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Management of comorbidity in biololgic treated patient

일시 : 2014년 9월 12일 18:30 장소 : 파크 하얏트 서울 주최 : 후생신보

후생신보 | 기사입력 2014/09/12 [09:28]

Management of comorbidity in biololgic treated patient

일시 : 2014년 9월 12일 18:30 장소 : 파크 하얏트 서울 주최 : 후생신보

후생신보 | 입력 : 2014/09/12 [09:28]
 
▲ 좌장 차훈석 교수(성균관의대)

1. Safety of resuming tumour necrosis factor inhibitors in patients who developed tuberculosis as a complication of previous TNF inhibitors
김용길 교수(울산의대)
 
2. Discussion on management of TB and other comorbidity(ILD)
 
Panel
박민찬 교수(연세의대), 이상훈 교수(경희의대), 주지현 교수(가톨릭의대) <가나다순>



Safety of resuming tumour necrosis factor inhibitors in patients who developed tuberculosis as a complication of previous TNF inhibitors 

▲ 김용길 교수(울산의대)    

■ TNF 억제제로 치료받은 환자에서 TB 유병률

2011년 국가별 결핵(tuberculosis, TB) 유병률을 보면, 대부분의 OECD 국가들에서는 20/100,000 py 내외 수준을 보이지만 우리나라의 경우 149/100,000 py으로 월등하게 높은 유병률을 보이고 있다. 그렇다면 류마티스 관절염, 강직성 척추염 환자군에서 TB 발생률은 어떻게 될까? 대표적인 국내 자료로는 한양대 연구자료와 서울대 연구자료가 있다.

한양대 연구자료를 보면, 강직성 척추염의 경우 TNF-α 억제제 naive 환자 코호트에서 TB 유병률은 308/100,000 py이다(2011 Kim TH et al). 하지만 TNF-α 억제제로 치료받은 환자 코호트에서 TB 유병률은 561/100,000 py로 더 높은 수치를 보인다. 류마티스 관절염의 경우 TNF-α 억제제 naive 환자 코호트에서 TB 유병률은 257/100,000 py이고, TNF-α 억제제로 치료받은 환자 코호트에서 TB 유병률은 2558/100,000 py인데 이때 사용한 TNF-α 억제제는 infliximab이었으며 이러한 수치는 지금까지의 보고된 것 중 가장 높은 수치에 해당한다.

최근 2013년 Clin Rheumatology에 서울대 연구결과가 발표되었는데, 강직성 척추염에서 TB 유병률은 TNF-α 억제제 naive 환자 코호트에서 123/100,000 py, TNF-α 억제제로 치료받은 환자 코호트에서 600/100,000 py로 확실히 TNF-α 억제제를 사용하고 난 다음 유병률이 증가됨을 알 수 있다. 류마티스 관절염에서 TB 유병률은 TNF-α 억제제 naive 환자 코호트에서 213/100,000 py, TNF-α 억제제로 치료받은 환자 코호트에서 772/100,000 py로 보고되었다.

■ TNF 억제제 사용 후 TB는 왜 발생하는가?

결핵균이 체내로 들어오면 Machrophage가 phagocytosis를 하게 되고 TNF는 면역세포의 recruitment를 유도하여 granuloma를 형성하게 도운다.
결핵균은 결국 granuloma에 갇히게 되어 잠복결핵 형태로 유지된다. 하지만 TNF-α 억제제를 사용하면 TNF에 의해 잘 형성되어 있던 granuloma가 깨지게 되고 mycobacteria의 파종(dissemination)과 성장이 촉진된다<그림 1>.


이러한 상황에서 TB 발생 위험도는 증가하게 되는데 상대위험도는 1.6-25배까지 보고되고 있다. 약제별 TB 발생 위험도도 차이를 보이는데, transmembrane TNF를 억제하는 infliximab의 TB 발생 위험도가 확실히 더 높으며, soluble TNF를 억제하는 etanercept는 상대적으로 TB 발생 위험도가 낮은 것으로 보고되어 있다.
 
