광고
광고

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -44

관리자 | 기사입력 2007/07/29 [16:06]

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -44

관리자 | 입력 : 2007/07/29 [16:06]
 
 심방중격결손증 환자에서 발생하는 부정맥


▲김준수 교수    
심방중격결손증은 성인에서 발견되는 흔한 선천성 심질환으로 40세 이상의 비청색성 선천성 심질환 환자의 40%에서 관찰된다.
 
심방중격결손증 환자의 특징적인 심전도 소견은 우각차단이나 중격결손 부위, 연령에 따라 다른 형태의 부정맥도 발생할 수 있다. 점차 성인 연령층에 도달하는 심방중격결손증 환자가 많아지고 있어 임상적으로 이들 환자에서 발생하는 부정맥의 형태와 치료에 대하여 알아보는 것이 필요하다.


부정맥 발생 요인 및 기전
심방중격결손으로 발생한 좌우단락으로 심장 내 혈액의 용적과부하가 생기면 이로 인해 심방 확장, 심방 섬유화, 심실 확장, 폐동맥 고혈압, 심실기능 저하가 발생한다. 이러한 심장 상태에서 비정상적인 자동능이나 회귀기전 등으로 부정맥이 발생 할 수 있다. 경우에 따라서는 심방중격결손을 외과적으로 교정한 이후에 수술 시 행한 부위 주변으로 회귀기전에 의한 심방조동이나 심방빈맥이 새롭게 발생할 수 있다.


심전도 소견 및 부정맥 형태


* 우각차단
전형적인 심방중격결손증 환자에서는 심전도상 불완전 우각차단을 보인다. 심방중 격결손증에서 자주 관찰되는 우각차단은 우심실의 용적과부하와 기저부 우심실비후와 관련이 있다.
 
ostium secundum 형태의 심방중격결손증에서는 불완전 우각차단 외에 qrs complex의 우측축편위, v1유도에서 rsr' 혹은 rsr' 형태의 우심실비후 소견을 나타낸다.
 
우측축편위는 우심실의 용적 및 압력과 부하에 기인한다. ostium primum 형태의 심방중격결손증에서는 불완전 우각차단과 함께 qrs complex의 좌측축편위, ii, iii, avf 유도에서 s파의 notching을 보이기도 한다.
ostium prim-um 형태에서 좌측축편위는 심실내 혈역학적 변화보다는 심방중격결손 부위 위치에 따른 좌각의 비정상적인 전도로 좌심실의 후기저부가 조기에 탈분극되거나 좌심실의 전측벽부가 늦게 탈분극되는 것과 관련 있다.


* p파의 좌측축편위
sinus venosus 형태의 심방중격결손증 중에서 상행대정맥 부위에 심방중격결손이 있는 경우에는 동방결절 부위의 결손으로 이소성 심방율동이 나타난다. 심전도상 ii, iii, avf 유도에서 음성 p파 형태를 보인다.


* qrs complex의 r파 정점에서 notch
ostium secundum 형태나 sinus venosus 형태의 심방중격결손증에서 특징적으로 iii, avf 유도에서 qrs complex의 r파 정점에서 notch 관찰되나 그 발생 기전은 명확하지 않다.


* pr 간격의 연장
좌우단락으로 심방이 확장되어 심방 내 전도 거리가 늘어남으로써 심전도상 일도 방실 차단이 관찰된다. ostium primum 형태에서는 심방중격결손으로 방실결절의 해부학적 위 치가 후하벽 부위로 이동되어 pr 간격이 늘 어날 수 있다.


* 동서맥
sinus venosus 형태중 상행대정맥 부위의 심방중격결손인 경우에는 해부학적 구조상 결손 부위가 동방결절 부위에 위치해 있어 동서맥, 동정지와 같은 동기능부전을 시사하는 심전도를 보일 수 있다.


* 방실차단
가족성 심방중격결손증에서는 일도, 이도, 삼도 방실차단이 심전도상 관찰될 수 있다.


