1. 강직성 척추염 환자에서 항TNF제제의 안전성
신동혁 교수(을지의대)
2. Panel Discussion
Panel
고혁재 교수(가톨릭의대), 권미혜 교수(건양의대), 임미경 교수(을지의대), 정청일 교수(건양의대) <가나다순> |
강직성 척추염 환자에서 항TNF제제의 안전성
■ 강직성 척추염에 대하여
강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)의 유병률은인구의 0.1-0.2%이다. 가장 중요한 증상은 염증성 요통이며, 천장관절(sacroiliac joint)에서부터 시작하여 축성골격을 따라 관절염이 생기고, 엉덩이관절 및 어깨관절까지 염증이 진행되기도 한다.
관절외 증상으로는 급성 전방 포도막염(anterior uveitis)이 가장 흔하고, 대동맥판막염, 폐 합병증으로 폐첨부섬유화 등이 나타날 수 있다. 실험실 검사로 가장 유용한 것은 HLA-B27 유전자 검사이고, x-ray 검사상 척추이상 소견이 관찰된다. 강직성 척추염은 척추관절염의 대표적인 질환이라 할 수 있다.
강직성 척추염의 진단 및 치료에 대해 ASAS/EULASR가 가이드라인을 권고하였는데, 기존에는 NSAIDs를 중심으로 한 sulfasalazine과 국소 스테로이드 치료가 운동, 재활요법과 함께 제시되었다. 2000년대 이후 TNF-α 억제제가 나오면서 새로운 치료제로 각광을 받고 있다<그림 1>.
우리나라에서는 etanercept와 infliximab이 각각 2004년과 2005년에 허가를 받았고 2005년과 2006년에 보험적용이 되기 시작했다. 이후 adalimumab이 2006년에 허가를 받고 2007년부터 보험적용되기 시작했다. 최근 golimumab이 2012년에 허가를 받았고 2013년에 보험적용이 되기 시작했다.
치료약제를 선택할 때는 효능도 중요하지만 안전성 측면에서 부작용을 고려해야 하는데, TNF-α억제제 치료 시 가장 중요하게 고려해야 하는 부작용이 결핵 발생이다.
■ 강직성 척추염에서 TNF-α억제제 치료 시 결핵발생에 대한 국내 데이터
강직성 척추염 환자에서 TNF-α 억제제 사용 시가장 중요하게 생각되고 있는 결핵발생에 대한 국내 데이터를 소개하고자 한다.
국내 데이터 중 가장 대표적인 것은 2011년 Journal of Rheumatology에 발표된 연구이다. 이 연구는 강직성 척추염 환자에서 TNF-α 억제제 치료 시 결핵 발생률을 조사한 것이다. 2002년부터2009년까지 환자를 등록시켰고, 8년간 총 354명을 대상으로 한 코호트 연구이다. TNF-α 억제제 Naive 환자(919명)를 대조군으로 하였고, TNF-α 억제제 치료를 받은 환자(354명)는 adalimumab치료군이 66명, infliximab 치료군이 78명, etanercept치료군이 210명이었다.
각 TNF-α 억제제 치료군간 환자들의 특성에는 유의한 차이가 없었다. 연구기간 동안 결핵협회에서 발표된 일반인구에서의 결핵 발생률은 100,000 person-years (PY)당 69.8명인데, 강직성 척추염 환자 중 TNF-α 억제제Naive코호트에서의 결핵 발생률은 100,000 PY당 308명으로 4배 정도 높았고 TNF-α 억제제로 치료한 코호트에서의 결핵 발생률은 100,000 PY당 561명으로 8배 정도 높은 것으로 보고되었다.
이 연구결과를 보면, 919명의 TNF-α 억제제 Naive환자군에서는 10명, 354명의TNF-α 억제제 치료군에서는 3명에서 결핵이 발생하였다. TNF-α 억제제 치료군의 경우, infliximab 치료군 중 2명, adalimumab 치료군 중 1명에서 결핵이 발생했다. Etanercept치료군에서는 결핵이 발생한 환자가 한 명도 없었다. 연구기간 동안 infliximab 치료군에서 7.7배 정도 발생률이 높은 것으로 나타났다<그림 2>.
