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Optimal Choice of Anti-Fungal Agents

일시 : 2014년 9월 18일 18:30 장소 : 팔래스호텔 제이드룸

후생신보 | 기사입력 2014/09/18 [21:03]

Optimal Choice of Anti-Fungal Agents

일시 : 2014년 9월 18일 18:30 장소 : 팔래스호텔 제이드룸

후생신보 | 입력 : 2014/09/18 [21:03]

 

 
▲ 좌장 백경란 교수(성균관의대)


1. Current Unmet needs of Anti-Fungals in Real Practice
    이동건 교수(가톨릭의대)


2. Panel Discussion
 

Panel
김성한 교수(울산의대), 엄중식 교수(한림의대)
하태길 사무관(보건복지부), 서기현 위원(건강보험심사평가원)


 
Current Unmet needs of Anti-Fungals in Real Practice

▲ 이동건 교수 

대표적인 항진균 가이드라인은 크게 3가지를 들 수 있는데, ECIL, ESCMID, IDSA가 그것이다. 세 가이드라인은 추구하는 목적이나 추천 등급의 제시기준 등이 조금씩 다르므로 염두에 두어야 한다. ECIL 가이드라인은 1-3과 달리 최근에 나온 ECIL5는 권장 등급을 A~E까지가 아닌 A~C로 하였다.
 
■ 항진균일차예방(primary antifungal prophylaxis, PAP)

ECIL-3 가이드라인에서는 혈액암 환자 대상으로 크게 세가지로 분류하여 가이드라인을 제시하였는데, 먼저 항암요법을 시행하는 환자에서는 가장 강력한 AⅠ 등급으로 posaconazole을 권장하였다.

동종 조혈모세포이식 수여자의 초기 호중구감소기에서는 fluconazole이 AⅠ 등급이었고 voriconazole은 잠재적 AⅠ이었다. 이후 GvHD(graft versus host disease, 이식편대숙주반응) 시기에는 posaconazole과 voriconazole이 AⅠ 등급이었다<그림 1>. 이와 같은 가이드라인은 우리나라에 일부 반영되었다.


장기간 호중구감소증이 이어질 경우 posaconazole과 fluconazole 혹은 itraconazole 중 어느 것이 효과적일 지에 대해 논문(NEJM 2007;356:348-59)이 실린 적이 있다. 연구 결과 posaconazole이 fluconazole이나 itraconazole에 비해 침습적 진균 감염, 사망률을 감소시키는 것으로 나타났다.

본원에서는 급성골수성 백혈병(acute myeloid leukemia, AML),골수형성이상증후군(myelodysplastic syndromes, MDS) 환자를 대상으로 posaconazole(PCZ)군과 fluconazone 혹은 itraconazole(FCZ/ITZ)군으로 나누어 그 효과를 비교하였다. 두 군의 환자 특성은 비슷하였다.

임상 연구 결과 침습성진균감염(invasive fungal infection, IFI)이 거의 확실하거나(probable) 확인된 경우(proven)는 FCZ/ITZ군이 14.5%였던 반면 PCZ군에서는 2.2%로 나타나 극적으로 감소되는 것을 알 수 있었다.

또한 경험적 항진균제 치료도 FCZ/ITZ군에서는 46.6%였으나 PCZ군에서는 13.2%로 매우 감소하는 것으로 나타났다. PCZ의 일일 비용은 더 비싸지만 비용 대비 효율을 보았을 때도 총 입원 비용을 비교하면 PCZ군이 전체 치료비용이 통계적으로 의미있게 더 적은 것으로 나타났다.

한편, MDS에서 유도요법을 시행할 때 posaconazole을 사용하는데 이에 대한 정의가 모호하였으나 ECIL 5에서는 이차 급성백혈병/MDS로 되어 고용량으로 항암요법을 시행할 때만 posaconazole을 사용할 것을 추천한다.

중증 GvHD에서 예방요법으로 posaconazole과 fluconazole 중 어느 약제를 사용할 지에 대해 고민이 되는데, NEJM (2007;356:335-47)에서는 posaconazole이 fluconazole에 비해 감염 발현율이 낮은 것으로 나타났다. 그러나 우리나라에서도 이를 적용해도 될 지는 더 많은 연구 자료가 필요하다.

