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삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -5

관리자 | 기사입력 2006/04/06 [09:28]

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -5

관리자 | 입력 : 2006/04/06 [09:28]

 

심 방 세 동

 

▲온영근 교수    
심방세동의 정의

 상심실성 빈맥의 일종으로 심방 활성도의 부조화가 특징이며 결국 심방 수축기능의 상실을 가져온다. 심방세동은 심전도 소견에서 매우 빠르고 불규칙적인 심방의 세동파가 분당 350~600 회로 나타나며 qrs파는 분당 100~160회로 매우 불규칙적인 것이 특징이다. (irregularly irregular pulse)

 심방세동은 임상에서 접하는 지속성 부정맥중 가장 흔하며 나이가 증가함에 따라 증가하여 60세 이상에서는 1%, 69세 이상이 되면 5% 이상, 80대에는 9%로 증가한다.


 

심방세동의 분류

 심방세동이 자연적으로 소실되고 유발되는 양상이 발작적으로 반복되는 유형을 발작성(paroxysmal)이라 하고, 심방세동이 약제나 전기충격에 의한 동율동 전환요법으로 전환이 가능한 경우를 지속성(persistent)으로, 한 번 시작된 심방세동이 영구 지속되는 경우를 영속성(permanent) 심방세동이라 분류한다.

 

 임상적으로는 일주일 내에 심방세동이 자연적으로 소실되는 경우를 발작성, 일주일 내에 자연적으로 소실되지 않는 경우를 지속성 심방세동이라고 분류한다. 임상에서는 지속성과 영속성의 구분이 모호하여 만성(chronic)으로 분류하기도 한다. 두 번 이상의 심방세동이 재발하는 경우 반복성(recurrent) 심방세동으로 칭한다. 약 30%의 발작성 심방세동이 1년 이내에 지속성 혹은 만성으로 변하여 시간이 경과할수록 만성화되는 것이 특징이다.

 

 고립성 심방세동(lone atrial fibrillation)은 60세 미만으로 임상적 및 심에코상 특이 질병이 없는 경우에 칭한다. 발작성 심방세동은 특별한 원인 심질환 없이 정신적인 스트레스, 격심한 운동, 수술, 급성 알코올 중독 및 자율신경계 이상 등이 흔한 원인이다. 지속성은 고혈압, 판막질환, 심근허혈, 심근병증, 심부전, 선천성 심질환 및 만성 폐질환이 원인이다.

 

 갑상선기능 항진증은 처음 발생한 심방세동의 흔한 원인이다. 이러한 심방세동은 심부전과 밀접한 관련성이 높아 심부전 정도에 따라 심방세동의 유병율도 증가하며 nyha class i 에서 약 10%에서 class iv에서 약 50%로 증가한다.


심방세동의 병태생리

 다발성 회귀파 기전(multiple wavelet hypothesis)은 매우 빠르고 불규칙적인 전기파가 동시다발적으로 심방 내에 존재하면서 전기흥분파의 충돌과 간섭이 무작위적으로 일어나면서 전기흥분파의 소멸과 생성이 반복된다는 설이다.

 

 국소성 급속 자극 기전(focal rapid firing theory)은 국소부위에서 하나의 비정상적인 자극이 매우 빠르고 불규칙으로 나오면서 심방세동을 유발하고 유지한다는 설이다. 이러한 국소 자극 기전은 비교적 젊은 환자에서 흔하며 심방 기외수축이 촉발요인으로 작용하며 대부분이 폐정맥에서 생성되는 것으로 알려져 있다.

 

 반면 다발성 회귀파에 의한 심방세동은 심방내 기질적인 이상이 심방세동의 유발과 유지에 중요하고 심방세동이 장기간 지속되는 형태이다. 심방세동의 발생기전의 두 가지 전제조건은 첫째, 한 군데 이상의 국소 부위에서의 기외 수축 자극의 유발이고, 둘째는 한 군데 이상의 재회로(reentry) 기전에 의한 심방세동의 유발 및 지속과정이다.

 

 심방세동은 심방세동을 더욱 유발하고 조장하게 되는데, 이를 심방세동에 의한 전기적인 재형성이라 한다. 만성적인 심방세동은 그 자체가 심방내에 기질적인 이상을 초래하여 만성을 더욱 만성화 한다.

 

 발작성 심방세동의 경우에는 기외수축과 같은 trigger 기전이 중요하고, 지속성 심방세동에서는 심방내 기질, 자율신경계의 이상, 심근허혈, trigger등의 심방세동의 initiator가 중요하며 만성 영속성 심방세동에서는 심방의 재형성(remodeling)이 중요하다.

