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소아알레르기 환자의 진단과 치료

일시 : 2013년 11월 19일 (화) 19:30 장소 : 천안 발할라 2층 연회장

관리자 | 기사입력 2013/11/19 [22:38]

소아알레르기 환자의 진단과 치료

일시 : 2013년 11월 19일 (화) 19:30 장소 : 천안 발할라 2층 연회장

관리자 | 입력 : 2013/11/19 [22:38]
 
▲ 좌장 박준수 교수(순천향의대)

 
1. 1차진료에서 소아천식과 알레르기비염의 진단과 관리

  // 최선희 교수(경희의대)


 
2. Q & A

  

1차진료에서 소아천식과 알레르기비염의 진단과 관리

▲ 최선희 교수(경희의대)    

알레르기 비염의 진단

알레르기 질환의 간단한 도식도는 그림<그림 1>과 같다. 임상병력을 확인하고 유발검사를 통해 확진할 수 있다. 하지만 1차 의료기관에서는 유발검사뿐만 아니라 특이 Ig E 항체검사를 시행하기가 쉽지 않다.

알레르기 질환은 임상증상으로 진단하고 확진할 때 검사를 하기 때문에 임상병력과 신체검사가 가장 중요하다고 할 수 있다.

비염은 비강내 점막의 염증을 말하며, 콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움의 증상 중 적어도 2가지에 해당하면 진단내릴 수 있다. 하지만 모든 비염이 알레르기 비염은 아니다. 비염으로 진단내리게 되면 그 중 50~70% 정도만 알레르기 비염에 해당한다. 알레르기 비염이냐, 아니냐는 증상의 측면에서는 그리 중요하지 않지만 치료의 방법과 목적이 다르기 때문에 감별하는 것이 필요하다.


알레르기 비염은 Type I hypersensitivity로서 즉각적으로 발생하는 증상은 히스타민의 분비때문이며 이로 인해 재채기, 콧물, 코가려움이 나타나게 된다. 그리고 비교적 만성적인 염증으로 인해 코막힘 증상이 나타나게 된다.

알레르기 비염의 증후로는 allergic shiners, allergic salute, transverse nasal crease 등이 있다.

알레르기 비염은 임상증상과 진찰소견에 더불어 가족력 확인을 통해 진단내릴 수 있다. 임상병력 외에 피부반응검사나 혈액검사를 통해 특이 Ig E를 증명하게 되는데 이는 실시하기 어려운 경우가 많고 검사해도 음성으로 나오는 경우가 있다.

알레르기 비염을 다른 질환과 감별진단하고 정확한 임상진찰을 하기 위해서는 연령을 보는 것이 필요하다. 알레르기 비염의 경우, 전형적인 증상/징후와 비특이적인 증상이 있다<그림 2>.


전형적인 증상으로 모든 연령대에서 맑은 콧물, 코가려움, 코막힘을 보이고, 이에 맞춰 증후를 보이게 된다. 비특이적인 증상으로 급성중이염이 반복되거나 기침을 할 수 있다.

알레르기 비염인 경우 천식을 동반할 확률이 높은 편이다. 기침이 있을 경우, 천식으로 오진하기도 하고 천식이 정말 있는데 잘 조절이 안되는 경우도 있다. 다른 증상없이 코막힘이 심할 때는 수면장애가 오고 학업에 방해를 받게 된다. 그리고 수면장애가 있을 경우에도 알레르기 비염을 의심해 봐야 한다.

그 외 알레르기 비염이 있는 경우 상기도 감염(URI)이 더 길게 지속되기도 하고, 부비동염이 자주 발생하기도 한다. 그리고 알레르기 비염인데 특정 계절에만 나타날 때는 pollen-food syndrome을 의심해 볼 수 있다.

연령별로 살펴보면, 알레르기 비염은 학동기때부터 굉장히 증가되고 URI 후 이차적으로 나타나는 감염성 비염은 preschool age에 좀 더 많다. 그리고 non-allergic, non-infectious rhinitis는 특이적인 알레르기 비염 증상도 없는데 반복적으로 오는 경우로 주변 환경을 살펴봐야 한다.

