Case study) leflunomide와 병용 처방에 반응을 보인 류마티스 관절염 환자에서 Prograf처방사례이창훈 교수(원광대병원 류마티스내과)증례(성별,연령,주요증상과 과거병력) 주요증상: 왼쪽 손목, 오른쪽 3, 5번째 근위지간관절 부종 및 압통 과거병력: 확장성 심근병증, 심부전증
진찰 소견 내원 당시 혈압은 140/90 mmHg 이었고 맥박은 90회/분으로 규칙적 이었다. 이학적 검사에서 왼쪽 손목, 오른쪽 3, 5번째 근위지간 관절의 부종과 압통이 있었다.
혈액 검사에서 적혈구 침강속도 48 mm/Hr, CRP 86.1 mg/L 로 상승되었으며 류마티스인자 1500 IU/ml, 항 CCP 항체 116 U/ml으로 상승되어 있었고 DAS28 은 4.29이었다.
양손 방사선 검사에서는 왼쪽 손목에서 골 미란이 관찰되었으며 골주사 검사에서 왼쪽 손목 및 오른쪽3, 5번째 근위지간 관절에서 고강도 신호가 나왔다. 골밀도 검사에서는 L-spine과 femur neck 에서 T-score < -2.5으로 골다공증 소견이었다.
처방 및 치료경과
12 주 후 방문했을 때 조조강직은 20분 내로 감소하였고 관절부종은 없었으며 오른쪽3, 5번째 근위지간 관절에서 압통은 여전히 있었다. 혈액 검사에서 적혈구 침강속도 60 mm/Hr, CRP 31 mg/L 로 여전히 정상보다 높았고 DAS 28은 3.98로 나와 Leflunomide를 추가하였으며 sulfasalazine 은 중단한 후 12주간 처방하였다. 하지만 24주 후 환자가 구강 궤양을 호소하면서 조조강직은 20분으로 여전하였고 왼쪽 손목 부종 및 열감을 보여 실시한 혈액검사에서 ESR, CRP 는 각각 32, 8.4 로 나와 MTX를 중단하고 DAS 28은 3.6으로 remission을 보이지 않아 생물학적 제재를 고려하였으나 심부전증으로 투여하지 못하고prograf 1.5mg 을 추가 하였다. Prograf 1.5mg 추가 8주 후 환자 조조강직은 10분으로 감소하였고 왼쪽 손목 부종은 사라졌으며 ESR, CRP 는 각각 11, 0.9 로 나왔고 DAS 28은 2.5로 remission을 보이며 현재 9개월 이상 재발 없이 경과 관찰 중이다. 본 증례는 6개월 이상 DMARDs 에 불충분한 반응을 보인 고령의 류마티스 관절염 환자에서 Tacrolimus 와 Leflunomide 병합요법으로 성공적인 치료 한 경우이다. MTX 는 단독으로 사용하기도 하며 다른 DMARD 와 병합요법시 우선적으로 고려되는 대표적 약제이다. MTX는 RA 에 상당히 효과적인 약제인 반면 구강염, 오심, 설사, 탈모 등이 합병증으로 발생하며 엽산 투여로 부작용 빈도를 줄일 수 있으나 이 환자는 엽산 투여에도 불구하고 지속적인 구강염이 발생하고 효과가 충분치 않아 중단을 해야했다.
Leflunomide 는 MTX 와 비슷한 정도의 임상적 효과를 보이고, 특히 기존 DMARD 에 비해 빠른 효과 (1 달이내)를 보이는 것이 장점이다. T 세포 증식 억제를 통해 골 미란의 발생을 억제하는 것으로 밝혀졌으며, MTX 에 반응이 없을 경우 이에 단독 혹은 MTX 와 병합하여 사용할 수 있다. 2013 EULAR Guide line에 따르면 1-3개월 마다 disease activity 를 측정하여 low disease activity 또는 remission이 되지 않았을 때 Leflunomide or biologics 로 switching 하는 것을 권고하고 있다.
이 환자처럼 부작용이 확인되고 6개월 이상DMARDs 에 효과적이지 않을 경우anti-TNF 제재 투여를 고려해야 하나 상대적 금기증인 중등도 심부전증이 있어 Tacrolimus를 사용할 수 있다.
Tacrolimus 는 T lymphocyte activation 에 필요한 IL-2 와 IFN-γ 생산을 유도하는 nuclear factor of activated T-cells (NF-AT) 활성을 막아 작용한다.
현재까지 류마티스관절염에서 leflunomide 와 Tacrolimus 병용 요법에 대한 임상 연구는 진행되지 않아 추후 대규모 연구가 필요하지만 생물학적 제재 금기증인 환자에서 MTX를 사용하지 못 할 경우 leflunomide와 Tacrolimus 병용 요법을 고려해 볼 수 있겠다.
Tag
#case study
<저작권자 ⓒ 후생신보 무단전재 및 재배포 금지>
case study 관련기사목록
|
|