TNF-α 억제제를 사용하는 류마티스관절염 환자에서 결핵 발생률을 조사한 또 다른 연구는 2005년부터 2009년까 지 심평원자료를 이용하여 TNF-α 억제제를 처방받은 8,432명을 대상으로 TNF 억제제처방 이후 결핵 약제를 투여받은 환자를 추출하였다.
TNF-α 억제제를 처방받은 환자에는 강직성 척추염, 류마티스 관절염, 염증성장질환, 건선 환자가 포함되었는데, 강직성 척추염 환자가 4,260명으로 가장 많았다. 결핵 발생률은 1.23%(102/8,432)이었고, 예방치료군에서는 0.1% (10/1,729)로 발생률이 낮았다.
질환별로는 염증성장질환에서 결핵 발생률이 가장 높았고, 그 다음이 류마티스 관절염, 강직성 척추염 순이었다. TNF-α 억제제별로는 etanercept치료군에서 결핵 발생률이 가장 낮았는데 이를 1로 봤을 때 infliximab치료군에서는 약 8배, adalimumab치료군에서는약 2.4배 정도 발생률이 높았다. 각 질환별TNF-α 억제제사용군에서 임상특성은 별 차이가 없었다.
전체 환자에서 TNF-α 억제제를 사용한 환자는 3,955명이었고, TNF-α 억제제별 사용률을 보면 류마티스 관절염, 강직성 척추염 환자에서는 etanercept가 가장 많이 사용되었고, 염증성장질환에서는 infliximab이 가장 많이 사용되었다. 질환별 결핵 누적발생률을 보면, 건선, 류마티스 관절염, 강직성 척추염은 비슷한 누적 발생률을 보였고 이 중에서는 강직성 척추염이 가장 낮은 발생률을 보였다<그림 3>.
그리고 염증성장질환에서 결핵 누적 발생률이 가장 높게 나타났다. 약제별 결핵 누적발생률을 보면,etanercept가 가장 낮았고 infliximab이나 adalimumab은 etanercept보다 발생률이 높은 것으로 나왔다<그림 4>.
최근 2012년 Ann Rheum Dis에 류마티스 관절염 환자와 강직성 척추염 환자에서 TNF-α 억제제 사용과 관련된 결핵의 임상적 특징을 비교한 국내연구가 발표되었다. 강직성 척추염 환자 258명, 류마티스 관절염 환자 249명을 대상으로 하였는데 이중 각각 7명, 5명에서 결핵이 발생하였다.
강직성 척추염 환자 및 류마티스 관절염 환자에서 결핵 발생률은 100,000PY당 각각 793명, 635명이었다. 잠복결핵에 대해 예방요법을 한 경우를 보면, 강직성 척추염 환자는 62명 중 3명에서 결핵이 발생했고, 류마티스 관절염 환자는 113명 중 한 명도 결핵이 발생하지 않았다<그림 5>.
결핵이 발생한 환자의 약 80%는 폐 이외의 다른 부위에 결핵이 발생한 경우였다. 사망한 예는 강직성 척추염 환자에서는 한 명도 없었고 류마티스 관절염 환자에서는 한 명 있었다.
가장 최근 2014년에 Rheumatology에 국내 연구(서울아산병원)가 발표되었는데, TNF-α 억제제의 합병증으로 결핵이 발생한 환자에서 결핵을 치료한 후 다시 TNF-α 억제제를 사용하는 경우의 안전성에 대한 연구였다. 2003년부터 2012년까지 683명의 환자를 대상으로 하였다. 13명에서 활동성 결핵이 발생하였는데, etanercept를 사용한 환자가 4명, adalimumab을 사용한 환자가 4명, infliximab을 사용한 환자가 5명이었다. 이 중 6명에서 결핵 치료를 한 후 TNF-α 억제제를 다시 사용하였다. 30개월간 추적관찰한 결과, 결핵에 재감염되는 경우는 한 건도 없었다.