간접흡연이 있는지, GERD가 있어서 신물이 올라와서 반복적으로 discharge가 있지 않은지를 봐야 한다. 좀 더 나이가 있으면 갑상선이나 NSIAD로 인해 발생하지 않은지 살펴봐야 한다. 그런데 이런 증상은 단독으로 나타나지 않고 복합적으로 나타날 수 있으므로 allergy rhinitis dominant인지, infectious dominant인지를 봐야 한다.

환자나 보호자가 의사를 방문하게 되는 증상 중 가장 많은 비율을 차지하는 것이 코막힘이다. 다른 증상없이 코막힘만을 호소하는 경우도 의외로 많다.

코막힘 증상이 있는데 나이가 어린 경우 다른 질환도 의심해 봐야 한다. 가장 흔한 것은 아데노이드 비대인데, 잠잘 때 mouth breathing, snoring이 있는 경우 좀 더 의심해 볼 수 있다. 콧 속을 봤을 때 푸른 빛을 도는 콧물이나 입에서 냄새가 나거나 두통을 호소하면 부비동염을 생각해 봐야 한다.

가끔 부비동염이나 급성중이염이 동반되어 심한 경우에는 primary ciliary dyskinesia도 생각해 봐야 하고 나이가 어린 경우에는 foreign body도 의심해 봐야 한다.

■ 알레르기 비염의 치료

알레르기 비염으로 진단하고 치료를 하기 위해서는 중증도를 구분해야 하는데, ARIA 가이드라인에서는 경증과 중등증-중증, 간헐성과 지속성으로 나누고 있다. 수면장애, 일상생활, 학업 및 직장 업무에 방해를 받는다면 중등증-중증으로 분류된다.

경증/간헐성, 경증/지속성, 중등증-중증/간헐성, 중등증-중증/지속성 알레르기 비염으로 구분하고 이에 따라 치료제를 선택하게 된다.

간헐성/중등증-중증인 경우, 경구용 혹은 비강내 항히스타민제, 비충혈제거제, 비강내 스테로이드제(intranasal steroids), 류코트리엔 조절제(LTRA) 중에서 한 가지를 선택하여 사용한다. 2~4주 후 약물반응을 평가하게 되는데, 증상이 개선되면 1개월간 약물을 지속하고 증상이 개선되지 않으면 step-up을 한다.

지속성/중등증-중증인 경우, 우선적으로 비강내 스테로이드제를 사용하거나 항히스타민제 혹은 류코트리엔 조절제를 사용하는데, 2~4주 후 평가하여 증상이 개선되면 step-down하고 증상이 개선되지 않으면 진단을 정확하게 했는지, 환자가 복약을 잘 하고 있는지, 다른 감염은 없는지 등을 확인해야 한다.

증상이 개선되지 않으면 비강내 스테로이드제의 용량을 증가시키든지 주증상에 따라 다른 치료약물을 추가할 수 있는데, 코막힘이 주증상이면 비충혈제거제나 경구용 스테로이드제를 단기간 사용하고, 콧물이 주증상이면 ipratropium을, 재채기/코가려움이 주증상이면 항히스타민제를 사용한다.

이를 도식적으로 보면, 가장 먼저 경구용 혹은 비강내 항히스타민제를 사용하거나 LTRA를 사용할 수 있고 증상이 좀 더 심해지면 비강내 스테로이드제를 사용하며 증상이 더 심해지면 여기에 다른 약물을 추가해서 사용할 수 있다. ARIA 가이드라인에서는 2~4주 후 평가하라고 되어 있지만 올해 나온 유럽의 가이드라인에서는 1~2주 후 평가하라고 제시되고 있다.

천식에서 step-down, step-up을 하듯이 2013년 Allergy Asthma Proc에 발표된 논문에서는 알레르기 비염에서도 step-down, step-up을 할 수 있다고 제시하고 있다<그림 3>.


Step 1에서는 경구용 혹은 비강내 항히스타민제를 필요시마다 사용하고 step 2에서는 daily로 비강내 항히스타민제를 사용하거나 경구용 항히스타민제 혹은 LTRA를 사용할 수 있다.

