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협심증 등 상병에 시행한 혈관내 초음파(Intravascular Ultrasound, IVUS) guided PCI 인정여부

후생신보 | 기사입력 2016/02/16 [09:10]

협심증 등 상병에 시행한 혈관내 초음파(Intravascular Ultrasound, IVUS) guided PCI 인정여부

후생신보 | 입력 : 2016/02/16 [09:10]

 

청구내역

 

A사례(/66)- 청구 상병명: 불안정 협심증, 죽상경화성 심혈관질환으로 기술된 것, 상세불명의 고혈압, 순수 고콜레스테롤혈증- 주요 청구내역자656가 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술-단일혈관 (M6561) 1*1*1PROMUS PREMIER STENT SYSTEM 전규격 (J5083401) 1*1*1TAZUNA PTCA DILATATION CATHETER 전규격 (J4081829) 1*1*1

B사례(/67)- 청구 상병명: 불안정 협심증, 상세불명의 고혈압, 수축성(울혈성) 및 확장성(울혈성)이 결합된 심부전, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병- 주요 청구내역자656가 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술-단일혈관 (M6561) 1*1*1656나 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술-추가혈관 (M6562) 1*1*1BIOMATRIX FLEX BIOLIMUS A9 ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 (J5083173) 1*1*1INVADER PTCA BALLOON DILATATION CATHETER 전규격 (J4081193) 1*1*1PRESSURE WIRE 전규격 (J6081066) 1*1*1BIOMATRIX FLEX BIOLIMUS A9 ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 (J5083173) 1*1*1

C사례(/56)- 청구 상병명: 상세불명의 혈관의 죽상경화성 심장병, 상세불명의 호흡곤란, 혼합성 고지질혈증, 상세불명의 협심증- 주요 청구내역자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 (M6561) 1*1*1BIOMATRIX FLEX BIOLIMUS A9 ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 (J5083173) 1*1*1VISTA BRITE TIP PTCA GUIDING CATHETER 전규격 (J4086013) 1*1*1

 

심의내용

 

경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 인정기준(고시 제2014-174, ’14.12.1.시행)에 의거 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함.

- 동 건(3사례)은 협심증 등 상병으로 혈관내 초음파(IVUS) 가이드로 시행한 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 건으로 이에 대한 의학적 타당성 및 인정여부에 대하여 논의함.

 

관련 교과서, 가이드라인 및 논문에 따르면,?PCI 시행을 위해서는 관상동맥 조영술에서 50~70%의 중등도 협착병변(intermediate stenosis) 혹은 환자의 증상이 일치하지 않는 경우에는 추가적인 검사가 필요함. 이 경우, IVUS는 관상동맥의 동맥경화 정도와 해부학적 평가에 대해 보다 정확한 정보를 제공한다고 알려져 있음.

-2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 가이드라인에 따르면 관상동맥 조영술 상 애매한 좌주간지(Left main coronary artery disease) 병변에 IVUS 사용은 CLASS a로 권고되고 있음. 또한, 좌주간지가 아닌(non-left main coronary arteries) 협착병변에 IVUS 사용은 CLASS b로 권고되고 있으며, 최근 관련 논문 등에서는 혈관 내 영상검사(IVUS, OCT )에서 참조혈관직경(Reference vessel diameter, RVD)3.0mm 미만인 경우 최소단면적(Minimal lumen area, MLA)2.4mm2 미만, RVD3.0~3.5mm 미만인 경우 MLA 2.7mm2 미만, RVD3.5mm 이상인 경우 MLA 3.6mm2 미만인 경우를 심근허혈 유발병변으로 보고 있음.

 

이에 동 건은 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

 

A사례(/66): 이전 특이병력 없던 환자로 금년 1월 건강검진에서 시행한 coronary CT angiographymLAD에 유의한 협착 소견을 보임. 금년 2월 관상동맥 조영술 시행결과 mLAD76% 협착 있어 혈관확장(ballon)(2.5*20mm) 후 잔여협착이 있어 스텐트(3.5*16mm)삽입술을 시행함.

