수술 전·후 심혈관질환 위험도평가 및 치료
 
 

▲최진호 교수

오늘날에는 과거와는 달리 고령이고 심혈관질환 등 고위험군 환자에서도 의학기술의 발전과 외과, 순환기내과 및 마취과 등 각 분야의 전문가들의 협력에 따라서 외과적 수술이 가능하게 되었다. 그러나 아직도 고위험군 환자들에서 수술 후 심근경색이나 심부전, 부정맥, 심장사 등 심혈관질환의 발병 빈도는 낮지 않아서 평균 5~10% 에 이른다. 따라서 심장수술이 아닌 비심장수술에서도 심혈관질환의 존재 여부를 평가하고 수술에 미치는 위험도를 판정하는 것은 매우 중요하다.


일반적으로 환자들에게 수술적 치료가 환자의 예후 및 삶의 질에 가장 영향이 크므로 수술 전 환자상태의 평가는 검사 과정에서 환자에게 지나친 부담이 되지 않도록 하되, 심혈관질환의 발병가능성을 예측하고 고위험군에서는 발병가능성을 낮출 수 있어야 한다. 이와 같이 수술 전후 환자상태의 평가 및 치료의 목표에는 단기적으로 환자가 수술이 가능하도록 하는 것뿐 아니라 수술 후 단기적 및 장기적 예후의 호전도 포함된다.


본문의 내용은 정규수술 (elective surgery) 을 받는 환자에 해당되며, 단, 응급수술과 같이 오히려 검사 때문에 수술이 연기되어 불리하게 되거나 수술 전 검사의 결과가 치료방침의 결정에 영향을 주지 않을 것으로 판단되는 경우에는 적용되지 않는다.


i. 수술 전 심혈관질환의 위험도 평가


1. 환자의 임상적 특성의 평가

 
병력 청취와 진찰 및 심전도와 흉부 x선을 포함한 기본검사결과 (routine lab) 의 분석 등 기본적인 진료로 수술에 영향을 주는 환자의 임상적 특성을 파악하여, 수술에 영향을 주는 주요 심혈관질환들인 최근의 심근경색, 보상되지 않은 심부전, 불안정성 협심증, 임상적으로 심한 부정맥이나 판막질환 등을 알 수 있으며, 그 외에도 당뇨, 뇌졸증, 신부전, 폐질환 등 수술에 영향을 주는 주요 비심혈관질환을 동시에 파악한다.


신체 검진: 활력증후의 안정 여부, 병적인 심잡음 (특히 대동맥판막 협착을 시사하는 수축기잡음), 비정상 폐포음이나 경정맥확장, 하지부종 등과 같은 심부전의 증후 등을 확인한다.


심전도: 심전도검사에서는 병적 q 파와 같이 심근경색을 시사하는 분명한 증거나 방실차단, 서맥 또는 빈맥성 부정맥은 의미가 있으나, 이를 제외한 각차단, 좌심실비대, 비특이적 st‐t 파 이상 등 다른 소견들은 별다른 임상적인 의미가 없다.


2. 환자의 기능적 능력의 평가


얼마나 걸을 수 있는가, 집안 일을 하는 데 지장이 없는가, 층계를 올라갈 수 있는가 등 간단한 문진으로 환자의 기능적 능력 (functional capacity) 을 쉽게 알 수 있다. 일상생활에 지장이 없으면 일반적으로 기능적 능력이 정상이며, 별다른 제한 없이 규칙적으로 운동을 하는 환자에서는 심기능이 문제가 되지 않는다. 기능적 능력이 제한되어 있는 환자는 증상이 없더라도 심혈관계 기능이 저하되어 있는 경우가 적지 않으며, 수술 후에 비로소 증상이 나타나고 심혈관질환이 악화되는 경우가 적지 않다. 육체적 활동의 기준으로는 metabolic equivalents for oxygen consumption (mets) 가 주로 쓰이며 평지를 3블록 이상 걷거나 층계를 1층 올라갈 수 있으면 4 mets 에 해당되며, 대부분 수술 중에 걸리는 심장의 부하를 견딜 수 있어 고위험군이 아닌 것으로 간주된다. 환자가 정형외과적 질환 등으로 육체적 활동을 평가하기 어렵거나 스스로 표현을 하기 어려운 경우에는 운동부하검사 또는 그 외의 비침습적 검사를 시행하여 이를 대신한다.


