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플루오로퀴놀론 점안항생제 치료의 최신지견

일시 : 2012년 10월 18일 (목) 19:00 장소 : 제주 라마다호텔 8층 오라홀

관리자 | 기사입력 2012/10/18 [10:46]

플루오로퀴놀론 점안항생제 치료의 최신지견

일시 : 2012년 10월 18일 (목) 19:00 장소 : 제주 라마다호텔 8층 오라홀

관리자 | 입력 : 2012/10/18 [10:46]
 
1. 플루오르퀴놀론 계열 항생제의 임상효과 비교     좌장 정진호 교수(제주대병원)

 
2. 안과 수술에서 예방 목적의 레보플록사신                  이선호 교수(제주대병원)



 
 
플루오로퀴놀론 계열 항생제의 임상효과 비교

▲ 정진호 교수    
플루오로퀴놀론계 항생제(fluoroquinolone)는 1960년대 nalidixic acid에서 출발했으며 1970년대에 ciprofloxacin, ofloxacin, 1990년대에 levofloxacin, 2000년대에 gatifloxacin, moxifloxacin이 사용되기 시작하였다.

플루오로퀴놀론계 항생제의 경우 처음에는 스펙트럼 영역이 좁았지만 G(+)와 G(-) activity를 보강하여 현재는 광범위 항생제로 널리 사용되고 있다.

플루오로퀴놀론계 점안항생제로는 여러 가지 약제가 발매되어 있는데, levofloxacin(크라비트), gatifloxacin(가티플로), moxifloxacin(비가목스)이 제일 많이 사용되고 있다.

G(+)균에 대한 각 항균제별 MIC90 측정결과를 보면, levofloxacin은 안감염의 주요 원인균인 S.aureus, S.epidermidis, S.pneumoniae에 대해 다른 항생제보다 우수한 항균력을 발휘한다<그림 1>.
또한 levofloxacin은 G(-)균에 대해서도 고도감수성을 보인다<그림 2>.
안내 투과력을 비교한 자료에 의하면, moxifloxacin이 투과력이 가장 좋은 것으로 보고되어 있다. 하지만 세포독성을 비교했을 때는 moxifloxacin이 세포독성이 높고 gatifloxacin, ofloxacin, levofloxacin은 상대적으로 세포독성이 낮다<그림 3>.
대한안과학회지에 보고된 연구에서는 10년간 G(+)균의 항생제 내성패턴을 살펴보았는데, levofloxacin 저항균은 적은 편이었고, moxifloxacin 저항균은 거의 없었다.

또한 G(-)균의 항생제 내성정도를 봤을 때도 퀴놀론계 약물에 내성을 보이는 균은 거의 없는 것으로 나타났다. 그리고 MRSA의 ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin에 대한 내성 발현율은 다소 높은 편인데, 각 약제간 뚜렷한 차이는 없는 것으로 나타났다.

2012년 Adv Ther에 발표된 논문에서는 주로 많이 사용되는 gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin을 비교하였는데, H.influenza, S.epidermidis, S.aureus, S.pneumoniae의 각 약제에 대한 내성 발현율이 비슷한 것으로 나타났다. 그리고 최근에 개발된 besifloxacin은 자극감, 통증, 결막염의 이상반응이 꽤 있기 때문에 제한적으로 사용해야 하지 않을까 생각된다.

증례보고

증례 1 : 이 경우는 진균감염이었는데, 진행된 fungal keratitis는 육안으로 bacterial keratitis와 감별하기가 쉽지 않다. 교과서처럼 rough texture나 satellite lesion을 정확하게 감별하기는 어렵다. 이 환자의 경우 KOH mount로 찾아낸 다음 voriconazole로 치료하였다. Penicillium이었는데 문헌상 항진균제인 voriconazole에 비교적 잘 반응하는 것으로 보고되어 있다. Rough texture나 Satellite lesion 등 이런 것만 생각해서는 잘못된 치료선택을 할 수 있기 때문에 항진균제도 고려하고 안되면 여러 가지 치료법을 고려해야 한다. <그림 4>
증례 2: 이 증례는 neurotrophic ulcer로 생각된다. 처음에 침윤이 있었을 것이고 tapering 과정이 오래되어 상피세포가 견디지 못하여, 내원 당시에 불투명, 부종 양상을 보여서 약을 다 중단하고 자가혈청을 쓰고 국소 스테로이드를 사용하였다. 결국은 상태가 계속 좋아져서 각막이 회복되었다. 침윤이 어느 정도 해소되면 각막의 건강을 위해 빨리 항생제도 tapering하는 것이 필요하다. <그림 5>
증례 3: Marginal Keratitis로, 이 경우에는 국소 스테로이드를 사용하는 것이 중요하다. 염색했을 때 침윤이 보이지만 상피 결손이 심하지 않고 전반적으로 각막이 diffuse하게 부어 있었는데 levofloxacin 과 국소 스테로이드를 집중적으로 사용하여 충분히 잘 치료되었다. <그림 6>
증례 4 : 써클렌즈를 사용하여 눈이 diffuse하게 부은 상태였다. Pseudomonas Serratia가 나왔는데 다행히 항생제에 대한 반응이 좋았다. Levofloxacin과 국소 스테로이드를 사용하였고 부기가 잘 빠져서 회복되었다. <그림 7>
증례 5 : 이 환자는 vigamox를 2~3주간 사용후 호전없이 의뢰된 환자인데 의외로 데브리망이 효과가 있었다. 데브리망을 했는데 2일 정도 약을 투여하니깐 상피가 다 덮였다. <그림 8>
■ 결론