비슷한 연구(서울성모병원)가 2013년 JKMS에 발표되었다. 이전에 TNF-α 억제제를 사용한 강직성 척추염 환자와 류마티스 관절염 환자에서 결핵이 발생한 경우 결핵을 치료하고 나서 다시 TNF-α 억제제를 사용하고자 할 때의 안전성을 조사하였다. 2003년부터 2013년까지 총 1,012명의 환자를 대상으로 하였다. 류마티스 관절염 환자에서는 5명, 강직성 척추염 환자에서는 10명에서 결핵이 발생하였다. 이중 8명에서 TNF-α 억제제를 재사용하였는데 안전하게 치료가 되었다.
2014년 EurRespir J.에는 울산아산병원 호흡기내과에서 시행한 연구결과가 발표되었는데, TNF-α 억제제를 사용하는 동안에 mycobacterial diseases가 어느 정도 발생하는지를 보았다. 2004년부터 2013년까지 1,165명 환자를 대상으로 하였는데, 염증성장질환환자가 422명, 류마티스 관절염 환자가 320명, 강직성 척추염 환자가 389명이었다. 이중 19명에서 결핵이 발생했고 6명에서 NTB가 발생했다.
결핵 및 NTB 발생률은 100,000PY당 각각 747명, 238명이었다. 어떤 균인지 봤을 때는 Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium avium가 주종이었다.
■ 증례발표
57세 여성환자로 Sero (+)RA를 15년간 앓아왔다. 손목, 팔꿈치, 무릎, 발목에 염증이 있었고 양쪽 발목에 관절치환술을 했으며, 오른쪽 팔목에 관절고정술을 했다. 치료 약물로 naproxen, prednisolone, methotrexate, cyclosporine A를 복용해 왔다.
증상이 지속되어 TNF-α 억제제로 3개월간 치료를 했는데, 갑자기 1개월 전부터 오른쪽 팔꿈치에 부종과 통증이 생기고 38℃의 열이 나고, 식욕부진이 생겼다. 흉부 X-ray에서 특별한 소견이 없었다. 방사선 검사에서 오른쪽 팔꿈치에 extensive osteolytic bony lesion이 보였고, 관절경 상 심한 염증성 변화가 관찰되었다. 조직생검에서도 만성 염증성 변화가 보였다.
관절염 치료를 하려고 했는데 결핵이 발생해서 결핵 치료를 하고 좋아진 사례였다.
■ 결론
강직성 척추염이나 류마티스 관절염 환자에서 결핵 발생률은 적게는 8배, 많게는 15배까지 증가한다. 결핵 예방요법을 해도 결핵이 발생할 가능성은 충분히 있으므로 지속적으로 관찰해야 한다.
TNF-α 억제제로 치료한 환자에서 폐외결핵이 많이 발생하는 것은 잘 알려져 있고, 결핵 치료 후 TNF-α 억제제를 재사용할 때의 안전성에 대해서는 국내 여러 연구결과에서 안전한 것으로 나왔다. 그리고 결핵뿐만 아니라 비결핵성 항산성균(nontuberculous mycobacterial)도 조심해야 하겠다. ▣
Panel Discussion
| ▲ 고혁재 교수(가톨릭의대), 권미혜 교수(건양의대), 임미경 교수(을지의대), 정청일 교수(건양의대) |
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■ 좌장 심승철 교수 : 국내 데이터를 잘 정리해주셔서 이해가 잘 되었을 것으로 생각합니다. 질문이나 코멘트 있으시면 해주시기 바랍니다.
■ 정청일 교수 : 결핵 예방요법을 하는 경우에도 결핵이 생기는 경우가 있는데, 결핵예방치료제로 INH나 rifampicin 중 어느 것을 사용하느냐에 따라 나온 데이터는 없는지요?