■ TB 발생 환자에서 TNF-α 억제제를 다시 사용하는 것은 안전한가?

2003년 프랑스 가이드라인이 가장 먼저 발표되었는데, 그 당시만 하더라도 어떤 evidence에 기초한 가이드라인이 아닌 expert opinion에 지나지 않았다.

이 가이드라인에서는 전향적 연구결과가 없는 상황이므로 TNF-α 억제제를 다시 사용하는 것을 권고하지 않는다고 하였다. 만약 TNF-α 억제제 치료를 다시 해야 한다면, TB 치료가 완전히 끝나고 2개월 정도의 기간을 거쳐서 특별히 TB reactivation이 관찰되지 않으며 시작해 볼 수 있다고 제시하였다.
더군다나 TNF-α 억제제를 사용할 때는 isoniazid나 rifampicin을 조심스럽게 같이 사용하면서 경과를 지켜봐야 한다고 권고했다.

이에 비해 2004년 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 가이드라인에서는 TNF-α 억제제를 다시 사용하는 것은 위험할 것 같다고 권고했고, 만약 TNF-α 억제제를 다시 사용해야 한다면 환자의 상태가 호전된 후 시작하라고 제시하였다. 최소한 2개월 정도의 TB 치료에 어느 정도 반응을 보일 때 고려해 볼 수 있다고 했다.

2005년 BTS 가이드라인의 경우, 이상적으로는 TB 치료가 끝날 때까지는 TNF-α 억제제를 사용하지 않는 것이 가장 좋고, 환자의 임상경과상 TNF-α 억제제를 반드시 사용해야 하는 상황이라면 결핵치료를 시작한지 2개월 지난 시점에서 조심스럽게 시작해 볼 수 있다고 제시하고 있다.

앞선 프랑스 가이드라인이나 CDC 가이드라인보다는 좀 더 이른 TNF-α 억제제 치료를 권유하고 있다.
EUROPEAN respiratory society recommendation인 2010 TBNET consensus에서는 active TB로 치료받고 있는 환자에서 TNF-α 억제제의 적절한 재사용 시점은 명확하지 않다고 말하고 있다. 만약 TNF-α 억제제를 사용해야 한다면 TB 치료의 전과정(full course)이 끝난 후 시작해야 한다고 권고하고 있다.

이렇듯 국가별, 연구자별, 연구집단별로 각각의 가이드라인이 정립되어 있지 않고 대부분 가이드라인의 power는 expert opinion recommendation 수준을 벗어나지 못하고 있다. 이러한 상황에서 2012년 ACR 가이드라인이 발표되었다. 여기서는 TB 스크리닝 중 latent TB일 때는 대동소위하나 active TB일 때는 TB 치료가 완전히 끝난 후 TNF-α 억제제 치료를 고려해 볼 수 있다고 제시하였다.

여러 국가의 TB 치료 가이드라인을 종합해 보면, 프랑스나 아일랜드, 미국의 가이드라인에서는 TB 치료가 완전히 끝날 때까지는 사용해서는 안되거나 혹은 TB 치료가 끝난 후 2개월 정도의 window period를 가지고 그 기간 동안 TB reactivation이 보이지 않을 때 조심스럽게 시작해 볼 수 있다라고 제시하고 있다. 영국이나 포르투갈의 가이드라인에서는 빨리 사용해야 한다면 결핵 치료를 시작한 지 2개월 정도되었을 때 조심스럽게 시작해 볼 수 있다고 제시하고 있다<그림 2>.

 
■ 결핵의 발생원인이 TNF-α 억제제의 사용 때문일 경우에는 어떻게 해야 할 것인가?