Step 3에서는 daily로 비강내 스테로이드제를 사용하거나 경구용 항히스타민제에 LTRA를 병용할 수 있다. Step 4에서는 daily로 비강내 스테로이드제에 비강내 항히스타민제를 병용하거나 경구용 항히스타민제에 LTRA를 병용할 수 있다. Step 5에서는 daily로 비강내 스테로이드제에 비강내 항히스타민제를 병용하거나 경구용 스테로이드제의 단기간 사용을 고려해 볼 수 있다.

■ 약물치료-단일요법

단일요법으로 사용할 수 있는 약물에 대해 살펴보면, 우리나라에서 주로 사용하고 있는 것은 비강내 스테로이드제(intranasal steroids), 경구용 혹은 비강내 항히스타민제, 류코트리엔 조절제(LTRA), 경구용 혹은 비강내 비충혈제거제, 비강내 항콜린성제제이다.

이러한 치료약물의 증상에 대한 효과를 비교해 보면, 가장 효과적인 것은 비강내 스테로이드제이다. 비강내 스테로이드제는 특히 코막힘에 가장 효과가 좋고 전반적인 모든 증상에 효과적이다.

그리고 류코트리엔 조절제(LTRA)도 전반적인 증상에 효과적인데, 경구용 항히스타민제를 제외하고 눈증상까지 개선시키는 것은 비강내 스테이드제와 류코트리엔 조절제뿐이다<그림 4>.


비강내 스테로이드제는 알레르기 비염 치료에 효과가 가장 강력한 약물이다. 알레르기 비염의 모든 증상, 즉 콧물, 재채기, 코막힘, 코 가려움 등에 매우 효과적이며 특히 눈증상도 조절한다.

특히 비충혈(코막힘)이 있거나 증상이 빈번한 경우 가장 적절한 1차 치료 약물이며, 일반적으로 증상 조절과 예방 목적으로 장기간 지속적으로 사용할 수 있다. 우리나라에서 사용되고 있는 약물로는 mometasone, fluticasone, ciclesonide, budesonide, triamcinolone이 있다.

경구용 항히스타민제는 1세대와 2세대로 나눌 수 있으며, 1세대 약물은 재채기, 코가려움, 콧물, 눈증상에 효과적이며, 코막힘에도 효과가 있다는데 거의 없는 듯하다. 진정작용과 항콜린성 부작용이 있는 것이 문제인데, 진정작용은 개인마다 차이가 있으며 항콜린성 부작용으로 눈과 입이 건조할 수 있으며 변비, 배뇨장애가 올 수 있다. 어른의 경우 원발성 폐쇄각 녹내장을 조심해야 하고 아이들에서도 있다면 처방하지 말아야 한다.

2세대 약물로는 levocetirizine, desloratadine, fexofenadine, ebastine이 있고, 진정작용이 약하며, 항콜린성 부작용도 거의 없어 장기간 치료에도 안전하다. 투약 30분 후부터 효과가 나타나기 시작하여 약 2시간 후 혈중 최고 농도에 도달하며, 효과는 약 24시간 정도 지속된다.

국소제제 사용이 어렵거나 코막힘은 심하지 않으면서 가려움증과 눈증상이 있는 경우에 우선적으로 고려할 수 있다. 그리고 알레르기 비염으로 인해 야기된 인지능력 저하와 학습 장애를 개선시키는 효과가 있는 것으로 보고되었다.

비강내 국소 항히스타민제는 in vitro 연구에서 항염증 효과를 보였으나 아직까지는 증명된 것 같지 않다. 계절성 알레르기 비염의 치료에서 경구용 2세대 항히스타민제와 비교할 때 동등 이상의 효과를 나타낸다. 비충혈에도 경구용 제제보다 높은 효과를 보이지만 비강내 스테로이드제보다는 약하다.

비강내 스테로이드제만으로 조절되지 않는 경우 추가로 사용하였을 때 효과를 기대할 수 있다. 항히스타민제를 국소적으로 사용하면 맛이 너무 써서 순응도가 떨어진다는 단점이 있다.