외국에서는 조혈모세포 이식에서 voriconazole을 일차예방으로 사용하여 비교한 임상시험이 두 개 있었는데 fluconazole 혹은 itraconazole과 비교하여 큰 차이는 없었으나 voriconazole이 breakthrough 침습성 진균감염(invasive fungal infection, IFIs)을 감소시키는 것으로 나타나, 일부 이식 환자에서는 voriconazole을 예방 약제로 사용해야 하는 것이 아니냐는 의견이 대두되고 있다.

유럽에서는 이미 다기관, 전향적 연구로 voriconazole을 이차 예방약제로 사용할 수 있는 지에 대한 연구가 진행되었는데, 연구 결과 과거에는 IFI 재발율이 19~33%였으나 voriconazole을 사용했을 때는 7%로 나타났다. 일본에서 발표된 논문에서도 여러 진균제에 비해 voriconazole이 IFI 재발율이 가장 낮았다.

실제로 ECIL 5 가이드라인에서는 동종이식 환자 중 호중구감소증 전후 위험 정도에 따라 등급을 나누고 예방 약제들의 권장 등급을 정하였는데, micafungin과 같은 경우는 저위험도일 때 B Ⅰ등급이나 고위험도일 때는 CⅠ 등급으로 권장한다.

■ 호중구감소성 발열 동안 경험적 항진균 치료

항생제를 사용해도 호중구감소증 기간이 길어지고 열이 나면 항진균제를 처방해야 한다는 근거는 이미 충분히 있다.

우리나라에서는 호중구감소증이 10일 이상 지속될 것으로 예상되고 초기 항생제 투여 후 3~5일 지나도 발열이 해결되지 않는다면 항진균제를 경험적으로 사용할 것을 권한다.

이 약제에는 caspofungin, liposomal amphotericin B가 AⅠ 등급이고, amphotericin B deoxycholate, itraconazole은 BⅠ 등급이며, voriconazole은 BⅡ 등급으로 권장한다.
다만 amphotericin B deoxycholate는 신독성 위험요인이 있는 경우에는 사용하지 않는 것으로 되어있다. 면역억제제를 사용하면 신 손상이 있을 수 있어 amphotericin Bdeoxycholate를 실제로 사용하는 경우는 흔하지 않다.

미국에서도 amphotericin Bdeoxycholate를 경험적 항진균치료 약제로 권하지 않고 있는 실정이다. ECIL 3 가이드라인 역시 caspofungin, liposomal amphotericin B를 AⅠ 등급으로 추천하고 있다<그림 2>.


항진균 범위 또한 fluconazole이 Aspergillus를 억제하지 못하는 반면, amphotericin과 echinocandins 계열의 caspofungin은 억제한다.
경험적으로 항진균제를 선택할 때 약제를 비교한 논문이 있는데 항진균 범위나 약동학 예측성은 liposomal amphotericin B가 가장 우수했으며 안전성은 echinocandins 계열이 가장 우수하였다. Voriconazole이 경구와 주사용 제제가 다 있어서 가장 편리한 제제였다.

혈액암 중 특히 조혈모세포이식을 시행하는 환자는 Aspergillus에 중점을 두고 치료를 하는데 최근에는 voriconazole이 예방할 수 없는 털곰팡이증(mucormycosis) 감염 경향이 증가하는 추세이다.

실제로 본원에서는 파종 칸디다증으로 fluconazole을 투여하다 부작용으로 voriconazole로 전환한 뒤 항암치료를 하던 중 털곰팡이증이 발생한 사례가 있었다. 즉, voriconazole이나 itraconazole이 예방하지 못하는 균이 있기 때문에 breakthrough IFIs는 증가할 수 밖에 없다.

경험적 치료에서 Iiposomal amphotericin B는 아직 일차요법으로 사용할수 없는 현실에서 경험적 치료의 목적을 어디에 둘 것인 지, 어떤 예방 약제를 선택할 지를 고민해야 할 시기가 왔다고 생각된다.
 
Aspergillosis

Aspergillus의 일차 약제는 voriconazole이고, 대체약제는 liposomal amphotericin B이며, 그 외 caspofungin, posaconazole을 사용할 수 있다<그림 3>.

 


미국, 유럽 가이드라인이기는 하나 흥미로운 점은 더 이상 amphotericin B deoxycholate를 대체 약제로 권하지 않는다는 점이다. ECIL 3에서는 voriconazole을 처음에 주사로 시작하여 경구제로 바꿀 것을 권하며 caspofungin은 처음부터 시작하지 않는다. ECIL-5에서는 일차요법으로 병용요법도 권하고 있는데(CⅠ), voriconazole 정맥주사 단독요법과 voriconazole 정맥주사+anidulafungin 정맥주사 병용요법을 초기에 시행하고 비교한 연구(Marr et al, ECCMID, London, 2012)를 발표하였다.

