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고혈압 치료의 최신지견 (6)

관리자 | 기사입력 2006/02/08 [15:55]

고혈압 치료의 최신지견 (6)

관리자 | 입력 : 2006/02/08 [15:55]

협심증을 동반한 고혀압 치료
 
▲채성철 교수<경북의대>
1. 협심증과 고혈압



 고혈압은 고지혈증, 흡연과 함께 동맥경화증의 가장 중요한 위험인자이다. 고혈압을 가진 환자들은 심근경색을 비롯한 관동맥질환의 위험이 높으며, 관동맥질환을 동반할 경우 사망률이 더 높다. 고혈압이 있으면 후부하가 증가하고, 또 좌심실비대에 따른 심근 산소요구량은 많은데, 관동맥질환이 동반하게 되면 산소공급이 줄어들어 더욱 나쁜 상황이 된다. 따라서 혈압을 하강시키면 심근허혈을 줄이고, 심장사건을 줄일 수 있다.


 미국의 일차 진료기관에서 진료 받는 72308명의 고혈압환자를 조사한 바에 따르면 11%가 흉통을 가지고 있었고, 이 가운데 34%의 환자들이 안정형 또는 불안정형 협심증을 가지고 있었다. 그리고 흉통을 가진 환자들이 흉통이 없는 고혈압환자들에 비해 약제를 더 많이 사용하고 있으나(표 1), 위험인자들이 목표수치에 도달한 경우는 많지 않아서 (그림 1), 더 적극적인 관리가 필요할 것을 제시하고 있다. 우리나라의 실정도 크게 다르지 않을 것으로 추정된다.
   
2. 고혈압의 치료
 협심증을 가진 환자에서 치료목표는 협심증의 증상을 줄여 삶의 질을 개선하고, 궁극적으로는 심근허혈을 줄이고, 심근경색과 사망을 예방하여 생존을 연장시키는 것이다. 고혈압이 동반된 경우에는 협심증 자체에 대한 적극적인 관리 및 치료에 더불어 고혈압의 적절한 관리도 포함됨은 당연하다.


2-1. 베타차단제
 베타차단제는 혈압을 하강시키는 작용이 있을 뿐만 아니라 그 작용기전이 심근 수축력을 떨어뜨리고 심박수를 떨어뜨려 심박출량을 줄이고, 심근의 산소요구량을 줄여 협심증의 증상을 완화하는 작용이 있다. 그리고 사망률을 줄이는 것도 증명되어 있다. 따라서 베타차단제는 심한 전도장애, 서맥, 기관지 천식, 심한 폐쇄성폐질환, 심한 말초혈관 질환 등의 금기사항이 없는 경우에는 협심증을 가진 고혈압 환자에서 가장 먼저 선택되어야 할 약제이다.


2-2. 칼슘차단제
 칼슘차단제는 말초혈관저항을 떨어뜨려서 혈압을 떨어뜨리고, 아울러 관동맥저항을 떨어뜨려서 협심증을 가진 고혈압 환자에서 좋은 효과가 있을 것으로 기대되었다. 그러나. 칼슘차단제가 관동맥질환자에서 예후에 나쁜 영향을 미친다는 초기의 연구 결과가 있기 때문에 협심증에서의 사용에 우려가 있어 왔다.


 1995년 psaty등이 심근경색을 앓은 환자들을 대상으로 환자-대조군연구를 하여 심근경색을 앓은 환자군에서 대조군에 비해 칼슘차단제사용의 빈도가 약 60% 정도 더 높았다고 보고한 이래로 칼슘차단제의 위험성에 대한 논란이 있어 왔으며, 칼슘차단제가 고혈압환자에서 초치료약제로 선택되어서는 안된다는 극단적인 주장도 있었다. 그리고 칼슘차단제가 심근경색을 증가시킬 수 있는 기전에 대해서도 심근수축력의 감소, proarrhythmic 효과, prohemorrhagic 효과 및 coronary steal 효과 등이 거론되었다.


 그러나 이러한 부작용은 초기에 개발된 속효성 칼슘차단제에 국한된다는 반박이 있었다. 1990년대 후반부와 2000년대에 들어 시행된 여러 분석들에서 초기의 속효성 dihydropyridine계 칼슘차단제를 사용한 경우에 다른 약제들에 비해서 심혈관계 사건이 더 높았으며, 비-dihydropyridine계의 칼슘차단제나 새로운 지속형 칼슘차단제를 사용한 경우에는 다른 약제들보다 더 나쁜 결과가 나타나지 않았다. 그리고 앞에 언급한 psaty 등의 환자-대조군 연구에서도 사용된 칼슘차단제의 3분의 2가 속효성이었다. 최근에 개발된 지속형 칼슘차단제는 다른 고혈압 약제들에 비해 이러한 심혈관계 사건을 증가시키지 않는다는 것이 amlodipine, lisinopril, 및  chlorthalidone을 서로 비교한  ALLHAT 연구와 지속형 verapamil과 atenolol을 비교한 invest연구, 그리고 지속형 verapamil과 atenolol 또는 hydrochlorothiazide를 비교한 convince 연구들에서도 다시 입증되었다.