■ 신동혁 교수 : 네, 거기에 따른 데이터는 없습니다. INH 단독요법으로 예방요법을 한 경우가 많았고, 그러한 데이터를 낼 수가 없는 것이 1,000명을 대상으로 해도 십여명 정도에서만 결핵이 발생합니다. 잠복결핵의 발생률은 더욱 낮아서 약제별로 데이터를 내기가 어렵지 않을까 합니다.
■ 좌장 : INH를 사용하는 경우도 있고 INH에 rifampicin을 짧게 같이 사용하는 경우도 있는데 약제 양이 많아지므로 주로 INH만을 많이 사용하지 않을까 합니다. 일본에서는 가이드라인상 INH와 같이 피리독신을 같이 써야 한다고 합니다.
■ 정청일 교수 : 사실 결핵약은 식전에 투여해야 하는데, 예방요법은 치료가 아니다 보니 환자에게 식전에 복용하라고 말하기가 어려워 식후에 복용하는 것으로 처방하는 경우가 있습니다. 연구에서 결핵 예방치료 시 약을 식전에 투여한 것인지,혹시 식후에 복용하라고 해서 효과가 없었던 것은 아닌지 궁금합니다.
■ 임미경 교수 : 결핵 치료제 중 rifampicin만 식전에 복용하고 나머지는 식후에 복용해도 상관없습니다.
■ 좌장 : INH만 사용하지 않고 rifampicin도 사용하시는지요?
■ 정청일 교수 : 저는 INH는 잘 사용하지 않고 rifampicin을 사용합니다.
■ 좌장 : 내약성이 떨어져서 잘 복용하지 않으면 효과가 떨어지게 됩니다.
■ 임미경 교수 : 잠복결핵에 대한 regimen을 보니 외국에서는 6개월짜리도 있었습니다. 격일로 INH가 들어가 있었습니다.
■ 좌장 : 외국의 20개 정도의 임상연구를 분석한 결과를 보면 infliximab에서 결핵발생률이 가장 높은데, infliximab은 약 4,500명 중 10명 정도에서 발생하여 0.02%의 발생률을 보였고, adalimumab은 약 7,700명 중 10명 정도 발생하는 것으로 나왔습니다. Etanercept은 약 7,700명 중 4명에서 발생했습니다. Infliximab도 0.02%이므로 만명 중 한 두명에서 발생하므로 문제가 안될 것 같은데, 우리나라는 많게는 1/100에서 나오므로 어떻게 할 것인지가 문제입니다.
오늘 주제가 강직성 척추염이므로 이에 대해 논의를 해봐야 할 것 같습니다. 류마티스 관절염에 비해 강직성 척추염에서 TNF-α 억제제의 증상 호전 효과는 좋으나 질환 억제 여부는 불투명 합니다. TNF-α 억제제 간의 비교는 포도막염을 억제하는 면에서 monoclonal Ab 제제가 더 좋은 것 같은데, 이에 대해 추후 논의를 해봐야 할 것 같습니다.
■ 임미경 교수 : 제 환자 중에는 강직성 척추염인데 TNF-α 억제제를 사용하고 나서 GI 결핵이 생겼습니다. GI 결핵이 좋아진 다음 소관절관절염이 다 생겼습니다. 환자가 좋아진 후 다른 TNF-α 억제제로 바꾸었는데 지금까지 무증상으로 지내고 있습니다. 결핵치료 가이드라인을 찾아보니 결핵 치료를 한 환자에 대해서는 TNF-α 억제제를 재사용해도 된다고 나와 있어서 많이 안심이 되었습니다.
■ 정청일 교수 : 결핵을 치료한 경우에는 문제가 없는데 예방요법을 한 경우나 결핵검사에서 음성으로 나와서 치료하지 않은 경우에 문제가 됩니다. 강직성 척추염의 경우 류마티스 관절염보다 결핵 발생률이 낮습니다. 실제로 사용해보면 발생이 그렇게 많지 않습니다.