두 군의 차이는 없었으나 galactomannan(GM)양성 환자가 많았고, MITT군에서는 유의하지는 않았으나 병용군에서 사망률이 감소하는 경향을 보였고, GM 양성이면서 침습적 아스페르길루스증(invasive aspergillosis, IA)인 환자에서는 병용군에서 유의하게 사망률이 더 감소하는 것을 확인할 수 있었다.
우리나라도 곧 병용요법에 대한 논의가 이루어질 것으로 보인다.
 
Candidiasis

IDSA 2009 가이드라인에서는 칸디다증에 대해 echinocandin을 강조하고 있다. 2012년 ESCMID 역시 echinocandin 계열 약제를 AⅠ으로 권장하며 fluconazole은 CⅠ 등급이다. ECIL 5 가이드라인에서는 혈액암과 다른 암이냐에 따라 또한 칸디다증의 종에 따라 가이드라인 권장 약제가 약간 다르다.
 
Mucormycosis

털곰팡이증은 잘 치료가 되지 않고 오랫동안 치료해야 하는 질환이다. 가장 효과적인 약제는 amphotericin B계 약제이고, posaconazole 역시 효과적이나 일부 균종에서는 효과가 떨어진다. 미국 유럽 가이드라인에서는 털곰팡이증에 대해 수술이 가능하다면 수술을 먼저 권하고(A Ⅱ), liposomal amphotericin B를 일차 약제로 권한다(BⅡ).

Posaconazole은 일차 약제로는 CⅢ이나 이차약제나 유지요법으로는 BⅡ로 권장하고 있다<그림 4>.
우리나라는 posaconazole이 털곰팡이증에 대한 허가사항이 없어서 주의가 요구된다.


ECIL 5 역시 일차 치료가 실패한다면 posaconazole을 B Ⅱ로 권장하며 liposomal amphotericin B와 caspofungin이나 posaconazole의 병용요법 역시 권장 등급이 상승하려는 추세이다. 유지요법에도 posaconazole이 BⅡ로 권장되고 있어 우리나라에서도 털곰팡이증에 대한 posaconazole의 사용을 고려해야 할 것이다.
 
요약

예방요법으로 posaconazole을 사용했을 때 IFI를 감소시켰고 비용 대비 효과 측면에서도 우수하였다. 그러나 급성 림프구성 백혈병에 사용하거나 골수이형성증후군에서 유도요법이 아닌 유지요법으로 사용하는 것은 고려해봐야 할 것이다.

동종 조혈모세포이식 환자의 경우에는 호중구감소증이나 GVHD 유무에 따라 권장 약제가 달라져야 한다. 경험적 항진균 치료에는 caspofungin, liposomal amphotericin B를 AⅠ 등급으로 추천하고 있으며 이들 약제를 어떤 목적으로 사용할 것인지에 대한 논의가 필요하겠다.

Aspergillus의 일차 약제는 voriconazole이고 칸디다증에 대해 echinocandin을 강조하고 있으며, 털곰팡이증에는 liposomal amphotericin B를 일차약제로 권한다. ▣
  
  
Panel Discussion

▲ 김성한 교수(울산의대), 엄중식 교수(한림의대), 하태길 사무관(보건복지부), 서기현 위원(건강보험심사평가원)


좌장 백경란 교수 : 토론 주제를 항진균 예방요법, 경험적 치료, 표적(targeted) 치료로 나눠서 생각해보겠습니다. 항진균제의 급여기준이 바뀌면서 의료행태가 변화해왔고, 이에 따라 진균감염 치료 지침도 검토하고 세분화할 필요가 있는 것 같습니다.
강연 중 예방요법에서는 IA 환자에서 voriconazole의 이차 예방요법에 대해 우리는 아직 허가사항 및 가이드라인이 없는 상태라고 하셨고, 경험적 치료에서는 liposomal amphotericin B가 아직 일차 요법으로 사용할 수 없는 현실이라 말씀하셨습니다. 표적 치료에서는 Aspergillus에서 병용요법을 어떻게 할 것인지, 칸디다증에서는 균종에 따른 약제 가이드라인을 따라 갈 것인지, 털곰팡이증에서는posaconazole에 대한 가이드라인을 어떻게 따를 것인지에 대해 논의해보면 좋겠습니다.