3. 수술 자체의 위험도


수술 자체의 위험도는 수술 후 심혈관계 합병증의 발생가능성에 따라서 고위험군 (발생가능성 >5%), 중간위험군 (1‐5%), 저위험군 (<1%) 로 분류한다. 고위험군에는 응급수술 (특히 고령인 경우), 대동맥 및 서혜부 상부의 동맥혈관수술이나 그 외의 개흉 및 개복수술 등 혈압변동이나 혈액손실 및 수액이동이 많이 혈역학적으로 부담이 큰 수술들이 포함된다. 저위험군에는 혈역학적인 부담이 거의 없는 작은 수술 및 내시경적 처치가 속하며, 중간위험군에는 그 외의 일반적인 수술들이 포함된다.


4. 수술 위험도를 평가하기 위한 비침습적 검사의 추가 여부


위 세 가지로서 대부분의 수술 후 심혈관계 합병증의 발생가능성을 예측할 수 있으며, 저위험군으로 판단되는 경우는 일반적으로 비침습적인 검사가 필요하지 않다. 비침습적인 검사는 저위험군이 아닌 중간위험군 및 고위험군에서 선택적으로 시행하나 일반적으로 수술의 결정 여부에는 영향을 미치지 않는다. 비침습적인 검사 결과 고위험군으로 판단되는 경우에는 관상동맥조영술과 같은 침습적 검사를 시행할 수 있다.


심초음파: 심초음파로 알 수 있는 주요 정보인 좌심실수축기능과 현저한 판막질환은 대부분 증상과 신체검진 및 심전도로 가려낼 수 있으며, 일반적으로 추가적인 도움을 주지 않는다. 따라서 주요 진료지침 (ACC/AHA guideline, acp guideline) 에서는 심초음파를 추천하지 않는다. 삼성서울병원에서는 기본적인 진료와 심전도검사에서 매우 현저한 이상소견이 있지 않은 한 수술 전 스크리닝 검사로서 심초음파 대신 보다 저렴하고 간편한 nt‐probnp 혈액검사를 권장하고 있다.


운동부하검사: 심근에 가해지는 부하가 생리적인 검사이고 저렴하다는 장점이 있으나 운동부하검사 자체가 불가능하거나 (하지질환, 운동부적응 등), 운동부하검사의 결과해석이 어려운 경우가 많다 (심방세동, 심전도상 st‐t 이상 등). 운동이 가능한 환자에서는 일차적으로 추천되는 검사이다.


도부타민 부하 심초음파 및 심근스캔 (spect): 심근허혈을 잘 검출할 수 있으나 임상연구결과 수술 후 심혈관질환 발병의 예측에 대한 양성예측도 (positive prediction power) 는 20% 미만으로 낮다. 따라서 환자가 임상적으로 고위험군이라면 검사 결과가 음성이라도 수술 후 심혈관질환의 발병가능성이 있다고 판단하는 것이 좋다.

5. 수술위험도를 평가하기 위한 침습적 검사의 추가 여부


침습적 검사인 관상동맥조영술은 자체의 위험도가 있고 환자의 부담도 크므로 모든환자에서 시행되지는 않는다. 따라서 수술위험도 평가를 위한 관상동맥조영술의 적응증은 수술환자가 아닌 일반환자에 대한 관상동맥조영술의 적응증과 동일하게, 최근의 심근경색이나 불안정성협심증과 같은 급성관동맥증후군이나 약물치료에 반응하지 않는 심한 협심증에서 시행한다.


관상동맥조영술에서 임상적으로 의미있는 현저한 허혈을 유발하는 관상동맥병변이 있어 관상동맥성형술이 필요하게 되는 경우 대부분 스텐트를 시술하게 되므로 다음과 같은 문제점들이 생긴다. 스텐트 시술 부위 병변이 다시 혈관내피세포로 덮이기까지는 일반 금속 스텐트 (bare metal stent) 에서는 약 4주, 약물 용출 스텐트 (drug‐eluting stent) 에서는 적어도 6개월 이상이 필요하다며, 이 기간 동안에는 aspirin 과 clopidogrel 를 사용하는 강한 항혈소판제 치료를 하여야 하고, 그 후에도 aspirin 을 투여받아야 한다. 따라서 임상적으로 매우 현저하여 내과적 치료만으로는 고위험 수술을 견디기 어렵다고 판단되는 경우가 아니면 일반적으로 수술 전에 관상동맥성형술을 시행하지 않는다.