이에 대한 연구결과가 2008년 Clin Microbiol Infect에 발표되었다. 2000-2002년에 TB가 발생한 21명의 환자 사례가 보고되었는데, 모두 Infliximab을 사용한 후 TB가 발생하였다. 이 환자 중 6명에서 TNF-α 억제제가 재사용되었는데, 3명에서 etanercept, 2명에서 infliximab, 1명에서 adalimumab이 사용되었다. 이 환자들을 42.7개월간 추적 관찰하였는데, TNF-α 억제제를 재사용했음에도 TB reactivation은 없었다. TNF-α 억제제를 다시 사용하기 시작한 시기는 결핵치료를 시작한 2개월째(1명), 3개월째(1명), 7.5개월째(1명), 12개월째(3명)였다.

2012년 ACR session에 스페인의 national cohort 결과가 발표되었는데, TB 치료 후 TNF-α 억제제를 재사용하는 것에 대한 연구였다. 총 27명의 환자를 대상으로 했는데, DAS 28이 높은 high disease activity 그룹으로 TB 치료 중간에 TNF-α 억제제를 시작한 환자를 Group 1(9명), TB 치료를 완전히 마치고 TNF-α 억제제를 시작한 환자를 Group 2(18명)로 나누어 살펴보았다. 평균 4년간 추적 관찰했을 때, 두 그룹 모두에서 TB reactivation은 없었다.

여러 가지 감염학회에는 TB 치료에 불응성인 경우 adjunctive therapy로 TNF-α 억제제를 같이 사용했을 때 TB 치료가 가능해졌다는 사례보고가 실렸고, TB 치료 도중 발생하는 paradoxical reaction에 대해 TNF-α 억제제를 같이 사용했을 때 예방할 수 있었다는 보고도 실렸다.
 
■ 국내 경험

서울아산병원에서 실시했던 연구가 2014 Rheumatology에 발표되었다. 이전에 TNF-α 억제제를 사용하던 환자에서 TB가 발생해서 TB 치료를 하는 도중에 TNF-α 억제제를 재사용했을 때 안전한지에 대해 알아보았다.
총 683명의 환자를 대상으로 했는데, etanercept를 사용했던 환자가 327명, adalimumab을 사용했던 환자가 252명, infliximab을 사용했던 환자가 104명이었다. 이 환자들은 2003년부터 2012년 12월까지 류마티스 클리닉에 내원 중인 환자였다.

환자 중 13명에서 TB가 발생하였는데, TNF-α 억제제를 사용한 후 TB 발병까지의 기간은 평균 20개월이었다. Etanercept를 사용한 환자에서 4건, adalimumab을 사용한 환자에서 4건, infliximab을 사용한 환자에서 5건이 보고되어 infliximab을 사용한 환자에서 발생률(5/104명, 4.8%)이 가장 높았다. 일반적인 TB type과는 다르게 TNF-α 억제제 사용 중에 발생한 TB는 extrapulmonary type(7건)이 많았고, disseminated form도 2건이나 있었다<그림 3>.


TB 치료 도중 TNF-α 억제제를 재사용한 환자는 6명이었는데, 평균 30.6 ± 18.1개월간 추적관찰하였고 TB reactivation은 없었다.
6명의 환자에 대해 정리해보면, 4명은 강직성 척추염 환자, 2명은 류마티스 관절염 환자였다. TNF-α 억제제를 사용한 후 3개월, 5개월 시점에 TB가 발병한 환자가 있는 반면, 20개월 이상에서 TB가 발병한 환자도 있었다. 6명 중 1명은 TNF-α 억제제를 중단하지 않고 TB 치료를 했고, 3명은 TB 치료를 시작한 2개월 시점에 TNF-α 억제제를 재사용했는데, 모든 환자에서 TB reactivation은 관찰되지 않았다<그림 4>.


흥미로운 사실은 etanercept나 adalimumab을 사용했던 환자에서는 TNF-α 억제제를 재사용할 때 같은 약제를 사용했지만 infliximab을 사용했던 환자에서는 TNF-α 억제제를 재사용할 때 etanercept나 adalimumab으로 변경하였다.