우리나라에서 사용되고 있는 경구용, 비강내 항히스타민제를 보면, 2세대 약물 중 가장 많이 알려진 cetirizine은 졸리움이 14% 정도로 1세대 약물보다는 적지만 어느 정도 있는 것으로 보고되어 있고, fexofenadine, levocetirizine은 확실히 졸리움이 덜하며, 국소적으로 사용되는 약인 levocabastine, azelastine은 맛이 매우 쓰다. 1세대 약물로는 chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine이 있다. 허가연령을 보면 cetirizine은 6개월 이상, hydroxyzine은 모든 연령에서 사용할 수 있다.

류코트리엔 조절제(LTRA)로는 대표적으로 pranlukast, montelukast가 있는데 알레르기 비염 증상뿐만 아니라 눈증상에도 어느 정도 효과가 있다.

항히스타민제보다 효능이 같거나 낮으며 항히스타민제와 함께 투여하면 각각을 단독으로 투여하는 것보다 더 효과적이다. 천식이 동반된 알레르기 비염 환자에서 특히 유용하다. 그리고 6개월, 2세 이상의 연령에서 사용 가능하다.

비충혈제거제는 α-adrenergic 혈관 수축제(vasoconstrictor)로서 비점막 혈관을 수축시켜 코막힘을 일시적으로 호전시키며 호흡 및 점액 배출을 원활히 하게 한다. 코막힘 증상만을 보이는 경우에 한정되어 단독으로 사용할 수 있다.

비강의 통기 개선효과는 경구제의 경우 30분 이내, 국소제의 경우 5~10분 이내에 나타난다. 경구제의 부작용은 흥분, 불면, 보챔, 심계 항진, 방광저류이다. 가려움, 재채기, 콧물 등에는 효과가 없다. 국소 비강내 충혈제거제는 빈번하게 사용 시 반응급강(tachyphylaxis)이 올 수 있고, 반동성 비충혈이나 약물유발성 비염을 유발할 수 있다.

항콜린제는 부교감신경을 자극하기 때문에, 수성비루 증상에 효과적이다. Ipratropium bromide는 가장 광범위하게 사용되는 국소 항콜린성 제제로, 맑은 콧물에만 효과가 있다.

리노벤트 비액은 7세부터 사용할 수 있고 1일 2회, 각 비공당 2회씩 분무하면 되는데, 코와 입이 건조해지는 부작용과 일시적인 비출혈이 나타날 수 있다.

알레르기 결막염의 국소 치료제로는 여러 가지가 있는데, 항히스타민제는 맛이 쓰다는 것이 문제이고 요즘은 olopatadine제제를 많이 사용하는 것 같다.

약물치료-병용요법

비강내 스테로이드제와 비강내 항히스타민제의 병용요법은 여러 임상연구 결과 각각의 단독사용에 비해 효과적이라고 보고되었다. 각각의 약물 사용으로 호전이 없는 환자에서 고려할 수 있다.

비강내 스테로이드제와 비강내 충혈제거제의 병용요법은 코막힘이 심할 때 고려할 수 있다. 비강내 스테로이드제와 LTRA의 병용요법은 여러 연구에서 다양한 결과를 보고하고 있는데, 비교적 효과적이고 안전하다는 장점이 있다. 경구용 항히스타민제와 LTRA의 병용요법은 여러 연구에서 단독사용보다 효과적이라고 보고되었고 눈증상 조절에서 경구용 항히스타민제 단독사용보다 효과적이다.

증상에 따른 치료

1. 비강내 스테로이드제, 비강내 항히스타민제로 비충혈이 조절되지 않는 환자

비충혈은 많은 환자에서 가장 불편함을 호소하는 증상으로 경구용 항히스타민제로는 효과적으로 조절되지 않으므로 경구용 비충혈제거제를 추가적으로 사용해야 한다. 국소용 비충혈제거제는 단기간 사용해야 하고 간헐적 혹은 필요시 사용하는 것을 고려할 수 있다. 비충혈제거제를 장기간 사용하면 약물비염의 위험이 증가한다. 비강내 스테로이드제와 동시 투여하면 반응급감/반동성 충혈의 위험을 감소시킬 수 있다.