■ 좌장 : 데이터를 보면 결핵발생위험이 TNF-α 억제제단독요법을 한 경우와 MTX와 병용한 경우가 2배 이상 차이가 납니다. TNF-α 억제제단독요법을 한 경우에 발생률이 더 낮습니다.
강직성 척추염과 류마티스 관절염을 분류해보면, 류마티스 관절염에서는 MTX를 같이 사용하므로 결핵 위험이 높게 되고 강직성 척추염에서는 류마티스 관절염처럼 질환활성도가 그렇게 높지 않기 때문에 anti-drug Ab가 많이 안 생기고 MTX를 많이 병용하여 사용하지 않으니까 그것이 결핵 위험을 낮추는 경향이 있습니다.
다른 측면으로는 스크리닝을 할 때 류마티스 관절염에서는 TST를 많이 사용하기 때문에 위음성이 나와 예방요법을 못하고 결핵이 발견되는 경우가 있습니다. 그런 면에서 류마티스 관절염보다 강직성 척추염에서 결핵 위험이 낮다고 봐야 합니다. 약제를 선택할 때 가이드라인을 생각해 봐야 하는데, 포도막염이나 IBD가 동반된 환자에서는 부작용을 생각해서 Ab제제를 더 사용해야 하는 것이 아닌지요?
■ 임미경 교수 : 저는 그것에 대해서는 구분하지 않습니다. 강직성 척추염 환자라도 전신상태가 좋지 않은 환자에서는 결핵 위험이 적은 약제를 사용합니다.
■ 신동혁 교수 : 저는 TST나 Quantiferon assay에서 양성이 나온 환자들은 결핵 가능성에 대해 설명을 해주고 체내에 오랫동안 머물지 않는 etanercept쪽으로 권유하고 그렇지 않으면 adalimumab을 사용합니다. 그리고 경제적으로 어려운 경우에는 infliximab을 처방합니다.
■ 좌장 : 저는 결핵이 발생한 경우가 검사에서 음성으로 나왔던 경우입니다. 그래서 오히려 음성이 나오면 더 불안합니다. 음성이 나오면 etanercept을 사용하고 양성이 나오면 예방요법하면서 Ab제제를 사용합니다. 강직성 척추염에서는 위음성이 적을 것이라 생각해서 장에서 염증이 있다거나 포도막염이 있다고 하면 Ab 제제를 사용합니다.
■ 임미경 교수 : 환자를 분류하여 사용하시나요?
■ 고혁재 교수 : 실제로 강직성 척추염에서 결핵이 발생한 것을 보신적이 있으신지요? 저는 한 건도 없습니다. 안전성 면에서 나쁘지 않기 때문에 어떤 TNF-α 억제제가 더 불안하다거나 하는 것은 없습니다. 류마티스 관절염은 고려할 것이 많은데 강직성 척추염은 투여 편의성이나 환자 선호도를 더 많이 고려하게 되고 그래서 Ab 제제를 더 많이 사용하게 되는 것 같습니다. 투여 간격이 넓고 환자들이 자가주사를 좋아하지 않기 때문에 그렇습니다. 생업이 바쁜 사람들은 두 달에 한 번 맞는 Ab 제제를 선호하고 전문직이거나 고소득인 환자들은 자가투여를 편하게 생각하여 자기 스스로 조절하려고 합니다. 강직성 척추염에서 결핵은 크게 문제가 안될 것 같습니다.
■ 임미경 교수 : 저는 강직성 척추염 환자에서 결핵이 생겨서 조금 예민해졌습니다. 환자차트를 볼 때 X-ray 결과를 보는데 가끔 환자의 예후가 어떻게 될 지 궁금한 경우가 있습니다. 예전에 TST나 Quantiferon assay에서 음성이고 흉부 x-ray에서 history of inactive TB인 환자는 잠복결핵 치료를 안했는데 요즘 TB지침에는 치료를 하도록 되어 있습니다. 치료를 안했던 환자가 나중에 어떻게 될 지 걱정되고 궁금합니다.