 

 신경성의 심방세동에는 미주신경성 심방세동 및 교감신경성 심방세동이 있다. 미주신경성(vagal) 심방세동은 40~50대의 남자에 흔하며 고립성 심방세동으로 흔히 나타난다. 밤, 휴식 시에 주로 나타나고 식사 및 음주와 흔히 관련되며 베타차단제와 디지탈리스는 심방세동을 악화시킨다. 반면 교감신경성 심방세동은 낮에 운동 및 스트레스와 흔히 연관되고 다뇨증상이 흔하고 베타차단제가 일차선택약물로써 유용하다.

 

 심방세동의 임상적 의미는 첫째, 빠른 심실횟수에 의한 저혈압 및 폐부종에 의한 증상과 이 때 동반된 심계항진 및 이로 인한 불안, 둘째, 심방세동이 소실된 직후 나타나는 동휴지에 의한 실신 및 어지러움증, 셋째, 뇌색전증 등의 전신 색전증, 네째, 심방수축 기능의 소실로 인한 심장 박출량의 감소에 동반된 전신 무기력감과 호흡곤란 등이다.

 

 특히 심장기능이 현저히 저하되어 있는 경우 빠른 심실반응과 심방수축 기능의 소실로 인하여 심실내로의 혈액의 충만이 효과적으로 이루어지지 못하면 혈역학적으로 저혈압, 실신, 심부전 등의 불안정한 상태가 초래될 수 있고 단순히 빈맥 자체에 의한 빈맥유발성 심근병증(tachycardia‐induced cariomyopathy)이 초래되기도 한다.


심방세동의 치료

 심방세동의 치료 목적은 증상 호전 및 심실기능의 회복, 색전증의 예방, 사망률 감소 등이다. 심방세동의 치료로써 먼저 원인이나 촉발요인들을 찾아 제거해야 한다. 저혈압 또는 쇼크와 같이 혈역학적으로 불안정하거나 심근허혈이 지속되는 상황에서는 직류전기에 의한 동율동 전환을 먼저 시행해야 한다.

 

 약제에 의한 동율동 전환에는 항부정맥 약제 class i이나 iii의 약물이 흔히 이용된다. 기질적 심질환이 없는 환자에서는 class i 약물들이 일차적으로 유용하며 기질적 심질환이 있는 경우에는 amiodarone 과 sotalol 등이 유용하다.  amiodarone 은 심방세동 환자의 동율동 전환이후 동율동의 유지에 다른 약제에 비해 더 효과적인 것을 알려져 있다. amiodarone의 부작용으로 폐장기에 대한 독성, 갑상선계에 대한 독성, 부정맥유발 등이 있다.

 

 전기적 동율동 전환은 성공률이 80~95%로 높고 매우 효과적이며 안전한 방법이다. 일반적으로 요구되는 일차에너지는 100~200 j이며 최근에 이용되고 있는 biphasic waveform에서는 monophasic waveform 방식에 비해 적은 에너지로도 동율동전환이 가능하며 효과적이다. 지속성 심방세동에서 전기적 동율동 전환요법은 90%이상의 환자에서 효과적이나 12개월후에도 정상율동으로 유지되고 있는 환자는 30~50%에 불과하다.

 

 심방세동에 대한 비약물적 요법으로는 전극카테타를 이용한 절제 및 수술적 치료가 있다. 약제만으로 치료가 적절히 되지 않은 경우에 유용하고 심방세동에 동반한 심한 서맥과 같은 경우에는 인공 심박동기요법이 시행된다. 약물요법이 비효과적이고 특히 나이가 젊고 기저 심질환이 없으면서 심방조기수축이나 심방빈맥이 선행한 후 심방세동으로 빈번히 전환되는 경우 대부분이 폐정맥과 좌심방의 연결부위에 국소적인 원인이 있으므로 이러한 경우 카테타를 이용해 고주파 에너지를 이용해 폐정맥을 전기적으로 좌심방과 완전 분리함으로써 심방세동을 제거할 수 있다.

 

 최근 3차원적 지도화 검사법(3 dimensional mapping) 및 카테타 절제 기법이 발전 됨에 따라 향후 많이 시행되리라 기대되고 있다.

▲meCHAnsim of atrial fibrillation 

▲antiarrhythmic drug therapy to maintain sinus rhythm of atrial fibrillation 

 









 


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