2. 계절성 알레르기 비염 증상과 함께 눈증상을 보이는 환자

비강내 스테로이드제가 1차 약제로 권장되며, 한 번 사용했을 때 효과가 없다면 제대로 코를 풀고 사용하라고 한다. 눈증상이 비강내 스테로이드제 혹은 경구용 항히스타민제 사용에도 지속되는 경우에 한해서 비강내 항히스타민제를 추가할 수 있다. 히스타민제 안약은 사용하면 빨리 증상이 나아지지만 입에서 쓴맛을 느끼게 때문에 비강내 스테로이드제를 사용하고 경구용 항히스타민제를 사용하는 것이 오히려 더 나은 것 같다. 중증 눈증상의 경우 국소 스테로이드 안약의 사용을 고려해 볼 수 있다.
 
■ 알레르기 비염과 천식의 관계

2008 ARIA 가이드라인에서 제시하고 있는 알레르기 비염 치료를 보면, 우선 진단을 하고 중증도에 따라서 치료를 시작하는데<그림 5>, 약물 사용 후 2~4주에 평가하라고 되어 있지만 우리나라에서는 1~2주 후 평가하는 것이 더 맞는 것 같다.

그리고 중증일 경우 천식의 가능성을 의심해보고 문진을 하는 것이 좋겠다. 어린 아이의 경우 천식의 진단이 힘든데, 이런 경우 Asthma Predictive Index(API)를 활용해 볼 수 있다.

PI의 주인자는 부모가 병원에서 진단받은 천식 환자인 경우, 환자가 병원에서 진단받은 아토피피부염 병력이 있는 경우, 1개 이상 흡입항원에 감작된 경우이고, 부인자는 1개 이상 식품항원에 감작(계란, 우유, 땅콩 등)된 경우, 감염과 관련 없이 발생한 천명이 있는 경우, 말초혈액 호산구수가 4% 이상인 경우이다. 주인자가 1개, 부인자가 2개 이상이면 천식이 고위험군에 해당한다.

비염이 동반된 천식환자가 의외로 많은데, 이런 환자에서는 알레르기 비염만 잘 치료하면 천식 관련 응급실 방문 혹은 입원을 감소시킬 수 있다. 계절성비염과 천식을 가진 924명 환자에 대한 4주간의 임상연구에서도 desloratadine 혹은 montelukast를 투여한 군에서 천식증상개선과 베타2-agonist 사용이 감소하였다.

알레르기 비염과 천식은 서로 연결된 one airway disease이다. 천식 환자의 80% 정도가 알레르기비염을, 알레르기 비염 환자의 50% 정도는 천식을 동반하고 있다. 

천식조절의 중요성 및 유지치료 방법

알레르기 비염이 천식조절에 미치는 영향을 보면, 비염이 동반된 천식환자는 그렇지 않은 천식환자에 비해 천식이 조절되지 않을 확률이 4배 이상 높다. 이는 흡연하는 경우와 맞먹는 정도여서 비염을 철저히 조절하는 것이 필요하다.

0~5세에서 천식의 유지치료 방법을 보면, step 1~5로 나누어 치료하게 되는데 step 2에서는 LTRA를 대체요법으로 사용하고 그 이후 단계부터는 LTRA를 추가약물로 사용하라고 되어 있다<그림 6>.



천식에 대한 일본 가이드라인을 보면, 2세 미만의 경우 step 1에서 약을 사용하지 않든지 LTRA를 사용할 수 있다고 되어 있다. Step 2에서는 LTRA가 일차약제로 제시되고 있고 step 3에 가서야 ICS가 일차약제로 제시되고 있다. 마찬가지로 2~`5세의 경우에도 Step 2에서 LTRA를 일차약제로 제시하고 있다. ▣



Q & A

좌장 박준수 교수 : 질문이나 코멘트 있으시면 해주시기 바랍니다.

Q : 어린 환자에서 GERD로 인한 알레르기 비염의 경우를 많이 보셨는지요?

■ 최선희 교수 : GERD로 인한 알레르기 비염이라기보다 제가 보는 아이들은 나이가 어린데, 잘 토하는 애들은 토사물이 코로 조금 나옵니다. 보호자를 통해 병력청취를 잘하면 애가 토하고 나서 코로 콧물이 많이 나온다고 합니다. 이것을 알레르기 비염으로 볼 수는 없고 GERD로 인한 만성 비염으로 생각할 수 있습니다. 이 경우 상대적으로 아이가 불편해 하는 것 같지는 않지만 코막힘은 조금 있는 것 같습니다.

