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저나트륨혈증 치료의 현재와 미래

일시 : 2014년 9월 11일 (목) 19:00 장소 : 서울 팔레스 호텔 3F 로즈룸

후생신보 | 기사입력 2014/09/11 [20:41]

저나트륨혈증 치료의 현재와 미래

일시 : 2014년 9월 11일 (목) 19:00 장소 : 서울 팔레스 호텔 3F 로즈룸

후생신보 | 입력 : 2014/09/11 [20:41]
 
최동주 교수(분당서울대병원) 

1. 입원환자의 저나트륨혈증 발생 시 적극적 치료의 필요성과 처치법에 대한 고찰    김근호 교수(한양대병원)
 
2. 국내 심부전 환자 중 저나트륨혈증 치료를 위한 신약의 보험급여 가이드라인 이슈와 향후 과제    윤종찬 교수(세브란스병원)
 
3. Panel Discussion
 
Panel
김기원 교수(국립암센터), 박성지 교수(삼성서울병원), 오상권 심사위원(건강보험심사평가원)


 
입원환자의 저나트륨혈증 발생 시 적극적 치료의 필요성과 처치법에 대한 고찰
 

▲ 김근호 교수(한양대병원)  

Na 농도는 Na 양과 수분량의 비에 결정된다. 저나트륨혈증은 염분 결핍 혹은 수분 과잉에 의해 초래되지만, 실제 임상에서는 염분 결핍 동반 여부를 불문하고 결국 수분 과잉이 주로 문제가 된다.

수분이 과다하게 축적되면 혈액을 포함한 세포외액에 우선 분포하게 되는데, 삼투압에 따라 수분이 세포막을 통해 세포내로 이동함으로써 세포 용적(volume)이 증가하는 세포 종창(cell swelling)이 발생한다. 급성 저나트륨혈증의 경우에는 이러한 현상이 급격하게 초래되는데, 특히 뇌세포가 문제되어 뇌세포 종창에 따른 뇌압 상승이 사망에까지 이르게 할 수 있다.

급성 저나트륨혈증 치료를 위해서는 3% 고장성 생리식염수를 투여하여 적절한 속도로 Na 농도를 교정하는 진료지침이 확립되어 있다[Clin J Sport Med 2005;15:208].

그러나 만성 저나트륨혈증 치료는 단순하지 않다. 세포 용적이 급격히 증가하는 급성 저나트륨혈증은 초기에 매우 치명적이지만, 심하지 않은 경우 점점 적응과정(adaptation)을 거치면서 세포 안의 수분이 빠져나가게 된다. 그런데 이를 과도하게 급격히 치료하게 되면 오히려 삼투성 탈수초(osmotic demyelination)라는 신경학적 합병증을 유발시킬 수 있다. 그러므로, 만성 저나트륨혈증에서 동반하는 몸의 적응 과정을 해치지 않는 적절한 치료 방법이 필요하다.

반대로 별 증상이 나타나지 않는다고 해서 만성 저나트륨혈증을 방치하면 또 다른 문제가 발생한다. Serum Na 농도가 130내지 124mEq/L로 비교적 심하지 않는 저나트륨혈증에서는 gait disturbance(보행장애)로 인하여 환자가 쓰러지기 쉬운데, 저나트륨혈증을 교정하게 되면 걸음걸이가 훨씬 개선되었다는 보고가 알려져 있다. 또한, 저나트륨혈증 노인환자에서 걸음걸이가 불편하면 낙상이 잦아지고, 골다공증과 무관하게 골절의 위험이 증가하며, 골절을 입게 된 후 일어나지 못하게 되면 사망에까지 이르게 된다고 보고되었다.

저나트륨혈증의 예후와 관련하여, 그 원인과 무관하게 저나트륨혈증이 심할수록 사망률이 증가한다는 것은 이미 여러 연구를 통해 잘 알려져 있다<그림 1>. [신1]

 
저나트륨혈증은 질환이라기 보다 증후군이기 때문에 그 자체가 독립적으로 사망에 기여하는 요소인지에 대한 논란이 있지만, 환자 예후와 관련 있는 것은 분명해 보인다.