해당 요양기관에서는 심근허혈 증거로 IVUS 영상을 제출하였고, 검토결과 mLAD 부위에 superficial calcium이 있고 RVD3.54mm로 실제로 심근허혈을 유발할만한 MLA 2.04mm2 정도의 lumen area를 보이는 소견으로 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 적절한 것으로 판단됨. 따라서 동 사례에 청구된 경피적 관상동맥 스텐트삽입술-단일혈관 656및 치료재료는 인정함.

 

B사례(/67): 고혈압, 당뇨병이 있던 환자로 내원 5개월 전부터 안정시 흉통이 지속되었고 점점 심해지는 양상 보여 금년 3월 관상동맥 조영술 시행 결과 m-dLADpRCA에 협착 보여 IVUS guided PCI 시행한 건임.

m-dLAD에는 정량관상동맥조영술(Quantitative Coronary Angiography, QCA) 측정상 51.72% 협착, RVD 3.36mm 중등도 협착으로 FFR 시행결과 0.78ballon(2.5*20mm)후 잔여협착 확인되어 스텐트(3.0*28mm) 삽입함. pRCA에는 QCA 측정상 65.2% 협착, RVD 3.6mmballon(2.5*20mm)후 잔여협착 확인되어 스텐트(3.5*18mm)삽입술을 시행함.

 

해당요양기관에서는 FFR 결과에 근거하여 m-dLAD에 스텐트 삽입하였고, pRCA 병변에는 IVUS 결과 MLA3.2mm2plaque erosion ulcer가 관찰되어 불안정 죽상반이면서 불인정 협심증 소견이 관찰되어 스텐트 삽입함. 이에 IVUS guided PCI 인정여부에 대하여 논의함.

 

제출된 영상자료 등을 검토한 결과, m-dLAD 병변은 QCA 측정상 51.72% 협착에 해당되는 긴 병변(diffuse lesion)으로 m-dLAD 부위에 시행된 FFR은 적절한 것으로 판단되며 FFR 시행결과 0.78m-dLAD 부위에 시행된 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 또한 적절한 것으로 판단되어 동 사례에 청구된 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술-단일혈관 656및 치료재료(압력철선: PRESSURE WIRE 포함)는 인정하기로 함.

 

또한 pRCA 병변에 IVUS 가이드로 시행된 PCI2011 ACCF/AHA/SCA PCI 가이드라인에 의거 좌주간지 병변이 아닌 경우 CLASS b로 권고되고 있고, pRCA부위의 IVUS 영상 판독결과, non-significant stenosis가 보이며 RVD3.6mm이고 병변의 MLA4.3mm2로 경피적 관상동맥 삽입술은 적절하지 아니함. 따라서 동 사례(pRCA 병변)에 청구된 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술-추가혈관656및 치료재료는 인정하지 아니함.

 

C사례(/56): 이전 특이병력 없던 환자로 금년 건강검진에서 시행한 coronary CT angiography상에서 LAD80% 정도의 죽상동맥경화증 확인되어 금년 7월 관상동맥 조영술 시행결과 mLAD 부위에 65% 협착, RVD 3.0mm IVUS 시행하여 스텐트(3.0*36mm) 삽입술을 시행함.

제출된 영상자료 등을 검토한 결과, mLAD 부위에 RVD 3.0mmMLA 3.2mm2 으로 심근허혈을 유발하는 병변으로 판단되지 않아 동 사례에 청구된 경피적 관상동맥 삽입술-단일혈관656및 치료재료는 인정하지 아니함.

LAD : 좌전하행동맥(Left Artery Descending Coronary Artery)RCA : 우관상동맥(Right Coronary Artery)

 

참고

 

국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령 제207, 일부개정, ’13.9.13.)건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준(보건복지부 고시 제2014-174, ’14.12.1.시행)Douglas L. Mann. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Elsevier/Saunders. 2015.

Matthew J. MD. Coronary Stenting. Saunders. 2014.

Waksman R et al. FIRST: Fractional Flow Reverse and Intravascular Ultrasound Relationship Study. Journal of the American College of Cardiology. 2013 Mar 5;61(9):917-23.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.

[2015.12.7. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

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