엄중식 교수 : 약가 자체는 비싸지지만 posaconazole을 일차 예방요법으로 사용해도 실제 전체 치료비용이 늘어날 가능성은 많지 않다는 생각이 듭니다. 실제 전체 치료비용이 오히려 감소한다는 자료도 있습니다.
고시 기준이 바뀜에 따라 종양에 사용하는 약제가 많이 바뀌었는데, 바뀐 항진균제를 사용한 환자의 부그룹을 나누어 전체 치료비용을 한번쯤 비교해 봤으면 좋을 것 같습니다.
저는 토의 주제 중 예방요법이 먼저 개선이 되었으면 좋겠고, 그 다음 경험적 치료로 liposomal amphotericin B 자체를 당장 일차 약제로 당장 사용할 수 없다면 적어도 털곰팡이증에서는 당연히 사용할 수 있게 했으면 합니다. 이후 안정화되면 다시 posaconazole로 약제를 변경하여 퇴원할 수 있었으면 하는데, 이렇듯 단계별 개선이 있었으면 좋겠습니다.

좌장 : 항진균제 처방 가이드라인을 단계별로 정해보자는 말씀이셨습니다. 항진균제 총비용은 심평원에서 비교할 수 있을 것으로 생각되는데요. 어떻게 생각하십니까.

서기현 위원 : 예측하신 대로 급여기준 변화 후liposomal amphotericin B 사용은 조금 감소하고, caspofungin 사용은 증가하였습니다. 그러나 급여기준이 올해 초에 바뀌었기 때문에 정확한 비교를 위해서는 시간이 좀더 지나야 가능할 것 같습니다.
그런데 고시 내용을 조금 소극적으로 해석하시는 경향이 있는 것 같습니다. 다른 약제로 치료가 되지 않는 경우라면 liposomal amphotericin B를 사용한다고 해도 문제가 되지 않을 것이라고 생각합니다. 다만, 예방요법의 경우는 예방이라는 것이 유의성은 있지만 불확실한 미래 가치이다 보니 우선 당장 필요한 치료부터 급여가 먼저 되기 시작되는 편입니다. 예방요법은 경제성 부분 보다는 확고한 이유가 더 충분히 입증되어야만 복지부에서 급여 결정을 하기 쉬울 듯 합니다.
칸디다증의 균종에 따라 약제 가이드라인을 정하자는 말씀은 지금 고시에도 명확하지는 않지만 그런 의미로 인식되는 부분이 있기는 합니다. 그리고 털곰팡이증의 병용요법에 대해서도 특별히 제한하지 않는 것으로 알고 있습니다. 타당한 사례만 있다면 병원에서도 적극적으로 서류를 제출하여 청구하시면 좋을 것 같습니다.

김성한 교수 : 저는 학술적인 측면을 보자면 이동건 선생님 말씀하신 것에 전적으로 동의합니다. Posaconazole이 이동건 선생님 자료처럼 효과가 좋다면 적극적으로 사용할 생각도 듭니다.
그런데 조혈모세포이식 후 호중구감소증에 예방요법으로 micafungin처럼 사용할 수 있는 지, 또 급성 림프구성 백혈병에도 사용할 수 있을 지 궁금합니다.
올해 초부터는 caspofungin을 잘 사용하게 되면서 환자 분들도 좋아하고 진료하기도 편해졌습니다. 그러나 이것은 칸디다를 표적으로 한 약제이고 곰팡이(mold)에는 약하기 때문에 환자 중 곰팡이로 열이 나는 경우가 생길 때는 liposomal amphotericin B를 사용하면 좋을 것 같습니다. Caspofungin과 liposomal amphotericin B 모두 AⅠ 등급이지만 현실적으로는 처음부터 사용하면 보험삭감 문제 때문에 사용하지 않는 편인 것 같습니다.
개인적으로는 voriconazole 사용이 늘면서 역학적으로 털곰팡이증이 많이 발생하는 편인 듯 합니다. 저희가 털곰팡이증으로 확진된 24명을 보니 galactomannan 양성이 20%였습니다.
대부분 CT나 galactomannan 양성이면 aspergillus를 의심하고 voriconazole을 사용하게 되는데 반응이 좋지 않고 털곰팡이증이 의심되면 병용요법도 생각해보게 됩니다만, 삭감될까 잘 사용하지 못하는 경우가 많습니다.