특히, 최근 연구를 통해 중등도 저나트륨혈증에서도 환자 예후가 좋지 않다고 알려졌다. 저나트륨혈증이 합병된 입원환자에서는 저나트륨혈증의 정도와 관계없이 모두 통계적으로 유의하게 사망률이 증가하였다고 보고되었다[Am J Med2009; 122: 857].

입원환자 뿐만 아니라, 외래환자 3,551명을 평균 8.4년 추적조사 하였을 때 정상 나트륨 농도에 비해 경도(125~130 mEq/L)의 저나트륨혈증에서도 사망률이 뚜렷하게 증가하였다[Kidney Int2013;83:700]. 따라서 증상이 뚜렷하지 않은 중등도 만성 저나트륨혈증을 방관해서는 곤란할 것으로 보인다.
 
저나트륨혈증의 치료 원칙

울혈성 심부전, 폐암 등과 같은 기저질환을 치료하는 것이 좋으나 이를 근본적으로 해결하기는 어렵기 때문에 일단 저나트륨혈증을 교정하는 방법으로 접근한다.

<그림 2>와 같이 저나트륨혈증 치료제는 Na를 직접적으로 주입하는 (분자를 더해주는) 방법과 수분을 배설시키는 (분모를 빼는) 방법 두 가지가 있다. 급성의 경우나 수분이 부족한 저혈량성(hypovolemic)의 경우에는 Na를 추가하는 첫 번째 방법을 사용 할 수 있으나, 대부분은 이미 수분 과잉 상태이기 때문에 두 번째 방법인 과잉된 수분을 제거하는 것이 기전적으로 적절한 방법이다.


과잉 수분을 제거하는 방법에는 수분 섭취 제한 또는 배설 증가가 있다. 실제로 수분 섭취 제한은 쉽게 적용할 수는 있지만 환자의 순응도가 떨어지고 효과도 미미한 편이다.

배설 촉진법의 경우 lithium이나 demeclocycline과 같은 약물을 사용하기도 하는데 실제로는 독성 때문에 사용하기 어렵다. 또한 vasopressin antagonist가 개발되기 전까지 유용한 방법에는 이뇨제(furosemide)와 urea가 있었다. Furosemide는 이뇨제로서 Na을 배설시키지만 수분을 더 많이 배설시키므로, 특히 고혈량성(hypervolemic) 저나트륨혈증에 효과가 있다. 이뇨제에는 K+ 고갈 같은 부작용이 있다. Urea는 삼투성 이뇨를 유도하여 수분을 많이 배설시키는 작용으로유럽에서 종종 사용하지만 국내에서는 사용하지 않고 있다<그림 3>.


실제 우리나라에서 SIAD(H) 등 정상혈량성(euvolemic) 저나트륨 혈증 치료를 위하여 고식적 치료방법으로 수분 섭취 제한과 이뇨제인 furosemide를 유용하게 사용하고 있다.

Tolvaptan은 저나트륨혈증을 유발시키는 메커니즘인 vasopressin을 타겟한다는 점에서 기전적인 치료에 잘 부합하는 좋은 약제이나 비용대비 효과면에서 아직 해결되어야 할 부분이있다. Tolvaptan이 기저질환 자체를 치료하는 것은 아니기 때문에 고비용으로 대증요법에 투자할 가치가 있을까 하는 의문이 있고, 너무 효과가 좋다 보니 급격하게 저나트륨혈증이 교정되는 문제도 우려되었다.

그러나 앞서 인용한 것처럼 기저질환과 무관하게 저나트륨혈증 자체가 예후에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있고, 최근 SALT 임상시험을 시행한 환자군과 대조군을 대상으로 비용효과 분석을 시행한 결과 미국과 한국의 의료현실에서 모두 tolvaptan 치료로 재원기간 단축과 삶의 질 개선에 따른 비용 절감 효과가 보고된 바 있다. Tolvaptan의 효과, 적응증 및 투여방법에 대해서는 이미 Harrison교과서에도 잘 소개되었다.

