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천식치료의 최신지견 4

관리자 | 기사입력 2005/07/15 [16:27]

천식치료의 최신지견 4

관리자 | 입력 : 2005/07/15 [16:27]

LTRA의 복합치료 및 기존 복합치료의 추가제형으로의 역할
 
 
▲유지홍 교수     ©
 실제 천식환자의 치료에서 대부분 복합제로 사용되고 있기 때문에 그에 대한 몇 가지 자료를 살펴보겠습니다. 일반적으로 천식치료에서 스테로이드가 기본적으로 사용되고 있습니다. 처음에 LTRA를 사용할 때에는 스테로이드 sparing effect가 있다고 해서 사용되기 시작했습니다. 그런데 실제로 그런 항염 작용이 스테로이드와는 차이가 있습니다. 결국은 스테로이드를 사용하여 차단되지 않는 부분에 대한 효과가 있기 때문에 복합제로 사용될 수 있다고 얘기하고 있습니다.
 
 이렇게 montelukast와 belcomethasone을 각각 사용했을 때 두 그룹 간에 별 차이가 없지만 두 가지를 병합 투여했을 때 eosinophil count를 현저하게 줄일 수 있었습니다. 이것은 LTRA를 추가했을 때 어떤 효과를 얻을 수 있는지 조사한 연구입니다. primary endpoint는 fev₁과 주간 천식증상 평가점수, secondary endpoint는 야간 awakening, 말초혈관 eosinophil count, 천식악화 등을 살펴보았습니다.
 
 처음 4주간 플라세보 경구제와 beclomethasone 흡입제를 사용하고 그 후 16주간 플라세보 경구제 + 플라세보 흡입제, beclomethasone 흡입제 + 플라세보 경구제, montelukast + 플라세보 흡입제, montelukast + beclomethasone 흡입제, 이렇게 네 그룹으로 나뉘어 치료를 받았습니다.
 
 montelukast 단독투여보다는 beclomethasone이 효과적이지만 두 가지를 병합했을 때 fev₁이 더 증가하는 것으로 나타났습니다.
montelukast를 추가했을 때 야간에 잠에서 깬다거나, 천식악화, 폐 기능, 주간증상 평가점수 등이 의미 있게 호전되는 것을 볼 수 있었습니다.
 
 이것은 앞에 내용과 비슷한 내용인데 eosinophil count가 두 가지를 병합했을 때 현저하게 감소하는 것으로 나타났습니다.
이런 결과를 근거로 LTRA가 스테로이드를 함께 사용했을 때 상보적인 메커니즘을 통해 작용한다고 설명할 수 있습니다. 결국 염증을 억제하고 주간 증상을 더욱 개선하며 천식발작을 감소시키고 폐 기능도 개선하며 특히 tolerable하다는 장점이 있습니다.
 
 compact(clinical observation of montelukast as a partner agent for complementary therapy)에 대해 살펴보겠습니다. 이것은 스테로이드의 용량을 두 배로 증가시키는 것과 스테로이드에 montelukast를 추가했을 때의 효과를 비교한 것입니다. 4주간의 single-blind 기간을 거친 후 montelukast 10mg + budesonide 400μg 그룹과 budesonide 800μg + 플라세보 그룹으로 나뉘어 16주간 치료를 받았습니다.   
 
 am pef는 큰 차이가 없었지만 치료를 시작하고 처음 3일간 pef의 증가는 montelukast를 추가한 그룹이 현저하게 높았습니다. 조기 단계에 효과적이라는 것을 보여주는 것입니다.
 
 montelukast + budesonide 그룹과 budesonide의 용량을 2배로 늘린 그룹을 비교해보면 baseline score와 quality of life score가 큰 차이가 없습니다. baseline에 비해서 β agonist 사용횟수도 크게 차이가 없습니다. 연구기간 중에 주간 증상 점수도 두 그룹 간에 큰 차이가 없었습니다. 물론 천식악화에도 차이가 없었고 asthma-free day도 두 그룹 간에 차이가 없었습니다.
 
 그리고 야간에 잠에서 깨는 증상도 치료그룹에서 현저하게 감소했지만 치료를 받은 두 그룹 간에는 차이가 없었습니다. 천식이 악화되어서 중도에 탈락한 환자의 수도 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었습니다. 그런데 다른 adverse event에는 차이가 없지만 montelukast를 추가한 그룹에서 호흡기계의 adverse event가 유의하게 적었다고 보고하고 있습니다.
 
 스테로이드의 용량을 2배로 늘리는 것과 스테로이드에 LTRA를 추가하는 것이 효과는 거의 비슷합니다. 그러나 rapid onset한다는 것이 또 하나의 장점이 될 수 있고 그 외에 montelukast를 추가하는 경우에 adverse effect가 더 적다는 장점이 있겠습니다.
 