* 심방세동
심방세동은 젊은 연령층의 심방중격결손증 에서는 대부분 관찰되지 않는다.
심방세동은 특징적으로 40대 이후에 잘 발생하기 때문에 성인 선천성 심방중격결손증 환자에서 가장 문제가 되는 빈맥성 부정맥이다. 심방세동은 이들 환자의 연령이 증가할수록 그 발생 빈도는 증가한다. 이들 환자에서 심방세 동의 유병율은 심방중격결손에 대한 외과적 수술 유무와는 관련이 없다.
심방중격결손에 대한 외과적 수술 유무에 관계 없이 심방중 격결손증 환자에서 심방세동 발생의 위험 요인을 분석한 연구에서는 환자의 연령, 승모판폐쇄부전, 좌심방 확장, 삼첨판폐쇄부전이 향후 심방세동 발생을 예측하는 요인들이었다.


* 심방조동
심방조동은 심방중격결손에 대한 외과적 수술을 받은 환자에서 더 잘 발생한다. 심방 중격결손 수술 주변 부위에서 발생하는 회귀기전에 의하여 심방조동이 발생한다.


* 심방빈맥
심방빈맥은 심방조동처럼 심방중격결손에 대한 외과적 수술을 받은 환자에서 더 잘 관찰되고, 심방중격결손 수술 주변 부위에서 발생하는 회귀기전에 의하여 심방빈맥이 발생한다.




우심실부전 증상


성인 연령층의 심방중격결손증 환자에서 심방세동과 같은 빈맥성 부정맥 증상이 있을 때 우심실부전 증상이 같이 있는 경우가 많다. 그러나 좌우 단락이 심하지 않으면 우심실 부전 증상은 60세 이후 부터 발생한다. 이 경우 우심실부전은 첫째 허혈성 심질환, 고혈압 등에 의하여 좌심실 기능이 저하됨으로써 좌우단락이 증가되거나, 둘째 40대 이후 심방세동, 심방조동, 회귀성 심방빈맥이 빈번하게 발생함으로 좌우단락이 증가하거나, 셋째 폐동맥 압력의 증가로 인하여 더 악회될 수 있다.


 
부정맥 증상


* 심계항진
조기박동과 같은 불규칙한 심박동으로 인하여 발생할 수 있다.


* 호흡곤란
심방세동과 같은 빈맥성 부정맥 발생 시 심박동수를 약물로 조절하지 않으면 심계항진, 호흡곤란 증상이 나타날 수 있다.


* 어지럼증, 실신
동기능부전이나 완전 방실차단이 있는 환자에서 발생할 수 있다. 동기능부전은 간헐적으로 발생하는 경우 진단을 내리기가 어려울 수 있다. 경우에 따라서는 동기능 부전이 불현성으로 존재하다가 동기능이나 심박동수에 영향을 줄 수 있는 약물을 투여하거나 수술 직후에 나타나는 경우도 있다.


 
부정맥으로 인한 합병증


* 혈전 / 색전증
심방세동이 있는 심방중격결손증 환자에서 심방 내 형성된 혈전이 심장 내로부터 떨어져 나가 동맥 혈관을 갑자기 막음으로써 발생하며 환자에게 심각한 후유증을 초래할 수 있다.




부정맥에 대한 치료


* 약물치료
대부분의 환자에서 심전도상 관찰되는 우각차단의 경우는 특별한 약물 치료가 필요없다. 조기박동, 동서맥의 경우에도 심계황진 등의 증상이 심하지 않으면 대부분 특별한 약물 치료가 필요없다.
그러나 40대 이후의 환자에서 발생하는 심방세동의 경우에는 약물 치료를 필요로 한다. 이들 환자에서는 오랜 기간에 걸친 좌우단락으로 인하여 심방세동이 발생하기 떄문에 직류 전기를 이용한 동율동 전환 혹은 항부정맥제 치료로도 계속 동율동을 유지하기가 매우 어렵다. 그러므로 외과적 수술 시기가 지난 환자들에서는 대부분 심방세동을 동율동으로 전환시키고자 직류 전기 충격을 시행하지 않고 항부정맥제를 투여하지 않는다.
단순히 빠른 심실반응만을 조절하기 위하여 디곡신, 베타-차단제, 칼슘-차단제와 같은 방실결절 전도차단 효과가 있는 약물을 단독 혹은 병용하여 치료한다. 이들 환자 중에서 심방세동으로 향후 혈전/색 전증의 발생 위험도가 높은 경우에는 특별한 금기 조건이 없다면 와파린을 반드시 투여하여야 한다. 와파린 투여 시에는 그 예방 효과를 충분히 나타내기 위해서 프로트롬빈 검사의 inr 수치를 2 - 3으로 유지되도록 약 용량을 조절하여야 한다.