Tolvaptan은 수분을 선택적으로 배설시키는 aquaretic effect에 의해 혈중 Na 농도를 증가시키는데 효과적이다. 그 효과가 매우 강력할 수 있으므로, 사용 초기에 혈중 Na 농도를 모니터링 해야 하고 환자에게 수분을 자유롭게 섭취하도록 격려해야한다. 한편, 급성 혹은 저혈량성 저나트륨혈증에는 Tolvaptan을 사용하지 않는다<그림 4>.


미국, 유럽 등 전세계적으로 공통된 tolvaptan의 허가적응증은 SIAD이며 이에 분명히 효과적이다. 비용이 높기 때문에 수분제한과 소량의 furosemide 등 고식적인 치료를 먼저 시도하고, 반응이 없는 경우 tolvaptan을 사용하라는 Harrison 교과서의 지침에 공감한다. 다만, 어느 수준의 저나트륨혈증 정도에서 사용하는 것이 바람직할지 토의가 필요하다. ▣
  
   
국내 심부전 환자 중 저나트륨혈증 치료를 위한 신약의 보험급여 가이드라인 이슈와 향후 과제 

▲ 윤종찬 교수(세브란스병원)

본 강의에서는 심부전 환자의 저나트륨혈증이 갖는 의미와 치료제인 tolvaptan에서 기대할 수 있는 이점에 대해 소개하고자 합니다. 먼저 증례를 말씀 드리겠습니다.
 
증례 소개
 
증례 1
53세 남자 환자로 2003년 타병원에서 판막수술을 받았으며, 부정맥이 있는 말기 심부전 환자이다. 타 병원에서 심장 이식을 권유 받았으나 본인이 거부하여 약물을 치료하던 중 심부전 악화로 본원 심장내과에 입원하였다.

입원 당시 혈액검사 수치는 Na 124, BUN 41.6, Creatinine 1.58, Total bilirubin 7.2로 높아져 있었고 INR도 6.61로 증가되어 있었으며, NT-proBNP는 9960이었다.
단지 Na 수치만 낮은 것이 아니라 심장기능의 저하로 인한 심장성간경화(cardiac cirrhosis)로 간의 울혈이 오는 증후를 보였다.

Tolvaptan 사용 후 Na 수치가 호전되었고<그림 1> I/O balance 조절과 체중 조절도 양호하였다. BUN은 입원 당시 41.6에서 16.1, creatinine은 1.58에서 1.24로 호전되었으며, INR은 6.61에서 1.97로 떨어졌다.

 
증례 2
62세 남자로 당뇨병이 있었고, 승모판역류(GIII/IV)가 동반된 확장성 심근병증 환자이다. 타병원에서 입원하고 있었던 환자로 호흡곤란 증상의 호전이 없어 본원으로 의뢰되어 입원하였다.

내원 당시 혈압이 낮고 심박수가 빠르고 호흡곤란 증상이 있었고, 오목부종이 심했다. 엑스레이 상에서 폐부종이 이전 증례보다 심한 것을 볼 수 있다. 심장 크기도 커져있고 심장수축력도 떨어져 있었다. 입원 당시 신기능이 떨어져 있었으며 GOT/GPT가 상승하면서 빌리루빈이 높은 심장성간경화 양상을 보였으며, 관상동맥에는 특별한 병변이 없었으나 심근 효소 수치가 상승되어 있었고, Na 수치가 116으로 떨어져 있으며, NT-proBNP가 19824로 많이 상승되어 있었다.

Tolvaptan 사용 후 Na 수치가 교정되었고, 이뇨제 용량 요구량도 감소하였다<그림 2>. 치료 열흘째에 creatinine, Na 수치 모두 정상화 되었다.


