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이상지질혈증 -2

관리자 | 기사입력 2009/06/29 [14:17]

이상지질혈증 -2

관리자 | 입력 : 2009/06/29 [14:17]
1. 한국인 지질 분포의 변화                                박혜순 교수(울산의대)
2. 이상지질혈증의 진단기준                              이문규 교수(성균관의대)
3. 한국인 지질섭취 권장량                                 이명숙 교수(성신여대)
4. 이상지질혈증의 치료                                     성지동 교수(성균관의대)
5. 심평원 보험급여기준과 치료권고안의 차이    임도선 교수(고려의대)
           
이상지질혈증의 진단기준
 
▶ 이문규 교수(성균관의대)   
서구 선진국들에서 성인 사망율의 수위를 차지하는 관상동맥 죽상경화증은 우리나라 에서 도 1980년대 이후 급증하여, 1994년도에 허혈성 심장질환에 의한 사망률이 인구 10만 명당 12.8명에 이르렀다. 이에 따라 관상동맥질환의 제 1위험 인자인 이상지질혈증에 대한 조기 진단과 치료가 중요한 문제로 대두되고 있다. 혈청 지질은 보통 12시간 이상 금식 후 채혈한 혈청에서 측정하며, 기존의 고지혈증과 달리 이상지질혈증(dyslipidemia)으로 명명 하고 있는데, 낮은 HDL-콜레스테롤이 죽상경화증의 중요한 위험인자이기 때문이다. 관상 동맥질환의 major risk factors는 다음과 같다.
 
1. 위험인자
 - 고령의 나이 : 남자 45세 이상
 - 여자 55세 이상, 여성호르몬 치료를 받지 않는 조기 폐경자
 - 가족력 : 심근경색증, 급사(남자 55세 미만, 여자 65세 미만)
 - 흡연
 - 고혈압 : 140/90mmhg 이상인 경우, 항고혈압제 복용
 - HDL-콜레스테롤 < 40 mg/dl
 - 당뇨병

2. 보호인자
 - HDL-콜레스테롤 ≥ 60mg/dl
 
이상지질혈증은 보통 증상이 없으므로 치료가 필요한 사람을 찾아내기 위해서는 선별검사가 필수적인데, 20세 이상의 성인은 공복 후에 혈청 지질 검사(총 콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤)를 적어도 5년에 1회 이상 측정하여야 한다. 치료 방침의 결정 전에는 적어도 2회 이상 반복 측정을 해야 하며, 측정 결과에 현저한 차이가 있을 경우 세번째 측정이 필요할 수도 있다.
 
검체의 외관으로 대략적인 중성지방 농도를 예측할 수 있는데, 혈청이나 혈장이 투명하다면 중성지방 농도는 정상 범위일 것으로 추정되며, 혼탁해질수록 그 농도는 정점 증가하여, 불투명하거나 우윳빛일 경우 중성지방 농도는 500 mg/dl 이상이다. chylomicron은 검체를 4°c에 세워 두었을 때 상층에 막을 형성하는데 비해, VLDL의 경우에는 전체적으로 불투명하다. 고콜레스테롤혈증 검체는 투명하나, 간혹 LDL의 증가에 동반된 carotene의 증가로 오렌지색을 띌 수 있다. LDL-콜레스테롤의 농도는 근래에는 직접 측정법이 많이 이용되는 추세이나, 가능하지 않을 경우에는 중성지방의 농도가 400 mg/dl 이하인 경우에 한하여 다음의 friedewald 공식으로 계산할 수 있다.
 
     LDL 콜레스테롤 = 총 콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤 - 중성지방/5
 
2001년 미국의 NCEP-ATP III guideline에 따르면 바람직한 혈청 총콜레스테롤은 200㎎/dl 미만이며, 200∼239㎎/dl은 경계수준, 그리고 240㎎/㎗ 이상은 고콜레스테롤로 정의한 바 있다. 중성지방이 200㎎/dl를 초과하면 고중성지방혈증(hypertriglyceridemia) 으로 정의하였고, LDL-cholesterol은 130㎎/㎗ 미만이면 바람직한 수준이며, 130∼159 ㎎/㎗이면 경계위험수준, 그리고 160㎎/㎗ 이상이면 고위험수준으로 규정하였다.
 