6. 수술 전 내과적 치료


허혈성 심질환이 있는 환자는 수술을 위해서뿐만이 아니라 심질환 자체를 위해서도 지속적인 투약치료가 필요하다. 특별한 금기가 없는 한 아스피린과 베타차단제 및 스타틴을 계속 사용하며, 협심증 증상이 조절되지 않으면 질산염제제나 칼슘길항제를 추가할 수 있다. 베타차단제는 분당 60회의 심박수를 목표로 투여하며, 임상연구결과 효과가 잘 증명되어 있으므로 중간위험군 및 고위험군에서는 적극적으로 사용한다. 심근경색이 있거나 심기능이 저하된 경우에는 ACE 억제제 및 at 수용체 길항제를 추가한다. 고혈압은 베타차단제, 칼슘길항제 및 ACE 억제제/at 수용체 길항제로 조절한다. 당뇨환자에서는 베타차단제와 ACE 억제제/at 수용체 길항제로 혈압을 조절하는 것이 좋다.


경구 또는 경정맥 질산염제제 (nitrate) 는 도움이 된다는 증거가 없으며, 오히려 수술 중 마취제와 상호작용으로 저혈압이나 심근허혈을 악화시킬 수 있다. 따라서 수술 전 질산염제제가 필요하였던 환자 외에는 따로 수술 전후에 질산염제제를 투여하는 것은 피하여야 한다.


심장판막질환 환자 중 현저한 증상이 있는 대동맥판막이나 승모판판막협착 환자는 비심장수술을 받기 전에 우선 판막질환을 교정하는 것이 바람직하다. 일반적으로 판막폐쇄부전환자는 판막협착환자보다 혈역학적으로 안정되어 있어 비심장수술을 잘 견디며, 심장의 전부하 및 후부하를 낮추기 위한 혈관확장제를 투여받아야 한다.


흡연하는 환자는 당연히 금연하여야 하며, 빈혈 등 그 외 심혈관계 기능을 악화시킬 수 있는 인자를 교정한다. 심근산소소모량을 증가시킬 수 있는 카테콜라민 등 승압제제는 피하여야 한다. 같은 이유로, 카테콜라민이 증가하지 않도록 수술 전후 적절한 통증관리가 되어야 한다.






7. 수술 전·후 환자 감시


수술 후 심근경색을 포함한 심혈관질환의 발병 여부를 예측하는 다양한 알고리듬이 있으나 어느 방법을 사용하여도 예측력이 그리 높지 못하다. 따라서 심혈관질환의 가능성이 높은 고위험군 환자에서는 흉통이나 호흡곤란의 여부와 같은 주관적인 증상, 혈압과 맥박과 같은 활력증후 외에, 추가로 심전도를 적어도 수술 전, 수술 직후 및 수술 다음 이틀 동안 총 4회 시행하며, 심근손상 표지자인 ck‐mb 와 troponin 도 수술 직후 및 다음 이틀 동안 추적 검사한다. 관상동맥질환이 있는 환자에서는 수술 후 경구섭취가 가능하게 되면 즉시 aspirin 을 포함한 투약치료를 재시작한다.


심근경색이 발병한 경우는 우선 급성관동맥의 치료에 준한 약물치료를 시행하며, 이에도 불구하고 증상이 계속되거나 혈역학적으로 불안정하거나 st분절상승 심근경색과 같이 심근경색이 광범위한 경우에는 관상동맥조영술을 시행하고 관상동맥성형술을 포함한 재혈관화치료 (revascularization) 을 고려한다. 심부전이 악화된 경우에는 심부전의 병태생리 및 기존 질환에 따른 치료를 시행한다.


8. 장기적인 치료


비심장수술을 받는 환자의 수술 전 평가는 환자가 지금까지 알지 못하였던 심혈관질환을 발견하고 치료하며, 심혈관질환의 위험인자를 조절할 수 있는 기회가 되는 경우가 많다. 실제로 수술 전 평가가 환자가 심장내과 전문의로부터 처음으로 받는 진료인 경우가 많다. 이를 계기로 환자가 금연하고 고혈압, 당뇨 및 고지질혈증을 조절하며 관상동맥질환이나 심부전이 발견되면 이를 치료함으로서 장기적인 예후를 개선시킬 수 있다. 특히 수술 후 심근경색 등 급성관동맥증후군이 발병하거나 심부전이 악화된 환자는 단기적 예후도 좋지 않으므로 반드시 수술 후 심장내과 전문의로 의뢰되어 적극적인 진료를 받아야 한다.


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