두 환자 모두 말기심부전 환자로 비슷한 증례이다. Tolvaptan이 심부전 자체를 치료하는 것은 아니지만 않지만, 심부전 환자에서 free water excretion 을 통한 volume control을 통해 환자가 회복될 수 있었다. Tolvaptan이 단순히 저나트륨혈증을 개선시키는 것이 아니라 volume control을 통해 homeostatic point를 잘 잡아주어 임상적으로 호전되어 퇴원할 수 있었다는 점에서 tolvaptan의 임상적 이점이 있다고 생각한다.

심부전 환자에서 저나트륨혈증

연령이 증가함에 따라 심부전 유병률이 증가한다. 사회의 노령화, 심부전 원인 질환의 증가, 치료기술의 발달로 원인 질환들로 인한 사망이 감소하고 장기 생존이 증가하기 때문에 심부전의 유병률은 앞으로 더욱 빠르게 증가할 것이며, 보건경제 측면에서 부담이 증가할 것이다. 이런 환자군의 입원기간을 줄이고 decompensation (보상기전상실)에 빠지는 것을 막는 것이 중요한 이슈이다.

심부전의 예후는 심근경색증, 대장암 등의 고형 장기암보다 더 나쁘며, 폐암보다는 좋다고 보고되었으나, 대부분 예후가 매우 나쁘다. 심부전 환자에서 저나트륨혈증의 유병률은 약 20%이며(135 mEq/l 기준). 저나트륨혈증은 매우 중요한 prognostic marker(예후 표지자)이다.

약 4만 8,000명을 대상으로 한 OPTIMIZE HF-registry에서 저나트륨혈증이 동반된 경우 원내 사망(in-hospital mortality)이 높은 것으로 나타났다.

1986년에 발표된 연구에서는 203명의 중증 심부전 환자를 대상으로 저나트륨혈증이 장기간 심혈관 사망에 미치는 영향을 관찰하였는데, 3년 이상 생존율은 본 결과 137 mEq/l을 기준으로 양 군간에 생존율에서 유의한 차이가 나타났다.

심부전의 중요한 병태생리는 과도하게 항진된 교감신경계와 RAAS이다. 이의 marker인 plasma renin activity와 Na의 농도가 반비례한다.
즉, Na의 농도가 낮을수록 심부전의 중증도가 심해지고 예후가 나빠진다. OPTIMIZE HF-registry에서 저나트륨혈증이 있는 경우 입원기간도 길어지고 원내 사망률 및 퇴원 후 사망률 모두 높아지는 것을 확인하였다<그림 3>.


국내 연구의 결과도 마찬가지이다. 국내 24개 대학병원, 급성 심부전으로 입원한 2,888명의 환자를 대상으로 한 코호트 연구에서 575명이 저나트륨혈증을 갖고 있었고, 계속 저나트륨혈증이 있는 군이 그렇지 않은 군에 비해 예후가 나쁘게 나타났다<그림 4>.


심부전에서 저나트륨혈증은 강력한 예후 표지자이며, Na 결핍이 아닌 수분 과잉에 의한 것이다. 치료 역시 이 과잉 수분을 제거하는 것을 목표로 해야 한다. 단순히 Na 수치를 교정하는 것이 아니라 항상성을 맞춰주는 것이 중요한 이슈이다.
 
심부전 환자에서 Tolvaptan

Tolvaptan은 기존의 이뇨제와 비교할 수 있는 약은 아니다. 심부전 환자에서는 잉여의 free water를 어떻게 안전하게 제거할 것인지가 중요하다.
Na을 제거하지 않고 수분만을 제거하여 이상적으로 치료할 수 있는 방법 중 하나가 ultrafiltration(초미세여과기)인데 Tolvaptan은 초미세여과기와 완전히 동일한 것은 아니지만 근본적인 원리는 비슷하다고 할 수 있다.