좌장 : 천식으로 스테로이드제를 흡입하는 경우에도 알레르기 결막염, 알레르기 비염에 효과가 있는지요 또한 비강내 스테로이드제 사용이 필요한가요?

최선희 교수 : 흡입제가 네뷸라이저를 통해서 한다는 것이라면 저는 별로 효과가 없다고 생각합니다. 국소 점막에 붙는 것인데, 저희가 항상 네뷸라이저를 사용하고 나서 입과 눈을 씻어주라고 하기 때문에 효과가 없을 것입니다. 알레르기 비염이 정말 심한 아이들은 비강내 스테로이드제를 따로 사용해야 할 것 같습니다. 저는 요즘 되도록이면 약을 사용하지 않으려고 노력하는 편인데, 천식과 알레르기 비염이 있으면 천식에서 사용하는 ICS를 줄이려고 노력합니다.

Q : 알레르기 비염이 있으면서 천식이 동반된 경우라면 비강내 스테로이드제가 효과가 있는데, 천식이 있으면서 알레르기 비염이 동반된 경우라면 ICS가 코에 별로 효과가 없다는 말씀이시지요?

최선희 교수 : Upper airway는 lower airway에 굉장히 영향을 많이 주는데 lower airway는 잘 조절된다고 해서 upper airway에 영향을 많이 주는 것 같지 않습니다.

좌장 : GERD로 인한 비염을 물어 보셨는데, 코, 귀까지 올라갈 수 있다고 되어 있어서 저는 두 개가 같이 동반된 경우를 많이 봤습니다. GERD에서 PPI를 투여하는 것이 꼭 효과만 있는 것이 아니라 부작용도 올 수 있어서 신중해야 한다는 저널이 최근에 나왔습니다.

비강내 스테로이드제와 ICS를 사용할 때 두 가지가 겹치는 경우가 많아 고민스러운 부분이 있는데, 얼마 이상 사용하면 안된다 이런 건 없습니다.

최선희 교수 : 요즘 1년 정도의 연구에서 두 가지를 같이 사용해도 문제가 없다고 나왔고, 코에 사용하는 것은 워낙 용량자체가 흡수되는 양도 적고 전신적으로 흡수되는 용량이 적다고 하는데 아이들은 계속 크고 있고 키가 작은 애들이 많기 때문에 하나의 약물이라도 줄이기 위해 노력하고 있습니다.

좌장 : 키가 작은 아이들이 많은데, 비염이 심한 애들에서 수면무호흡이 발생하고 호발연령이 2~8세입니다. 그런 아이들에서도 수술이나 내과적 치료로 LTRA, 비강내 스테로이드제를 사용하는 것이 권장되고 있습니다. 수면무호흡을 치료하고 나면 잘 크지 못하는 아이들이 많이 자란다는 논문도 보고되고 있습니다.

질문이 들어왔는데, 천식과 알레르기 비염이 동반되었을 때 ICS와 비강내 스테로이드제를 얼마나 사용하시고 step down을 어떻게 하시는지요?

최선희 교수 : 환자마다 다릅니다. 나이가 있는 아이들에서는 ICS 복합제제를 사용하면 맘이 편합니다. 나이가 어리고 네뷸라이저를 사용하는 아이들은 용량이 많아서 환자마다 다를 것 같습니다. 하기도는 효과가 더 빨리 나타나는 것 같습니다. 지속성 알레르기 비염에서 코막힘이 빨리 좋아지는 느낌은 없습니다. 논문이 나온 것을 보면 중등도-고용량 ICS를 사용했는데, 상태가 안좋을 때는 중등도-고용량의 ICS를 사용하고 LTRA로 바꾸는 방법으로 했고 코는 확 좋아지는 느낌이 없기 때문에 비강내 스테로이드제를 좀 더 지속합니다.

좌장 : 입원시켜 놓으면 쌕쌕거리는 증상은 싹 없어지는데 코막힘 증상은 오래갑니다.

중등도-고용량 ICS를 사용하는 방법은 네뷸라이저로 budesonide를 줄 때 한 번만 주는 것이 아니라 하루에 4번, 일주일 정도 투여하면 됩니다.