 결론적으로 최근에 개발된 지속형 칼슘차단제는 심혈관계 사건을 증가시키지 않기 때문에 협심증을 가진 고혈압 환자에서도 필요한 경우 안전하게 사용할 수 있을 것으로 생각된다. 그리고 속효성 dihydropyridine계 칼슘차단제는 지금까지의 연구결과가 충분하지는 않지만 다른 고혈압 약제에 비해 심혈관계 사건을 증가시킬 가능성은 있으며, 또 통계적으로 충분한 검증력을 가진 새로운 대규모 연구에서 이 것을 다시 검증하거나 반박할 수 있는 성적을 얻을 가능성은 적다고 생각된다. 따라서 반드시 속효성 칼슘차단제를 장기간 사용하여야 할 절대적인 적응이 없는 현실에서 속효성 칼슘차단제가 설자리는 매우 좁아져 있다고 하겠다.


 요약하면 칼슘차단제는 베타차단제로 혈압이 조절되지 않을 때 추가약으로 사용하거나 베타차단제를 일차적으로 사용할 수 없는 경우에 일차약으로 사용할 수 있는 약제이다. 그러나 비하이드로피리딘계 칼슘차단제는 심근수축력도 떨어뜨리므로 심부전이 있는 경우에는 주의를 요하고, 또 심박수도 떨어뜨리기 때문에 베타차단제와 함께 사용하면 심한 서맥이나 전도장애를 일으킬 수 있으므로 주의를 요한다.


2-3. 기타
 베타차단제와 칼슘차단제를 사용해도 혈압이 적절히 조절되지 않을 때에는 협심증에서 혈관확장제로 사용되는 질산염제제를 추가할 수도 있겠다. 이 경우에는 실데나필 등의 발기부전 치료제는 주의해서 사용해야 한다.


 그리고 hope 연구와 progress 연구, EUROPA 연구 등에서 전환효소억제제가 관동맥질환 환자에서 장기간 사용했을 때 심혈관계 사건의 감소시키는 것이 증명되었기 때문에 이 들 약제도 선택되어야 할 것이다. 혈압조절이 충분하지 못할 때는 안지오텐신 수용체 차단제, 이뇨제 등의 고혈압 약제들도 사용해야 할 것이다. 


 이러한 약제들의 사용 외에도 협심증과 고혈압 환자들이 일반적으로 지켜야 할 금연, 당뇨병의 적절한 관리, 지질 개선, 항혈소판 제제의 사용, 운동, 체중 조절 등 생활습관의 개선을 포함한 위험인자들의 적극적인 관리가 병행되어야 함은 물론이다.


3. 협심증 환자에서 혈압을 얼마나 떨어뜨릴 것인가? (j-curve가 있는가?)
 관동맥질환을 가진 고혈압 환자의 실제 치료에서 수축기혈압을 얼마나 떨어뜨리는 것이 좋은가에 대해서는 소위 “j-curve” 현상이 없는 것으로 보고되고 있으나 이완기혈압의 경우에는 어느 정도 이하 떨어뜨리면 관동맥사건이 증가한다는 보고들이 있다. 노인의 수축기 고혈압환자를 대상으로 한 shep 연구에서 이완기 혈압을 55-60 mmhg 미만으로 하강시켰을 때 심근경색을 비롯한 심혈관계 사건이 증가하였다.
 
 그리고 관동맥질환을 가진 고혈압환자 22,000 명을 대상으로 verapamil을 기초로 한 치료와 atenolol을 기초로 한 치료를 비교한 invest 연구의 예비 분석에서 수축기 혈압이 조절된 경우에 이완기혈압이 60-70 mmhg 인 경우에 사망, 심근경색 및 뇌졸중을 망라한 일차 종말점이 2배, 60 mmhg이하인 경우에는 4배 증가함을 보여 주고 있다(그림 2). 이러한 증가는 뇌졸중의 증가보다 주로 심근경색의 증가에 기인하였다. 완전한 논문이 나온 후에 더 많은 논의가 있겠지만 실제의 임상에서 혈압을 하강시키는 작용이 있는 약제를 사용해야 하는 협심증환자들에서 어느 정도까지 이완기혈압을 떨어뜨릴 수 있을지에 대한 하나의 지표가 될 수 있겠다.
 
표 1. 흉통을 가진 고혈압 환자와 흉통을 가지지 않은 고혈압 환자에서 약제 사용의 빈도

all cps= 흉통이 있는 환자, all non-cps= 흉통이 없는 환자, ACEI= 전환효소억제제제, ARB=안지오텐신 수용체 차단제, b-blocker= 베타차단제, ab-blocker= 알파 베타 차단제, CCB= 칼슘차단제(디하이드로피리딘계), CCB-nd= 비디하드로피리딘계 칼슘차단제, asa= aspirin.
*=군 간의 차이가 10% 넘는 경우
 
 



그림 1. 흉통을 가진 고혈압환자와 흉통을 가진지 않은 고혈압 환자에서 심혈관계 질환 위험인자인 LDL-콜레스테롤, 당뇨 밀 혈압의 조절율. m= 여자환자, f= 남자환자, all= 환자 전체, cps= 흉통 증후군, non-cps= 흉통증후군이 아닌 환자
 
 
 



그림 2. 관동맥질환을 가진 고혈압환자를 대상으로 약제간의 차이를 검토한 verapamil을 기초로 한 치료와 atenolol을 기초로 한 치료를 비교한 invest 연구에서 수축기 혈압이 조절된 경우에 이완기혈압이 70 mmhg 미만인 경우에 사망, 심근경색 및 뇌졸중을 망라한 일차 종말점이 2배, 60 mmhg이하인 경우에는 4배 증가함을 보여 주고 있다. 이러한 증가는 뇌졸중의 증가보다 주로 심근경색의 증가에 기인하였다.


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