Tolvaptan은 심부전, 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH) 환자에서 고혈량성 또는 정상혈량성 저나트륨혈증의 치료로서, 기존 치료(수분 제한, 고장성 생리식염수 또는 이뇨제 투여 등)를 할 수 없거나 반응하지 않는 혈청 나트륨 농도가 125 mEq/l 미만인 경우를 대상으로 하며 투여 기간은 30일 이내이다<그림 5>.


Tolvaptan의 보험 인정 기준에 대한 논란이 있다. 우선, 기존 치료로 제시된 방법이 진료 현장에서 사용하기 어려운 부분이 많다. 제시된 고장성 생리식염수는 volume을 오히려 증가시키기 때문에 심부전 환자에서는 사용하면 좋지 않다. 또한, 현재 보험을 청구할 수 있는 혈청 나트륨 농도 기준이 125 mEq/l인데, 이에 대해서도 적용하기 어려운 부분이 많으며 현재 일본, 대만, 영국, 독일, 이탈리아, 스페인 같은 타국가에서는 이러한 수치 제한이 없다. 또한 투여 기간도 나라마다 기준이 다르다.

약물 처방 시작은 입원한 상태에서 모니터링이 필요할 수 있지만 입원이 어려운 경우 외래에서도 적절한 모니터링이 가능하다면 처방을 고려해 볼 수 있다. 참고로 tolvaptan의 약제 가격은 태국, 인도네시아, 미국이나 유럽 등에 비해 전세계적으로 한국이 가장 저렴하다.

결론적으로 tolvaptan은 효과적으로 free water를 제거하여 volume control을 할 수 있는 약제로 저나트륨혈증이 합병된 심부전 환자에게 병태생리상 매우 적합한 약물이다. ▣  
 
Panel Discussion
 
좌장 최동주 교수 : 두 분 강연 잘 들었습니다. 요약해 보면 첫 번째 강연에서 저나트륨혈증이 중증이 아닌 경증 또는 중등도에서도 걸음걸이가 술 취한 사람처럼 좋지 않아 낙상의 위험이 잠재한다는 내용이다. 제가 본 논문에서도 경도 혹은 중등도 저나트륨혈증 환자에서 낙상률(fall down rate)이 높았다. 또한, 이것이 심부전, 암, 고령과 연결되면 골절이나 다른 기능부전과 연결되어 불행한 결과를 가져올 수 있다.

두번째 강연에서는 전세계적으로 심부전이 증가하고 있으며, 이중 약 20%가 저나트륨혈증을 동반한다. 퇴원시 환자의 저나트륨혈증이 교정되었느냐에 따라 예후의 차이가 많이 난다. 입원 후 적극적으로 저나트륨혈증을 교정했을 때 추적 관찰시 어떤 결과를 보일 지에 대한 근거가 명확하지는 않지만, 저나트륨혈증은 중요한 예후인자(prognostic marker)이다. 저나트륨혈증은 Na 수치가 낮다고 생각하는 것보다는 수분이 과잉 상태로 보는 것이 옳을 것이다.

오늘 토론은 첫 번째 저나트륨혈증에서 수분과잉이 동반되어 있을 때와 없는 경우가 차이가 있는지. 두 번째 기존 저나트륨혈증 치료가 얼마나 효과적인지. 세 번째 SIADH, 암, 심부전 환자의 병기, 중증도에 따라서 치료에 대한 반응이 차이가 날 것 같은데 이런 환자들의 치료는 어떻게 할 것인지. 네 번째 장기간 사용해야 할 것인지. 대부분 국가에서 한, 두 달 이상 처방하는 것으로 되어 있는데 장기 처방이 왜 필요한지 등에 대하여 논의해보겠습니다.