서울성모병원에 실시한 연구결과도 2014년 JKMS에 발표되었다. 서울성모병원에서는 비슷한 기간 동안 서울아산병원보다 TNF-α 억제제를 더 많이 사용했는데 TNF-α 억제제를 사용한 1000명의 환자를 대상으로 했다. 그 중 15명에서 TB가 발생했으며, TB가 발생한 환자 중 8명에서 TNF-α 억제제를 재사용하였다. 8명 중 5명은 강직성 척추염 환자, 3명은 류마티스 관절염 환자였다.

류마티스 관절염 환자의 경우 각각 TB 치료를 시작한지 3개월, 2개월째에 재사용했고 나머지 환자들에서는 TB 치료를 마친 후 재사용했다. 조기에 TNF-α 억제제를 재사용했던 환자 2명 외에 나머지 모든 환자에서 추적관찰 기간 중 TB reactivation은 관찰되지 않았다<그림 5>.


서울아산병원과 서울성모병원의 연구결과를 종합해보면, TB 치료 도중 TNF-α 억제제를 재사용했을 때 추적관찰 기간 중 TB reactivation은 관찰되지 않았다.
 
■ 결론

TNF-α 억제제의 재사용은 적절한 TB 치료 후 비교적 안전하게 사용할 있는데, 최소 2개월간의 TB 치료 후 drug sensitivity 검사결과에 만족한다면 좀 더 안전하게 재사용할 수 있지 않을까 한다. 위에서 소개한 국내 경험은 case series 수준이지만 이러한 사례는 매우 얻기 힘든 것이며, 우리나라는 다른 나라에 비해 그나마 많은 사례를 모을 수 있기 때문에 large cases collection이 필요할 것 같다. 또한 national registry database를 이용한 접근이 가이드라인 형성에 도움을 주지 않을까 생각한다. ▣
  
  
 
Discussion on management of TB and other comorbidity(ILD)

▲ 박민찬 교수(연세의대), 이상훈 교수(경희의대), 주지현 교수(가톨릭의대)    


좌장 차훈석 교수 : 발표하신 내용에 대해 질문이나 코멘트가 있으면 해주시기 바랍니다.

박민찬 교수 : TNF-α 억제제를 사용하고 나서 TB가 생긴 경우, 이전에 latent TB로 진단되어 INAH prophylaxis를 했던 경우와 안했던 경우에서 차이가 있는지요? TB 치료가 끝나고 나서 TNF-α 억제제를 재사용했을 때 어떤 예방요법이나 isoniazid나 rifampicin 등의 약제가 같이 투여되었는지요?

김용길 교수 : 서울아산병원의 13명 환자 중 TB prophylaxis를 했던 환자는 4명이었습니다. 서울성모병원의 15명 환자 중에서도 비슷한 숫자로 TB prophylaxis가 진행되었습니다. TB prophylaxis를 하면 active TB 발생을 어느 정도 예방할 수는 있지만 완전히 억제한다고 볼 수는 없습니다. TB prophylaxis를 안했던 군에서 TB가 훨씬 더 많이 생기는 것은 저명한 사실이지만 TB activation은 prophylaxis에 의존적이지는 않는 것 같습니다.
서울아산병원 사례에서는 6건에서 6개월 간의 active TB치료 후 prophylaxis를 하지 않았습니다. Active TB 치료를 마친 후 TNF-α 억제제만 사용하였는데, 4년간의 추적관찰 기간 동안 reactivation 소견을 보이지 않았습니다.

이상훈 교수 : 데이터를 보면 강직성 척추염 환자가 더 많은데, TNF-α 억제제를 재사용한 그룹만 모았기 때문에 실제 TB가 생긴 환자는 류마티스 관절염에서 더 많습니다.
TNF-α 억제제를 재사용할 때 후향적 연구이므로 어떠한 기준을 가지고 했을텐데 어떤 환자는 TNF-α 억제제를 재사용하고 어떤 환자는 재사용하지 않았는지 구분이 되는지요? 강직성 척추염은 확실히 류마티스 관절염보다 TNF-α 억제제를 재사용한 경우가 많은 것 같은데, 강직성 척추염 내에서도 TNF-α 억제제를 재사용한 비율이 어느 정도 되는지요?