■ 좌장 : TNF는 granuloma를 형성하는데 필요한데, TNF가 직접 결핵균을 죽인다기 보다 spreading하는 것을 막습니다. TNF-α 억제제를 사용하면 granuloma가 깨지면서 여러 가지 폐외결핵이 생기기 때문에 그런 것이 있으면 치료를 하는 것이 좋을 것 같습니다.
결핵치료를 하고 TNF-α 억제제를 재사용하는 것이 안전하다고 했는데, 제 생각에는 오히려 더 좋을 것 같습니다. 왜냐하면granuloma가 형성되어서 결핵균이 숨게 되는데 TNF-α 억제제가 granuloma를 만들지 못하게 하므로 속속들이다 나오게 되어 죽일 수 있습니다. 결핵 치료를 하면 문제가 없고 결핵 치료를 안하는게 문제가 됩니다. 위음성류마티스 관절염에서만 잘 하면 될 것 같습니다. 스크리닝 방법에 대해서도 논의를 해봐야 할 것 같습니다.
■ 임미경 교수 : 잠복결핵을 치료하는 지침에서는 TNF-α 억제제를 사용하는 환자와 TNF-α 억제제를 사용하지 않는 환자를 다르게 구분하고 있습니다. TNF-α 억제제를사용하지 않는 환자는 두 개 모두 양성일 때만 치료하게 되어 있고,TNF-α 억제제를 사용하는 환자에서는 둘 중 하나만 양성이면 치료하게 되어 있습니다.
■ 고혁재 교수 : 저희 병원은 Quantiferon assay가 접근성이 떨어집니다. 일주일에 딱 한 번 정해진 요일에만 하게 되어 있습니다.
■ 좌장 : Quantiferon assay을 안하시나요?
■ 고혁재 교수 : 네, 저는 거의 안합니다.
■ 정청일 교수 : TST에 음성이지만 Quantiferon assay에서 양성인 경우가 꽤 있습니다.
■ 좌장 : 원래 두 가지 모두 다 해야 합니다.
■ 신동혁 교수 : 저는 Skin test하는 날을 채혈하는 날로 맞춰서 하고 결과를 이틀 후 확인하게 합니다.
■ 권미혜 교수 : 저는 TST를 미리하게 하고 그 결과를 확인하는 날 채혈을 합니다.
■ 좌장 : 미정(indeterminate)으로 판정된 경우 반복해서 검사를 해보시는지요?
■ 정청일 교수 : 전에 한 번 반복해서 해봤는데 결과가 똑같이 나왔습니다.
■ 권미혜 교수 : 금방 검사를 다시 하는 것은 의미가 없고 6~8주 지난 후 해보는 것이 맞다고 되어 있습니다.
■ 좌장 : 시간차를 두는 이유는 무엇인가요?
■ 권미혜 교수 : 면역과 관련된 것 같습니다. 결핵에 감염된 경우 지금 나오지 않아도 몇 주 시간간격을 두고 검사를 하라고 되어 있습니다.
■ 정청일 교수 : 강직성 척추염 환자 중 예전에 결핵에 감염되어 치료를 다 했는데도 폐에 여러 가지 문제가 남아서 객혈을 하는 환자가 있습니다. Etanercept를 5년째 사용하고 있는데 지금도 가끔 객혈을 합니다. 하지만 결핵은 reactivation되지 않습니다. 결핵 치료가 완결되면 reactivation되거나 문제가 발생하지는 않습니다.
■ 임미경 교수 : 예전에는 결핵 치료를 한 환자는 검사도 안해도 되는 것처럼 되어 있었습니다.
■ 좌장 : TNF-α 억제제를 사용하는데 효과가 떨어지는 경우 어떻게 하시는지요? Anti-drug Ab가 생긴 걸로 생각하시는지요? MTX를 추가할 수도 있고 다른 약으로 바꿀 수도 있을 것 같습니다만 어떻게 하시는지요?