김기원 교수 : SIADH가 흔하다는 것은 잘 알려져 있고 원칙대로 3% 생리식염수, 이뇨제를 사용하여 130mEq/l 정도에서 증상이 없으면 chemotherapy를 하여 암의 용적을 줄여본다. 이때 potassium 고갈이 일어나 라식스를 더 이상 사용할 수가 없는 경우 tolvaptan을 사용하면 좋다. 또한 환자가 항암치료를 견디고 mass가 줄어들어 약을 끊고 Na 수치가 유지되면 좋은데, 그렇지 않은 경우가 꽤 있다. 항암치료는 잘 안되고 mass는 커져 Na 수치가 떨어지면 재발된 건데, 이런 환자들은 어려운 상황이 된다. QOL을 유지시켜야하는데, 이럴 때 이뇨제는 쓰기 힘들고 밥은 먹지 못하고, 환자가 아무것도 할 수가 없는 경우가 있다. 이럴 때 삼스카(tolvaptan)를 사용하면 좋은데 현재 사용에 30일 제한이 있어 아쉬운 점이 있다. 백대백으로는 하루에 1만 6,200원이라는 약값이 사실 부담이다.

한 사례로, 자가골수이식 받은 심부전 환자로 지방종이 있었다. 라식스를 많이 쓰면 creatinine 수치가 뛰었다. 기준에 맞춰 tolvaptan을 시작하여 호전되어 25일치 사용하고 중단하고, 환자가 퇴원하였다. 지방종이 재발하여 5개월 간격 후에 다시 사용했는데, 단기 재투여라는 이유로 앞의 기간과 합산하여 30일 초과분이 삭감되었다. 5개월이라는 것이 왜 단기인지 이해가 가지 않으며, 재투여 기간에도 지침을 주는 것이 맞을 것 같다.

박성지 교수 : 윤종찬 교수님이 문제점을 잘 짚은 것처럼 현재 보험기준에서 제시한 기존 치료의 정의가 불분명하다. 또한 장기 사용과 외래 처방의 이슈가 분명히 있을 것이다. 환자 처방 시 고민해서 선택해야 할 부분이다.

첫 번째 기존 치료를 할 수 없거나 반응하지 않는다는 정의가 매우 불분명하다. 기존 치료 3가지를 모두 사용하지 않았다고 삭감된 경험이 있는데, 심부전 환자에서는 3% 생리식염수를 사용하지 못한다. 또한, 촌각을 다투는 시급한 심부전에서 한 환자에게 세가지 방법을 모두 사용해 볼만큼 환자들이 안정적이지 않다. 이 정의를 좀더 명확하게 해야지 새로운 무기인 tolvaptan이 필요한 환자들에게 적극적으로 사용할 수 있다.

두 번째로, Na 125 미만에서 사용해야하는 보험기준에 맞추어 환자의 Na가 124일 때 약을 사용하여 삭감된 경험이 있다. 환자의 Na 수치는 매우 불안정하며, 심부전인 경우 critical point에서 적극적으로 개입하여 빨리 치료하는 것이 환자의 예후를 좋게 하는데, 이런 수치 제한으로 환자의 약제 사용에 어려움 있다. 실제로 심부전 환자에서 임상적으로 상태가 나쁜 환자에서 125~130 사이도 많은데, 이런 경증의 저나트륨혈증 환자들에게도 신약을 적극적으로 사용하여 사망률을 좋게 만들 수 있는 기준들에 대해 충분히 논의되어야 한다.

외래 최장기 30일 처방이 3건 있었다. 심부전 환자의 병기가 3~4단계이면 상태가 계속 나빠질 수 밖에 없다. Tolvaptan의 장기 처방에 대해서는 이미 여러 연구들을 통해 안전성이 보고되었는데, 한달이라는 기준이 환자 입장에서 정말 필요한 것인지 생각해봐야 한다. Tolvaptan을 비싼 이뇨제로 생각할 수 있는데, 이뇨제와 비교할 수 있는 약제가 아니다. 실제 처방되는 증례가 많지 않아 재정에 많은 영향을 미치는지도 의문이다. 또한, 입원해서 처방해야 하나 적극적인 모니터링을 할 수 있다면 외래 처방도 할 수 있지 않나 생각하며 이 부분의 논의도 필요하다.

김기원 교수 : 이 약을 사용하기 위해 입원하는 것보다 외래에서 적극적으로 모니터링 하는 것이 의료비 절감 측면에서 유리하다 생각한다.