서기현 위원 : 털곰팡이증이 우리나라에 많이 발생한다고 한다면, 우리나라 자료도 제출하면서 약제에 대한 사용 근거를 든다면 충분히 보험에 대한 설득력이 있을 것으로 생각합니다.
원칙의 차이는 있지만, 예방요법으로 echinocandin 약제를 사용하다 열이 나서 경험적 요법으로 다른 약제를 사용하려 하는데 여기에 또 같은 계열 약제를 사용하라고 하는 것도 맞지 않는 이야기라고 생각합니다. 그렇지만 급여 원칙은 가이드라인 대로 급여를 해주겠다가 아니라 진료할 수 있는 범위 안에서 재정이 허가하는 범위 안에서 정책을 세우게 됩니다. 털곰팡이증 의심 소견이라는 이유가 분명하다면 급여가 가능하겠지만 일상적으로 사용한다면 문제가 되는 것입니다.

이동건 교수 : 침습성 진균감염은 많은 사람들에게 생기는 질환은 아니고 주로 암이나 이식 환자에게만 생기는 아주 국한된 질환입니다. 개인적으로 당뇨병처럼 평생 복용하는 약도 아니고 중증 환자에게 몇 달간 사용하는 것이기 때문에 보험 재정에 큰 영향을 미치지 않을 것이라는 전제하에 말씀드렸습니다.
털곰팡이증은 사실 많지 않습니다. 저도 많이 접하는 편이지만 많아봐야 1년에 10명을 넘기지 않습니다. 치료 선택의 기회를 넓히고 이런부분도 생각해보자는 취지였고 허가사항이나 보험이 현재 문제가 있다는 내용은 아니었습니다. 병용요법 역시 이런 것이 추후 논의 될 수 있으니 의논해보자는 의도였습니다.

제가 가장 크게 논의해야 될 것으로 생각되는 점은 경험적 항진균 치료로 어떤 항진균제를 사용할지가 가장 큰 논의 주제라고 생각합니다. 두 약제 모두 AⅠ으로 가이드라인에서 권고되고 있으나 비용의 문제로 국내에서는 동일하게 사용하는데 제한이 있습니다. 그러나 전체 보험 재정 비용에 크게 문제 될 것은 아니라는 생각이 듭니다.
조혈모세포 이식 중 Micafungin을 예방으로 사용 시 casopofungin 사용 못한다면 liposomal amphotericin B 사용할 수 있다고 생각하시지만 모든 병원에서 그렇게 사용하진 못합니다.
대개 항진균 치료를 할 때 Aspergillus를 표적으로 하지, 칸디다를 표적으로 하지는 않습니다.
그런 경우 두 약제 모두 자료 근거가 좋고 둘 다 권장하지만, 어느 항진균제를 사용할지는 고민해야 한다고 생각합니다. 또한 항진균 범위가 가장 넓은 것이 polyene 계열의 liposomal amphotericin B임을 역시 고려해야 합니다.

좌장 : 토의 내용이 급여에 자꾸 초점이 되는 것 같은데, 환자를 위해 치료를 한다는 기본적인 원칙은 같지만 급여를 운영하는 것에 있어서 몇 가지 제약이 있는 것 같습니다.
다른 의료 약제와 기준을 맞춰야 하는데 항진균제만 그렇게 해줄 수 없는 부분이 있는 것으로 보입니다. 고시를 유동성 있게 제정해도 실제 심사하는 심평원에서는 의도와 다르게 심사하는 경우가 있는 것 같은데, 이럴 때는 같이 하나하나 풀어나가야 할 것 같습니다.

엄중식 교수 : 아까 서기현 위원님께서 고시 해석을 소극적으로 할 필요가 없다고 하셨는데 거기에 동감합니다. 심사자와 생각이 달라 삭감되는 경우도 있지만 병원에서도 충분한 자료를 보내고 적극적으로 나선다면 크게 삭감되는 경우는 없는 것 같습니다. 그런데 예방요법에 대해서는 생각이 다릅니다. 백신을 통한 질병 예방과 면역질환자의 치료 과정은 조금 다릅니다.
예방 백신은 얼마나 질병을 예방하고 이점을 얻느냐가 중요하지만, 면역질환자는 경우에 따라 치료의 방향이나 예후를 완전히 바꿀 수 있기 때문에 훨씬 치료의 측면에서의 예방이라는 점을 좀더 이해해주셨으면 합니다. 그리고 효과가 비슷하다면 경제적 부담이 어느 정도인지 정확한 비교 자료가 필요하다고 생각합니다.