■ 정청일 교수 : Infliximab의 경우 용량을 올려보거나 투여간격을 1~2주 당겨보거나 MTX를 더 올려보거나 하다가 반응이 없으면 다른 약물로 교체합니다.
■ 좌장 : MTX를 사용하게 되면 결핵 위험이 증가하므로 그런 우려가 하나 있고, infliximab의 용량에 따라 결핵 발생위험에 차이가 있는지요?
■ 신동혁 교수 : 그렇게 해도 결핵이 생기는 경우가 거의 없었습니다. 결핵이 발생할지 불안하기도 하지만 빨리 발견하기만 하면 치료하면 되니깐 항상 조마조마한 마음을 가지고 치료하게 됩니다. 진단검사에만 맡길 수는 없으므로TNF-α 억제제를 사용하게 되면 계속 주의깊게 관찰해야 합니다.
■ 고혁재 교수 : 아까 발표하신 증례가 궁금한데, elbow aspiration했을 때 TB culture를 해서 양성으로 나온 것인지요?
■ 정청일 교수 : culture를 해서는 잘 안나옵니다.
■ 신동혁 교수 : 생검과 fluid에서 양성으로 나왔습니다.
■ 정청일 교수 : 그렇다면 류마티스 관절염 환자가 갑자기 관절이 부을 경우해야 할 검사 중에 TB culture도 포함시켜야 하는 것인지요? 류마티스 관절염 환자가 관절이 부을 경우 TB culture는 생각도 안하고 있습니다.
■ 신동혁 교수 : 다른 곳은 다 좋아지는데 거기만 안 나으면 의심을 해봐야 합니다.
■ 권미혜 교수 : 결핵 발생률이 일반인구보다 강직성 척추염 환자에서 8~10배 더 높다고 하는데, 저희 환자에서는 그렇지 않습니다.
■ 좌장 : 보통 우리나라의 일반인구에서 0.1% 정도 나오고 류마티스 관절염 환자에서는 6~7배 정도 더 높습니다.
■ 신동혁 교수 : 데이터를 보면 강직성 척추염 환자도 일반인구보다 4배 정도 높고 TNF-α 억제제를 사용했을 때는 사용하지 않았을 때보다 2배 정도 더 높습니다.
■ 고혁재 교수 : 그 데이터에는 예방요법을 하지 않은 경우가 다 포함되어 있습니다. 예방요법을 하고 난 다음에는 거의 없을 것 같습니다.
■ 좌장 : 외국 데이터도 7,000명 중 10명 생겼다는 것이 철저한 예방요법을 하고 있는 환자의 경우를 말하는 것입니다.
■ 임미경 교수 : 다행히 다제내성 결핵(MDR TB)은 잘 없는 것 같습니다. 당뇨병 환자에서 결핵이 생긴 후 다제내성 결핵이 많이 생기는데, 결핵 예방요법을 열심히 하다가 나중에 다제내성 결핵이 될 수 있지 않을까 싶습니다.
■ 정청일 교수 : 옛날에 호흡기 내과 선생님이 그렇게 말씀하신 적이 있습니다. 요즘 결핵 치료제가 새로 나오는 것이 있다고 합니다.
■ 좌장 : 몇 십년만에 새로운 결핵 치료제가 나온다고 알고 있습니다.
■ 고혁재 교수 : 결핵 치료를 1~2주 동안 하는 것은 모르는데, 오랫동안 해야 하는 경우 약을 끊는 순간 환자의 통증이 굉장히 심하게 됩니다. 저는 결핵 치료를 하고 6개월 후에 TNF-α 억제제를 재사용했는데, 그 경우 2개월 후에 재사용했습니다.
■ 임미경 교수 : 균이 민감성(sensitive)인 경우에는결핵 치료를 한지 2개월 후 재사용해도 된다고 되어 있습니다. ▣
