1. 2023 노인 말기콩팥병 환자의 신대체요법 결정에 대한 지침 리뷰  신성준 교수(동국의대)   2. 노쇠를 예방하는 2가지 방법  황원민 교수(건양의대)   3. 노인 콩팥병 환자의 혈당과 혈압 관리  한미연 교수(국립중앙의료원)   4. 노인 만성콩팥병 환자에게 주의해야 할 약물 사용  유병철 교수(순천향의대)

 

 

1. 2023 노인 말기콩팥병 환자의 신대체요법 결정에 대한 지침 리뷰 

- 국내 첫 노인 말기콩팥병 환자의 치료 결정에 대한 지침 -

- 신성준 교수(동국의대) 

 

▲ 신성준 교수(동국의대)

현재 우리나라는 65세 이상의 인구 비율이 7%가 넘어 고령화 사회가 된 2000년 이래로 불과 10년도 안된 2018년 그 비율이 14%를 넘으며 고령사회로 진입했다. 그리고, 2025년에는 초고령 사회로 진입이 예상된다. 이는 세계적으로도 그 유래를 찾아보기 힘들 정도로 빠른 인구구조의 변화로 이로 인한 다양한 사회·경제적 문제가 우려되며, 이에 따른 노인 의료 및 복지와 관련된 문제의 중요성은 점차 커지고 있다.

 

대한신장학회에서 매년 발간하는 우리나라 신대체요법 현황을 보면, 65세 이상 투석환자는 첫 보고가 이루어진 1989년 2.1%에서 2018년에는 51.9%로 처음으로 과반수를 넘었고, 이 후 매년 증가를 보이고 있다. 아이는 작은 어른이 아니라는 말이 있듯, 노인은 다른 연령대와는 다른 노인만의 특징을 갖기에 이러한 부분을 잘 숙지하여 진료에 임할 필요가 있다. 이번 ‘2023 노인 말기콩팥병 환자의 신대체요법의 결정에 대한 지침’은 이러한 인구사회적 변화에 따른 국내에서 처음으로 노인 말기콩팥병 환자의 치료 결정을 다룬 지침이다. 지침은 투석치료와 보존치료, 혈액투석과 복막투석, 그리고 계획된 투석치료의 여부가 노인 말기콩팥병 환자에게 어떤 영향을 미치는지를 다루며 근거에 기반하여 권고안을 제시하고 있다. 아울러, 이러한 치료의 선택에 있어 공유의사결정이 중요함을 함께 다루고 있다.

 

 

1. 권고문 1. 60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 투석치료와 보존치료

 

60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 생존율과 일부 삶의 질 지표에서 보인 이득을 고려하여 보존치료보다 투석치료를 제안한다. * 투석치료 혹은 보존치료의 선택은 환자의 임상 상황에 따라 개별화가 필요하다.   · 권고등급 : 조건부 권고함(B: Conditional recommendation) · 근거수준 : 매우 낮음(very low)

 

보존치료(supportive care)와 완화의료(palliative care), 생의 말 돌봄(end-of-life care)이나 호스피스 돌봄(hospice care) 간에는 그 의미나 역사적 배경에서 차이가 있다. 그러나, 용어를 혼용해서 사용하는 경우도 드물지 않다. 이는 각각의 돌봄에서 추구하는 주요 목적이 환자와 가족을 중심에 두고 환자의 삶의 질 유지나 향상이기 때문이다. 그러나, 개념과 기원에 있어 엄밀한 의미에서 차이가 있으며, 특히 만성콩팥병 환자에서는 보존신장돌봄(conservative kidney management, CKM)과 같은 용어도 사용되고 있기에 어느 정도 구분은 필요하다 (그림 1)

▲ 그림 1. 만성콩팥병의 진행 과정에 있어 보존치료(supportive care), 완화의료(palliative care), 보존신장관리(conservative kidney management), 생의 말 돌봄(end-of-life care), 호스피스 돌봄(hospice care)의 개념에 따른 적용 시기.