좌장 : 외국 자료는 있지만 의료보험이 국한된 우리나라의 환경에서 예방약제에 대한 우리나라만의 자료를 만드는 노력을 더 해야할 것 같습니다. 특히 Liposomal amphotericin B를 꼭 필요로 하는 환자에 대해 정리해보면 좋을 것 같은데, 이동건 선생님께서는 필요한 환자에게 사용하셨겠지만 심평원에서는 잘 모르고 남용하는 사람에 대한 우려가 있는 것 같습니다.

이동건 교수 : 예를 들어 대장암 환자라면 아무리 항암치료를 한다 해도 호중구감소증이 일주일이상 지속되지는 않을 것입니다. 이런 사람은 당연히 해당사항이 아닙니다. 또 위암으로 수술이나 항암치료하고 나서 열이 났는데 호중구감소증은 회복되었고, 항생제를 썼는데도 열이 안 떨어지니까 경험적 치료로 liposomal amphotericin B을 사용하자는 것도 아닙니다.
호중구감소증이 있고 항생제를 투여했는데도 열이 계속 나며 호중구감소증도 지속된다면 이런 환자에게만 국한되어 liposomal amphotericin B를 사용할 수 있겠습니다. 대개 2주 정도 사용하는데 보험 재정에 큰 무리가 될 것으로 생각하진 않습니다.
아까 micafungin과 같은 echinocandin 사용하다 같은 echinocandin으로 사용할 수 없으니 liposomal amphotericin B를 사용할 수 있겠다라고 하셨는데 그건 오히려 없는 가이드라인을 만드는 것이 되버립니다. 크게는 호중구감소증인 사람에게만 사용하도록 하는 것이 좋지 않을까 생각합니다.

김성한 교수 :뭐가 옳은지는 잘 모르겠지만 두 약제 중 현실적인 문제가 있다면, 일차로 caspofungin을 사용하도록 하고 일부 환자에서 특정조건을 충족하는 경우 liposomal amphotericin B를 사용할 수 있도록 선택의 기회를 넓힐 수 있게 가이드라인을 개정한다면 좋지 않을까 생각합니다. 예를들어 CT에서 결절(nodule)이 있었는데 galactomannan이 음성인 경우가 있었습니다.
양성이라면 voriconazole을 투여 하고 보험이 해결되는데, 음성이면 보험이 될 때도 있고 안될 때도 있습니다. 문제는 음성인데 털곰팡이증이 의심되는 경우입니다. 이런 경우는 항균범위를 좀 넓게 하고 싶어 liposomal amphotericin B를 사용하고 싶은데 보험 제한을 받게 되어 문제가 됩니다.

좌장 : 고시에서 특정 조건을 정의하는 것은 사실 쉽지 않은 일입니다. 좀더 감염학회나 항진균제 학회에서 논의를 해봐야 할 것 같습니다.

하태길 사무관 : 토의 내용 중에 가이드라인이나 보험이 다른 방향으로 갈 수 있다는 말씀이 인상 깊었고 고시가 명확하지 못해 심사 불안을 유발할 수 있다는 말씀도 잘 들었습니다. 항진균제 부분은 암환자 보장성 강화 등 4대 쟁점에 있는 영역이라 비용 부분을 강하게 보지는 않습니다.
보통 급여 확대가 안되는 것은 비용이 심하게 차이가 나거나 의학적 타당성이 부족할 때인데 전문적인 분야이기 때문에 답을 찾기가 어려워 보수적으로 결정하는 경향도 있는 것 같습니다. 토론 내용에 공감하며 더 고민을 할 수 있는 기회로 삼도록 하겠습니다.

좌장 : 여러 선생님들 말씀 감사합니다. 오늘 모인 것은 의료급여기준이 변경된 상황에서 의료계에서 어떻게 합리적으로 진균감염을 잘 치료할 것인가에 대해 논의 해보고자 함이었습니다. 여러 의견을 통해 진균감염 치료에 발전이 있을 것으로 기대합니다. 학계에서도 조금 더 내용을 잘 정리해 보아야 하겠습니다.
오늘은 어떤 부분이 더 필요한지에 대해 논의하여 해당 내용에 대한 자료도 만들고 연구도 하는, 다음 자리를 위한 준비 모임이라고 생각하면 될 것 같습니다. 감사합니다. ▣

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