 다음으로 48주간 진행된 impact study 내용을 살펴보겠습니다. montelukast 10mg + fluticasone 200μg 그룹과 salmeterol 100μg + fluticasone 200μg 그룹으로 나뉘어 치료를 받았습니다. primary endpoint는 급성 천식악화가 1회 이상 나타나는 경우이고 secondary endpoint는 말초혈관 eosinophil count, 삶의 질, 야간에 잠에서 깨어나는 것, tolerability 등을 비교했습니다.
 
 천식악화가 없는 것은 두 그룹 간에 큰 차이가 없고 천식악화의 누적발생비율 역시 큰 차이가 없었습니다. 그러나 sputum eosinophils score를 보면 montelukast와 fluticasone을 병합한 그룹에서 훨씬 더 감소하는 것을 볼 수 있고 eosinophil count가 salmeterol + fluticasone 그룹에서도 감소하지만 montelukast + fluticasone 그룹에서 훨씬 더 감소하는 것을 볼 수 있습니다. 야간에 잠에서 깨어나는 현상 등은 차이가 없었고 환자가 응급실을 방문하거나 의사를 찾는다거나 스테로이드를 사용하는 횟수도 차이가 없고 삶의 질도 차이가 없었습니다.
 
 앞에 연구에서도 그런 현상을 볼 수 있었는데  montelukast + fluticasone 그룹에서 약제와 관련한 adverse event가 의미 있게 적었습니다. 심각한 adverse event도 적게 나타나서 환자가 좀더 tolerable할 수 있는 복합요법인 것으로 생각됩니다. 여기서도 마찬가지로 스테로이드 + LABA 그룹보다 스테로이드 + LTRA 그룹에서 항염 효과가 우수하고 부작용 면에서도 유익하다는 결론을 얻을 수 있었습니다.
 
 다른 연구에서 LTRA의 항염작용에 대한 것을 조사한 것이 있습니다. budesonide의 용량에 상관없이 montelukast를 추가했을 때 어떤 효과가 있는지 조사했습니다. primary endpoint는 asthma exacerbation day의 비율을 봤습니다. budesonide에 montelukast를 추가한 그룹이 asthma exacerbation day의 비율을 훨씬 더 줄일 수 있었고 aasthma exacerbation day도 훨씬 감소시킬 수 있었습니다. montelukast를 추가한 그룹에서 asthma-free day도 의미 있게 많았고 야간에 깨어있는 경우도 현저하게 적었습니다. 처음 1주간 반응을 보면 montelukast를 추가한 그룹에서 β agonist의 사용횟수가 현저하게 감소하는 것을 볼 수 있습니다.
 
 pefr의 증가를 보면 montelukast를 추가한 그룹이 유의하게 높았고 양 그룹 사이에 adverse event는 차이가 없었습니다. 이런 것들을 종합해보면 budesonide의 용량에 관계없이 LTRA를 추가하는 것이 훨씬 효과적이고 빠른 치료효과를 얻을 수 있다. 그리고 환자가 훨씬 tolerable할 수 있다는 결론을 얻을 수 있었습니다.
 
 스테로이드가 염증 특히 류코트리엔에 의한 염증을 차단할 수 없기 때문에 스테로이드와 LTRA를 병합 투여하는 것이 스테로이드 sparing effect라기 보다는 다른 염증의 경로를 차단함으로써 얻어지는 효과라고 말할 수 있겠습니다.
 
 한 연구는 montelukast i.v. 임상시험인데 여기서도 montelukast i.v.사용한 그룹이 플라세보보다 신속한 치료효과를 얻을 수 있었습니다. 2004년도에 표준요법에 zafilukast i.v.를 추가한 효과에 대한 보고가 있었습니다. 반응은 거의 유사하지만 응급실에서 퇴원한 후 외래에서 환자를 추적했을 때 fev₁의 증가가 지속되는 것이 LTRA를 추가한 그룹에서 의미 있게 높았습니다.
 
 cyslts가 기관지천식의 병리학적인 소견에 전부 관여하고 있습니다. 스테로이드는 염증을 차단하는 부분도 있지만 cyslts에 의한 염증은 차단하지 못하는 부분이 있기 때문에 LTRA를 사용함으로써 스테로이드를 사용하여 커버하지 못하는 부분에 추가적인 효과를 제공할 수 있다고 말씀드릴 수 있겠습니다. 이상입니다. 
<그래프 참조>
 
▲ 좌장 박성학 교수; 감사합니다. 계속해서 새로운 천식치료제에 대해 인광호 교수님께서 말씀해주시겠습니다.
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