김용길 교수 : TNF-α 억제제 치료 시 active TB가 발생하는 비율은 류마티스 관절염보다 강직성 척추염에서 월등하게 높습니다. 배상철 교수님의 연구에서는 infliximab을 사용한 류마티스 관절염 그룹이므로 월등하게 높게 보였지만 대부분의 코호트 연구에서는 강직성 척추염에서 류마티스 관절염보다 2배 이상 높은 유병률을 보입니다. 우리병원에서는 왜 강직성 척추염 환자에서 TNF-α 억제제를 조기에 재사용하는 경우(early Resuming)가 더 많은지 생각해 봤는데, 류마티스 관절염의 경우 스테로이드 반응이 있습니다.

Active TB에 대해 anti-TB medication을 하고 있는 도중에 환자의 관절염 증상에 대해 스테로이드 치료 효과를 어느 정도 기대할 수 있습니다. TNF-α 억제제가 아니더라도 환자의 질병 활성도를 조절할 수 있기 때문에 비교적 TB 치료가 끝날 때까지 좀 더 기다렸던 측면이 있습니다. 이에 비해 강직성 척추염은 그러한 치료법이 제한되어 있기 때문에 TNF-α 억제제를 좀 더 적극적으로 빠른 시기에 재사용한 것이 아닌가 생각됩니다. Early resuming된 모든 환자는 질병활성도가 잘 조절되지 않았기 때문에 같이 시작한 환자였습니다.

좌장 : 아까 서울아산병원 자료에서 LTBI로 진단되어서 prophylaxis를 한 사례가 4건이었다는 것이지요? 그러면 그 환자들은 TB가 발생한 시기가 TNF-α 억제제를 쓰고 나서 몇 개월만에 생긴 것인지요?

김용길 교수 : 대부분은 20개월 이후에 발생했습니다.

좌장 : 아까 3개월로 짧은 경우도 있었는데 그 환자들은 LTBI가 음성인 환자였다는 말이죠?

김용길 교수 : 네 그렇습니다.

좌장 : 서울아산병원에서 LTBI 진단방법은 어떤 것인지요?

김용길 교수 : IGRA와 TST를 같이 하고 있고 IGRA도 T-SPOT과 Quantiferon assay를 병행하기도 합니다.

좌장 : 그러면 세 개 중 하나만 양성으로 나와도 LTBI로 진단하시는 것이네요? 굉장히 엄격하게 하고 계신 것 같습니다.

김용길 교수 : 저희 병원에서 이에 대한 논문을 많이 내고 있는데, T-SPOT이 좋은지 Quantiferon assay가 더 좋은지부터 시작해서 TST는 불안하고 IGRA 방법 2개 중 하나만 해도 결과를 믿어야 한다 등의 논문을 내고 있습니다. 지금은 두 가지 방법을 다 하고 있지 않지만 초창기에는 두 가지 방법을 다 했습니다.

좌장 : IGRA에서 미정(indeterminate)으로 판정된 경우에도 치료를 하셨는지요?

김용길 교수 : 네, 그렇습니다.