* 비약물적 치료
심방중격결손증에 대한 외과적 수술 시 심방세동이 있는 경우에는 환자 상태에 따라 미로수술을 같이 시행하여 심방세동을 없애고 동율동을 유지하는 치료를 할 수 있다. 가족성으로 발생하는 심방중격결손증 환자 중에는 삼도 방실차단으로 실신 등의 서맥성 부정맥에 의한 증상이 나타날 수가 있는데 이 러한 경우에는 실신 방지를 위하여 인공 심박조율기 시술을 시행하는 경우도 있다.


외과적 수술 후 부정맥


* 심방세동/심방조동
심방중격결손증 환자 중에는 어릴 때는 심한 자각 증상이 없다가 나이가 들면서 심방, 심실의 확장, 폐동맥 압력의 증가, 빈맥성 부정맥 발생 등으로 자각 증상이 나타나 외과적 수술을 늦게 시행하는 경우가 있다. 이러한 경우에는 수술 후 심방세동/심방조동의 부정맥이 발생할 수 있다.
 
최근 보고에 의하면 수술 당시 나이가 40세 이상(다른 보고에서는 25세 이상), 심방세동/심방조동의 병력, 심전도상 접합부 율동, 높은 폐동맥 압력이 있는 경우에는 수술 후 심방세동/심방조동이 잘 발생한다.
그러므로 심방중격결손증 환자 중에서 외과적 수술 후 심방세동의 발생 위험도가 높은 경우에는 외과적 수술 당시 동율동을 유지시키기 위하여 미로 수술(maze operation)을 같이 시행하기도 한다.


* 심방빈맥
심방빈맥은 심방중격결손에 대한 외과적 수술 후 심방중격결손 부위 주변으로 발생할 수 있다. 이러한 경우에는 심방빈맥을 전극도자 절제술로 치료를 할 수 있는데 최근에는 빈맥 발생 부위를 고해상도로 지도화할 수 있는 시스템을 이용하여 더 효과적으로 빈맥 발생부위를 치료한다.


* 동기능부전 증후군
sinus venosus 형태의 경우 결손 부위가 동방결절 부위에 위치해 있어 수술 후 동서맥성 부정맥이나 이소성 심방 부정맥이 나타날 수 있으나 외과적 수술 기법의 발전 등으로 수술 이후에 발생하는 중대한 동기능부전은 매우 드물다.


* transcatheter atrial septal defect closure 후 부정맥
최근에 많이 시행되고 있는 transcatheter atrial septal defect closure 후 심방세동, 상실성 빈맥, 이도 방실차단, 삼도 방실차단이 발생할 수 있고 심방 기외수축의 발생 빈도도 증가한다. device에 의해 심방중격이 당겨짐으로써 심방세동, 상실성 빈맥이 일시적으로 발생할 가능성이 있다. 심방세동이 지속되는 경우에는 직류 전기충격으로 동율동으로 전 환시키는 경우도 있다. 그러나 transcatheter atrial septal defect closure 후 발생하는 부정 맥은 대부분 특별한 치료 없이도 호전된다.


결론
심방중격결손증 환자에서 좌우 단락의 영향에 의해 여러 형태의 부정맥이 발생하나 부정맥 자체에 대한 치료는 대부분 필요하지 않다. 그러나 환자의 연령 증가, 외과적 수술 이후에 발생하는 심방세동, 심방조동, 심방민맥의 경우는 약물 치료나 전극도자 절제술, 미로 수술이 필요할 수 있다.


닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
연재 많이 본 기사