좌장 : Na 수치 125 이하, 장기 처방, 외래 처방 등 환자를 보는 입장은 미시적 입장이다. 반면, 보건복지부의 입장은 거시적이고, 심평원의 입장은 또 다를 것이다. 각자의 관점을 맞춰나가는 것이 길이다.

오상권 위원 : 심부전 또는 SIADH 동반 저나트률혈증 치료가 예전부터 난제이다. 최근 약제가 개발되어 환자들에게 쓰이게 되어 다행이라 생각한다.
오늘 토의에서 급여기준에 관한 몇 가지 실제적 문제들이 제기되었다. 이 약제는 SALT I, Ⅱ 연구 등 여러 연구들을 근거로 승인되었다.

새로운 데이터나 장기 처방에 대한 근거 자료가 충분하다면 관련부서에서 검토할 수 있을 것이다.
현재는 허가사항에 따라 사용되어야 하고, 심평원에서 자의적으로 조정할 수 없는 어려움이 있고, 실제 임상현장에서 고혈량성, 정상, 저혈량성의 감별이 애매한 경우가 많다. 이런 약제가 급여가 되면 상급병원의 심부전 전문의만 사용하는 것이 아니라 일반의들도 사용하기 때문에 개별 급여기준이 지켜져야 한다고 생각한다.
근거자료가 충분히 제시되면 절차를 거친 후 논의가 이뤄질 것으로 사료된다.

김근호 교수 : 미국에서 삼스카는 주로 효용성에 대한 SALT I, II 연구와 장기간 안전성을 조사한 SALTWATER 연구에 근거하여 승인되었다. SALT 연구 대상은 대개 Na 농도 120~135mEq/L 범위였으며 125mEq/L를 넘는 환자들도 많이 포함되었다. 저나트륨혈증이 급격히 교정되는 경우에 합병증 위험성이 있겠으나, 첫 날 12mEq/L을 초과하여 교정된 환자는 223명 중 4명으로 그다지 많지 않았다. 특히 저나트륨혈증이 심한 경우에 과교정되는 경향이 있으므로 주의할 필요가 있다.

저나트륨혈증 치료에 대한 고식적인 방법 3가지(수분제한, furosemide, 식염수)가 삼스카 사용의 전제조건으로 제시된 바 있는데, furosemide와 고장성 식염수는 서로 상반되는 원칙이기에 혼동스럽다. 기본적인 수분제한 외에 다른 한 가지 고식적 치료라는 개념이 바람직하다. 또한 식염수는 급성 치료로서 적용되고, furosemide는 만성 치료로서 고려될 수 있다. 따라서 공통적으로 수분제한 하면서 환자 상황에 따라 3% saline 또는 furosemide 투여에 의해 저나트륨혈증이 개선되지 않을 때 삼스카 사용이 허가되어야 한다고 생각한다.

좌장 : 심평원이나 정부 입장에서 이 약을 많이 제한할 것이라 생각하지 않는다. 약제의 용량이 중요하며 우리도 한국인에 맞는 용량을 찾아야 한다. 그러나, 국내의 경우 제한이 많아 PMS 조차도 활발하게 이루어지지 못하고 있다. 현재 심부전 환자를 대상으로 한 제4상 임상연구를 하고 있는데 실제 등록할 수 있는 환자가 많지 않다. 심평원에서 우려할 만큼 남용될 가능성은 크지 않을 것이다.

이번 좌담회에서는 여러 이슈에 대한 방아쇠는 당겨놓았다. 아직 약제의 경험이 부족하여 세칙을 정하기는 어려울 것이지만, 시간이 지나면 약제 사용에 대한 세칙이 필요할 것이다. 심장내과, 신장내과, 종양내과 세 개 학회에서 위원회를 구성하여 논의하는 자리가 있어야 할 것이다.
긴시간 강연과 토론에 감사드리며, 다음기회에 또 뵙기를 바란다. ▣

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