좌장 : 2세 이하에서 사용할 수 있는 항히스타민제는 cetirizine과 hydroxyzine 뿐인지요?

최선희 교수 : Ketotifen 성분인 자디텐이 있습니다. Levocetirizine이 cetirizine의 업그레이드 버전이라고 보호자에게 이야기하고 임상연구도 되어 있고 장기간 사용해도 되니깐 바꾸자고 합니다.

좌장 : 저도 6개월 이상인 아이들에서는 cetirizine을 많이 사용하고 있습니다.

LTRA를 장기간 복용하는 경우가 많은데 얼마나 투여하시는지라는 질문도 들어 왔습니다.

최선희 교수 : 짧게는 1주일, 길게는 1~3년까지도 사용합니다. 요즘 보호자들은 여러 약물에 노출되는 것보다 단독제제를 꾸준히 사용하는 것을 더 선호하는 것 같습니다. 단독제제로 꾸준히 사용하다가 악화되었을 때만 가끔 베타항진제를 사용하면, 잘 따라옵니다.

좌장 : 처음에는 step-down을 3개월 간격으로 줄인다고 했을 때 과연 될까라고 질문하는 선생님이 많았습니다. 요즘에는 오히려 그 약을 주려고 하면 집에 많이 있으니 그 약을 빼고 달라고 하는 보호자들이 많습니다. 원칙을 가지고 잘 줘야 할 것 같습니다.

LTRA를 3개월 사용하는 방법이 있는데 주로 어떤 경우에 사용하시는지요? LTRA 장기간 사용이 allergy march에 얼마나 효과적인지요?

최선희 교수 : Allergy march를 바꿀 수 있는 것은 없고 요즘 그나마 각광받는 것이 면역치료인 것 같습니다. 면역치료는 알레르기 비염일 때 새로운 감작을 막고 천식 발현을 막을 수 있다고 알려져 있습니다.

LTRA를 3개월간 처방하는 것에 대해서는 보호자에게는 3개월간 사용할 것이라고 얘기하지만 막상 3개월만 사용한다고 장담할 수는 없습니다. 사용하고 3개월간 증상이 없으면 끊고 베타항진제를 한 달에 한, 두번 밖에 사용하지 않았다면 약을 끊습니다.

좌장 : 중등도 이상의 천식에서 ICS 유지요법을 얼마나 오랫동안 지속하시는지요?

최선희 교수 : 중등증/지속성은 계속 중등증/지속성이라고 생각이 됩니다. 적어도 중등증/지속성이라고 생각되면 적어도 3개월간은 용량을 충분히 사용하는 것이 맞는 것 같고 그 사이 악화가 없으면 step-down을 합니다. 그리고 다시 3~6개월간 증상이 없으면 그 때 끊는데 제가 지금까지 경험한 바에 따르면 그렇게 빨리 끊은 적은 없고 적어도 2년은 지속되었던 것 같습니다.

좌장 : 여기서 질문한 것은 중등증 이상의 천식을 말했는데 아마 중등증/지속성 천식을 질문했을 것이라 생각합니다.

GINA 가이드라인에서 적어도 3개월 정도 사용하고 증상이 호전되면 step down할 수 있다라고 제시하고 있습니다. LTRA 중에서 pranlukast는 하루 두 번 투여하고 montelukast는 하루 한 번 투여하는데 차이에 대해 설명을 부탁드립니다.

최선희 교수 : 저는 펠로우때부터 pranlukast에 너무 익숙한 편이어서 장점을 많이 느끼는데, montelukast의 단점은 연령을 기준으로 용량을 주도록 되어 있다는 것입니다. 요즘은 25kg인데 두 돌인 아이도 있습니다. 이런 아이들에게 montelukast 1정을 주는 것은 무리가 있다고 봅니다.

Montelukast는 하루 한 번이라서 새벽에 효과가 극대화됩니다. 그러나 모든 아이들이 밤에만 증상이 있는 것이 아니며 하루 한 번 투여로 약간 조절이 부족한 아이들에게 하루 두 번 투여하는 pranlukast로 바꾸면 확실히 좋아지는 것을 느낍니다. ▣

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