좌장 : 그런데도 결핵이 생겼습니다. 아산병원보다 사례가 적기는 하지만 저희병원 호흡기 내과에서도 논문발표를 준비 중인 것으로 알고 있는데, TNF-α 억제제를 사용하는 환자에서 TB 발생이나 latent TB 검사와의 연관성에 대한 것이며, 내용을 살펴보면 2년 가까이 지나서 생기는 것 같습니다. 실제로 이전에 보고된 외국의 코호트 연구에서는 치료 초기에 TB가 생기는 것으로 나와 있는데, 우리나라에서는 조금 다른 결과를 보이고 있어서 새로운 감염이 더 많은 것이 아닌가 생각됩니다. 얼마나 안전하게 TNF-α 억제제를 재사용할 것인지가 주된 이슈이기는 하지만 별개로 재감염(re-infection)이 주된 감염이라면 중간에 다시 한 번 IGRA 검사를 해봐야 하는 것이 아닌가 생각도 듭니다.
주지현 선생님은 비슷한 논문을 발표하셨고 이전에 심평원 데이터로 TNF-α 억제제를 사용하는 경우의 결핵발생에 대해서도 조사하셨는데 코멘트 부탁드립니다.

주지현 교수 : 우리나라는 유난히 extrapulmonary TB가 많은 것 같고 특히 GI에서 생검을 하고 TB 균이 발견되지 않더라도 의심이 된다면 TB 진단내리고 시작하는 경우가 많은 것 같습니다. 저 개인적으로도 요즘 extrapulmonary TB에 대해 관심이 있습니다. 우리나라는 IBD에서 사용할 수 있는 TNF-α 억제제 중 etanercept가 아니라 infliximab에 대한 경험이 많다 보니 편중되게 그 약물에서 TB가 많이 생기는 것처럼 보이는 것이 아닌가 생각됩니다. 아까 extrapulmonary TB중에 GI쪽에 TB가 많지 않았는지 궁금합니다.

김용길 교수 : 사례수가 많지 않아서 어느 쪽이 우세하다고 말할 수는 없고, 확실한 것은 classic pulmonary TB보다 extrapulmonary TB 형태로 나타나는 것이 더 많았고 lymph node TB부터 GI TB, disseminated TB 등 다양했습니다. 서울성모병원에서도 비슷한 경우로 보고되었고 extrapulmonary TB가 우세한 것으로 나왔습니다.

감염내과 선생님들은 우리나라에 아직까지 multi-drug resistance TB가 많지 않기 때문에 TB 치료에 매우 자신감이 있으신 것 같습니다. 대부분은 drug-sensitive하기 때문에 TNF를 억제함으로써 몸 속에 숨어 있는 모든 TB를 밖으로 다 불러내서 TB 치료를 하는 방법을 더 선호하고 있습니다. Extrapulmonary TB가 많다는 것은 그만큼 disseminated 양상이 더 많기 때문에 오히려 숨어 있는 균들을 TNF-α 억제제를 사용하여 다 불러낼 수 있으므로 효과를 극대화할 수 있습니다. TNF-α 억제제를 paradoxical response를 줄일 수 있는 adjunctive therapy로 권유하는 경우도 있습니다.

좌장 : TNF-α 억제제를 재사용하는 경우 expert opinion에서는 빠르면 결핵 치료를 시작한지 2개월 만에 시작할 수 있다고 제시되기도 했는데, 2개월의 근거는 무엇인지요?

김용길 교수 : Drug-sensitivity 결과가 나올 때까지를 말하는 것입니다. 지금 사용하고 있는 anti-TB medication이 균에 대해 민감한 반응을 보인다면 그 때는 다시 사용해도 되지만 만약 저항성을 보인다면 사용하는 것이 매우 위험하기 때문에 그 정도의 시간이 필요하다고 생각됩니다. 최근에는 rapid drug sensitivity test가 있다고 합니다. 그런 경우에는 한 달 만에도 결과가 나온다고 합니다.

박민찬 교수 : 예전에 고은미 교수님이 말씀하신 내용이 기억나는데, 그 때만 해도 TNF-α 억제제가 출시된 지 얼마 안된 시점이라 결핵 경험이 아직 없지만, 이 약이 안전해서 그런 것이 아니라 아직까지 많이 사용해 보지 않아서 생길 환자가 안 나타나서 그런 것이며, 방심하지 말고 굉장히 조심해야 한다고 말씀하셨습니다. 이런 경우도 현재까지는 없지만 환자수가 적기 때문에 추후에 발생할 사람이 안나타나서 괜찮은 것처럼 보이는 것이 아닐까 걱정스러운 마음이 있습니다.