병변의 크기가 크지 않거나 1~2개인 경우, 시축을 가리지 않는 각막염의 경우, 보통 플로오로퀴놀론 계열의 점안항생제를 경험적으로 사용하지만, 항생제에 반응이 없고, 배양검사에서 MRSA가 동정된 경우에는 빨리 vancomycin 점안 투여로 전환하는 것을 권장 한다.

어떤 항생제를 사용하는가 보다는 항생제에 대한 반응을 지속적으로 확인하는 것이 중요하다.

합병증이 없는 백내장 수술(Uncomplicated cataract op)이나 저위험의 각막침윤(low risk corneal infiltration)에 대해서는 전체적인 내성발현을 고려했을 때 levofloxacin 사용만으로도 충분한 효과를 보인다고 생각된다.

합병증이 있는 백내장이나 위생(hygiene)이 안 좋은 경우는 각막 봉합(suture)을 권유하고 환자를 좀 더 자주 follow up을 하면서 항생제 선택에서 좀 더 주의를 기울여야 한다.

약물을 사용할 때는 부작용에 대해 면밀히 관찰하고 순응도를 체크해야 한다. 순응도가 떨어지면 좋은 약이라도 소용없기 때문이다.

Fungal, Acid fast bacillus, Herpes virus, toxic keratitis일 때는 치료방법이 완전히 달라지기 때문에 감별진단이 중요하고, 차세대 약제 한 가지에만 의존하는 것은 위험할 수 있다. ▣

 


안과 수술에서 예방 목적의 레보플록사신


▲ 이선호 교수    
술후 안내염(Endophthalmitis)의 예방적 치료에 대해 보고된 자료 중 무작위, 전향적 연구를 통해 증명이 된 안내염을 줄이는 방법으로는 povidone iodine을 irrigation하는 방법과 cefuroxime 1mg을 주사하는 방법이다. Povidone iodine을 사용해서 결막의 균을 줄이면 안내염을 감소시킬 수 있다는 개념으로 항생제를 사용하는 것 같다.

안내염을 감소시키는 항생제의 효과에 대해서는 아직 증명된 바가 없고, 대신 ‘결막의 균을 얼마나 줄이는가’를 기준으로 항생제를 선택하여 사용하고 있다.

술후 안내염 예방에 대한 2007년 ESCRS 가이드라인을 보면, 퀴놀론계 항생제를 적어도 3일 내지 하루 전부터 점안해서 결막의 균을 줄이는 방법이 제시되어 있다.

개인적으로는 술전에는 IV로 levofloxacin을 투여하고, 하루 전부터 점안 levofloxacin을 사용하고 술후 경구용 levofloxacin를 투여한다.

Levofloxacin을 국소적으로 사용하면 유리체(vitreous)에는 거의 도달하지 않으며, 경구용과 국소용을 둘 다 사용하면 MIC90 이상의 농도를 충분히 취할 수 있다고 보고되어 있다<그림 1>.
유럽에서는 levofloxacin보다 gatifloxacin, moxifloxacin을 주로 사용한다고 알려져 있는데, 아직 이 세가지 약제를 비교한 연구는 없다.

퀴놀론계 약물 중 전신적 및 국소적으로 모두 사용할 수 있는 약은 levofloxacin과 moxifloxacin뿐인데, 개인적으로는 효능과 가격적인 측면을 모두 고려하여 levofloxacin을 사용하고 있다.

퀴놀론계 약물로는 ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxain, besifloxacin 등이 있는데, 어떤 약제를 선택하여 사용할 것인가?

Ofloxacin과 levofloxacin을 비교한 연구에서는 levofloxacin이 결막의 균을 더 많이 줄여 주는 것으로 보고되었지만, 나머지 약제에 대해서는 그러한 연구가 없다.

미국이나 유럽에서는 요즘 gatifloxacin, moxifloxacin을 많이 사용하여 내성균이 상당히 많이 발생하는 것으로 보고되어 있다.

개인적으로 potency가 강한 약은 아껴 두어야 나중에 잘 사용할 수 있지 않을까 생각되며, 효능 및 가격을 고려하여 levofloxacin을 많이 사용하고 있는 편이다. ▣
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