LDL-콜레스테롤을 중요시하는 이유는 혈청 총콜레스테롤이 240㎎/dl를 넘지 않아 고콜레스테 롤로 진단되지 않아도 LDL-콜레스테롤이 160㎎/dl 이상이면 주의가 필요하기 때문이다. HDL?콜레스테롤은 40 ㎎/dl 이하이면 문제가 되는데 HDL?콜레스테롤이 낮으면 동맥경화증의 원인이 되기 때문이다. 이상지질혈증과 심혈관 질환의 위험도는 직선적인 관계로서 뚜렷한 문턱(threshold)을 보이지 않으며 환자와 정상인의 분포 또한 중첩을 보여서 그 분별점을 명확하게 찾기는 힘들다. 따라서 진단을 위한 기준을 설정하는 데 있어서 인위적인 설정을 완전히 배제하기는 매우 어렵다.
 
우리나라의 경우 한국 지질동맥 경화학회에서 두 차례에 걸쳐 치료지침을 제정한 바 있는데, 우리나라 사람들의 급속한 식이 및 생활습관 변화와 의료보험관리공단의 현행 약물치료 기준을 고려하여 200mg/dl 미만인 경우 '정상', '중등도'는 200mg/dl에서 239mg/dl, 고콜레스테롤혈증의 경우는 240mg/dl 이상인 경우로 치료지침 초판과 2판에서 제안한 바 있다. 그리고 최근 국민건강 영양조사의 결과에서 드러난 지질 농도의 분포를 감안하여 다음의 표와 같이 이상지질혈증 진단기준을 변경 제시하였다.
 
표. 한국인의 이상지질혈증 진단 기준
이는 고지혈증 치료지침 제2판의 진단기준과 비교하여 고콜레스테롤혈증의 정의가 240 이상에서 230 이상으로 하향 조정되었고, 높은 LDL-콜레스테롤의 기준이 160 이상에서 150 이상으로 하향 조정되었으며, 기타의 기준은 동일하다. 이러한 하향 조정은 이상지질혈증에 대한 경각심을 좀 더 높이기 위한 의도를 담고 있다. 단, 이 기준을 넘어선다고 해서 치료를 하는 것이 아님에 유의해야 하며, 치료지침에 제시된 기준에 따라야 할 것이다.
 
이상지질혈증으로 판정되는 지질농도는 식생활 및 생활습관에 따라 변화되기 쉽고, 또한 20∼30년이라는 오랜 기간에 걸쳐 동맥경화를 진행시키기 때문에 수치가 조금 높다고 해서 바로 동맥경화가 되지는 않으므로 현재의 지질농도에 지나치게 신경 쓰기보다는 식사와 운동에 주의하여 지질을 정상화하도록 하는 것이 중요하다.
 
유럽은 미국에 비해 총콜레스테롤 진단기준이 다소 높게 책정되어 있으며, 치료시 중성지방값을 더 많이 고려하고 있다. 그러나 동맥경화의 증상 여부와 타 위험인자에 대해 충분히 검토한 후 약물요법을 실시하고자 하는 점은 미국과 같다. 일본에서는 1987년 이상지질혈증에 대한 consensus가 이루어졌는데 그 당시에는 근거를 바탕으로 하기보다는 전문가들의 견해에 의한 권고안이 많았고, “일본인에서의 이상지질혈증 치료지침”은 1997년 출간되었다. 이후 2002년 “죽상경화 심혈관질환 치료지침”이 발표되었고 일본인을 대상으로 한 여러 역학적, 임상적 근거에 의해 2007년 개정하였다. 일본 동맥경화학회에서 제시하는 이상지질혈증 진단 기준은 다음과 같다. 전날 밤 동안 금식한 후 채혈한 혈청 LDL-콜레스테롤 140 mg/dl 이상, HDL-콜레스테롤 40 mg/dl 미만, 중성지방 150 mg/dl 이상. 인도네시아와 대만 등에서는 미국의 기준을 그대로 사용하고 있다.
 
 
 
 
참고문헌
1. 한국지질동맥경화학회. 고지혈증 치료지침. 제3판, 2009
2. executive summary of japan atherosclerosis society guideline for diagnosis and prevention of atherosclerotic cardiovascular disease for japanese. j atheroscler thromb 2007;14:45-50
3. national cholesterol education program: executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment Panel iii). JAMA 2001;285:2486

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