좌장 : 결핵이 생기는 것이 확률적으로 맞을 것 같습니다.

박민찬 교수 : Latent TB의 reactivation이라면 되지만, 여기서 힌트를 얻을 수 있는 것이 새로운 감염도 분명히 있다는 점입니다.

좌장 : 새로운 감염이 더 많을 것 같습니다.

김용길 교수 : 우리나라처럼 유행성 지역에서는 새로운 감염에 대한 위험은 항상 가지고 있을 수 밖에 없고 TB 치료를 한 번 했다고 새로운 감염에 대한 prophylaxis가 완벽히 된 것이 아니므로 어느 정도에서는 재발할 가능성이 많습니다. 또한 우리가 사용하지 말아야 할 케이스도 분명히 있습니다. cavitary lesions에는 약을 쓰기가 힘들지 않을까 합니다.
2012년 ACR session에 스페인 데이터가 27명 발표되어 반향을 일으켰습니다. 사실 우리나라 2개 센터에서만 사례를 모으더라도 열 댓 명 이상 됩니다. 우리나라에서 잘 모으면 100건 정도 모으지 않을까 하는 생각도 듭니다.

박민찬 교수 : 저는 TB가 발생한 환자 자체가 많지 않습니다. 강직성 척추염 환자가 TB medication을 완료하고 나서 adalimumab을 사용하다가 TB가 생겼습니다. 강직성 척추염이 너무 active하고 경구 약제로 조절이 안되어서 etanercept를 사용했는데 TB에 대해 좀 더 세심히 관찰해 봐야겠습니다.

이상훈 교수 : Etanercept를 사용하다가 TB가 발생한 사람이 생각보다 많지 않은지요? 아까는 etanercept가 더 안전한 것으로 나왔는데 저는 etanercept를 사용한 사람에서 TB 발생이 더 많았습니다.

좌장 : 심평원 데이터에서는 etanercept가 압도적으로 안전한 것으로 나왔습니다. Etanercept를 사용한 사람들이 애초에 TB 위험이 높은 사람들이 아니었을까 합니다.

김용길 교수 : TNF-α 억제제를 사용하고 난 후의 active TB 위험인자가 류마티스 관절염의 경우는 고령이고, 강직성 척추염의 경우는 BMI가 22 정도로 마른 경우였습니다. 주로 나이든 사람이 etanercept를 선호하는데, 위험인자가 많은 환자에서 etanercept를 사용하고 나서 TB가 생기는 것에 대해 etanercept때문이라고 할 수도 있습니다.

좌장 : Selection bias가 있을 수 있습니다.

이상훈 교수 : TNF-α 억제제를 사용하다 중단하고 6개월 있다가 TB가 생기는 사람도 몇 명 있었습니다. 영국에서 실시된 연구에서도 TNF-α 억제제를 중단한 이후 1년까지 추적 관찰한 결과 중단한 이후에 TB가 생기는 비율도 30~40% 정도 되었습니다.

좌장 : 저희 병원에서는 투베르쿨린 시약이 떨어져서 다시 약이 들어올 때까지는 사용하지 못한다고 연락이 왔습니다. 저희 병원에서는 TST와 Quantiferon assay를 같이 해서 Quantiferon assay에서 양성이고 TST 음성이면 Quantiferon assay를 중심으로 LTBI를 치료했는데, Quantiferon assay에서 미정(indeterminate)으로 판정되면 TST가 양성일 경우 치료하고 TST가 음성일 경우에는 치료 하지 않습니다.

김용길 교수 : 지금 TST 말고도 IGRA만으로도 인정해 주고 있습니다.

좌장 : 그렇지만 실질적으로는 불안하니깐 TST를 하고 있습니다. ▣
 

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