측정, 심전도 검사를 시행한다.

 -일차적 평가에서 실신의 원인이 의심되면 이에 대한 적절한 진단 검사를 시행한다.

 -일차적 평가에서 심 질환이 의심되거나, 돌연심장사의 가족력이 있거나, 나이가 많은 경우 (>65세)에는 심 질환에 대한 진단 검사를 시행한다.

 -일차적 평가에서 심 질환이 의심되지 않고 나이가 젊은 경우에는 실신의 발생 빈도 및 환자의 상태를 고려한다. 실신이 자주 발생하거나, 일 회의 실신이라도 심한 외상을 입거나 위험한 직업에 종사하는 경우에는 심장신경성 실신에 대한 진단적 검사를 시행한다. 그러나 실신이 처음 발생하고 외상을 입지 않고 위험한 직업에 종사하지 않는 경우에는 경과 관찰한다.

병력 조사

실신 환자의 50% 정도에서는 철저한 병력 조사와 신체 검사 만으로도 실신의 원인을 추정할 수 있다. 그러므로 실신 환자에서 자세한 병력 조사로 실신 원인을 밝히는 매우 중요한 단서를 얻을 수 있다.

 -환자의 연령 : 35세 미만의 젊은 연령에서는 심장신경성 실신이나 정신과적인 원인에 실신이 많다. 35세에서 65세 연령에서는 심장신경성 실신 외에 심 질환에 의한 실신도 흔하다. 65세 이상의 연령에서는 한가지 질환이나 요인보다는 여러 가지 질환, 요인들이 복합적으로 실신 발생에 관여할 수가 있다.

 -실신 발생 유무 : 환자와 목격자로부터 환자가 어지럼증, 현훈, 의식 혼돈이 아닌 실신을 경험했는 지를 알아보아야 한다.

 -실신 전단계 증상 : 심장신경성 실신 환자의 90% 정도에서 전형적인 실신 전단계 증상이 있다. 환자가 실신 직전에 가슴이 답답하거나, 속이 메스껍거나, 온몸에서 힘이 빠지거나, 하품이 나거나, 어지럽거나, 식은 땀이 나는 증상을 동반한 경우에는 병력 조사만으로도 심장신경성 실신으로 추정할 수가 있다.

 -의식 소실 당시 및 회복기 증상 : 의식 소실 당시 혀를 깨물거나 요실금이 있거나 사지의 경련을 동반하거나 회복기에 의식의 혼돈이나 심한 두통 증상이 있었으면 실신보다는 간질의 가능성이 있다.

 -실신 상황 : 특정한 상황에서 실신이 발생하는 경우에는 병력 조사만으로도 실신의 원인을 추정할 수가 있다. 배뇨성 실신은 비교적 젊은 연령층의 남자가 화장실에서 소변을 보는 도중이나 본 직 후에 잘 발생한다. 배변성 실신의 경우에는 배가 아파서 화장실에서 앉아 있다가 잘 발생한다. 그 외에도 기침, 기도 자극, 음식물을 삼키는 과정에서 발생하는 실신도 있다. 건강한 사람이 심한 운동 도중이나 직 후에 실신을 경험한 경우에는 심장신경성 실신의 가능성이 높다.

 -과거 병력  및 가족력 : 심 질환 유무, 가족 중에 심 질환, 실신, 돌연사의 병력 유무를 알아봐야 한다.

 -약물 복용 : 실신 당시 복용 약물에 대한 조사도 해야 한다.


신체 검사

혈압과 맥박 측정 시 체위 변화에 따른 변화가 있는 지 관찰해야 한다. 충분한 시간 누운 상태에서 안정된 혈압과 맥박을 측정 후 환자로 하여금 바로 일어서게 하여 1분 간격으로 수 분 간 혈압과 맥박을 측정한다. 측정 결과 서서 3분 이내에 수축기 혈압이 20mmhg 이상 떨어지거나 이완기 혈압이 10mmhg 이상 떨어지면 기립성 저혈압이 있다고 할 수 있다.

 환자가 일어서 5분 이내에 맥박이 분당 28회 이상 증가하고, 어지럼증, 심계항진 증상을 호소하면 기립성 빈맥 증후군(pots; postural orthostatic tachycardia syndrome)이 있다고 할 수 있다.

 흉부 진찰 시에는 심비대, 심잡음 유무를 관찰하고 심박동이 불규칙한 지를 확인해야 한다.

신경학적 이상이나 실신 당시 신체적 외상 유무를 확인해야 한다.


심전도 검사

심전도 검사만으로는 실신의 원인을 진단할 수는 없지만 검사 비용이 싸고 쉽게 시행할 수 있으며 간혹 실신의 원인을 규명해나가는 데 중요한 단서를 제공하기 때문에 모든 실신 환자에서 가능하면 심전도 검사를 시행하여야 한다. 심전도 검사 시 가능하면 12 유도를 모두 기록하여야 한다. 기록된 심전도 상 병적인 q파, st 분절의 상승 혹은 저하, 긴 qt 간격, qrs 파형의 조기흥분 (일명 델타 파형), 방실 차단, 각차단, 심실비대, 기외수축 등의 소견이 있는 지를 확인해야 한다.

 

기립경사 검사 (head-up tilt test)

기립경사 검사는 환자가 경험한 실신을 검사실에서 재현하여 심장신경성 실신을 진단하는 검사로 임상에서 널리 시행되고 있다. 기립경사 검사 시 환자를 기립경사 테이블에 눕힌 후 검사 테이블을 60도~ 80도 각도로 세워 30분~ 60분 간 환자의 혈압, 심박동의 변화를 관찰하나 병원마다 기립경사 검사 방법에는 차이가 있다. 약물을 투여하지 않는 단순 기립경사 검사는 대개 기립경사 검사 테이블을 60도 각도로 하여 60분 동안 약물 주입 없이 시행하는 웨스터민스터 방식을 사용하는 데 검사의 특이도는 높으나 양성 반응율이 낮다. 기립경사 검사의 양성 반응율을 높이기 위하여 이소프로테레놀, 니트로글리세린, 에드로포늄, 아데노신, 에스모롤을 사용하는 경우도 있다. 기립경사 검사 시 이러한 약물을 주입하면 양성 반응율은 높아지나 특이도가 떨어진다.


이식형 루프 기록기 시술 (implantable loop recorder)

여러 가지 진단적 검사를 시행해도 실신의 원인이 진단되지 않고 실신의 원인으로 부정맥이 의심되는 경우 진단적 목적으로 이식형 루프 기록기를 환자의 흉부 피하 조직에 삽입한다. 장기간 (1년) 환자의 심율동을 관찰하여 실신의 원인으로 부정맥을 진단을 할 수가 있다. 이식형 루프 기록기 시술은 최근 국내에서도 시행되고 있다.


심전기생리학 검사

심전기생리학적 검사는 심 질환이 있는 환자에서 여러 가지 다른 검사에서 실신의 원인이 규명되지 않고 부정맥에 의한 실신이 의심이 될 때 시행한다. 그러나 심 질환이 없고 여러 가지 진단적 검사에서 실신의 원인이 규명되지 않는 환자에서는 심전기생리학 검사의 진단적 유용성이 낮다.



도께비 09/11/19 [17:55] 수정 삭제  
  중2의 아들은 둔 엄마입니다.
올해들어서 자꾸 비틀 거리며 쓰러질듯한 행동을 보여 병원에서 검사를 했는데
기립성 빈맥증후군이라고 만 하고 특별한 처방도 없이 지켜 보자고만 해서
걱정이 많이 됩니다 치료가 되는지 서울로 가야할까요 삼성 병원이나 아산 병원은 예약을
하면 많이 기다려야 한다고 하느던데 우째야 할지ㅠㅠ 치료가 가능한지 갈켜주세요..
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