만성콩팥병이 진행되어 말기콩팥병 단계에 이르면 신대체요법이 필요하다. 신대체요법은 크게 투석과 이식으로 나뉘며, 투석은 다시 혈액투석과 복막투석으로 나뉜다. 이식은 투석과 비교하여 다양한 장점이 있지만, 제공자의 제한으로 일반적으로는 투석이 시행된다. 1960년대 이 후 투석치료가 상용화되면서 수 많은 말기콩팥병 환자에게 희망이 생겼고 새로운 삶을 살 수 있는 길이 열렸다. 그러나, 고령의 취약한 환자에서는 투석 시작 이 후 1년 이내 사망률이 20-25%에 이르고, 생존한 경우라도 투석치료 이 후 일상생활 능력이 급격히 감소된다는 보고가 있다. 투석치료 결정 이후 많은 이들이 투석치료 결정을 후회한다는 설문조사도 있다. 그렇다면, 모든 환자에서 일률적으로 투석치료를 진행하는 것이 최선인지에 대해서는 신중히 살펴볼 필요가 있다. 보존치료(supportive care) 또는 보존콩팥관리(conservative kidney management, CKM)는 취약한 환자에서 투석의 대안으로 외국에서는 활발히 논의되고 실제 임상에 적용되고 있다. 고령의 취약한 환자에서는 투석치료가 보존치료와 비교하여 유의한 생존율 개선 효과가 없다거나, 삶의 질 측면에서 보존치료가 더 좋다는 연구결과도 있다.

 

60세 이상의 환자를 대상으로 투석치료와 보존치료에 대한 권고를 위해 체계적 문헌고찰이 수행되었다. 문헌 검색에 있어 투석치료는 혈액투석과 복막투석을 모두 포함하며, 보존치료는 말기콩팥병 환자에서 신대체요법을 시행하지 않고, 기존의 질환의 의학적 치료와 더불어 이에 따른 증상관리와 완화의료를 제공하는 것으로 정의하였다. 검색 결과 관련된 국내외 문헌은 총 5,012편에 달했고, 이 중 중복문헌과 초록 및 원문 검토 후 최종 분석에 선정된 문헌은 22편이었다. 이 중 전향적 코호트 연구는 7편, 후향적 코호트 13편, 단면연구는 2편이었고, 대부분 유럽과 미국에서 시행된 연구였다. 투석치료와 보존치료의 전체 생존율을 비교하기 위해 포함된 14편의 전향적 또는 후향적 연구에서 투석치료군의 연차별 전체 생존율이 보존치료군에 비하여 모든 시점에서 높았다(투석치료군 vs. 보존치료군: 1년 85% vs. 69%, 2년 73% vs. 43%, 3년 58% vs. 25%). 중위생존기간 또한 투석치료군 38개월(IQR 36-51개월), 보존치료군 20개월(IQR 14-27개월)로 투석치료군이 높은 생존율을 보였다. 일반적 도구로 측정한 삶의 질을 보고한 문헌은 총 7편이고, 그 중 합성 가능한 문헌을 메타분석을 수행한 결과, 투석치료군에서 정신적 건강지수(SF-12 Mental Component Score (MCS))가 보존치료군에 비하여 유의하게 높았다. 질병특이 도구로 측정한 삶의 질을 보고한 문헌은 2편으로 KDQoL의 요소 중 증상 측면과 콩팥병이 일상생활에 끼치는 영향 측면은 투석치료군에서 더 좋은 것으로 나타났고, 콩팥병으로 인한 질병부담 측면에서 볼 때에는 보존치료군에서 부담이 더 적은 것으로 나타났다.

 

단, 이러한 결과를 해석함에 있어 주의가 필요하다. 노인 환자에서 무작위배정연구가 쉽지 않은 특성으로 모든 연구가 코호트연구로 진행되었다는 점, 기저질환이 적거나 전신 상태가 양호한 환자가 투석치료를 하는 경우가 많고 투석치료를 하는 환자에서 상대적으로 관찰 기간이 길어지는 문제, 보존치료 환자에 대한 연구가 부족한 점등이다. 즉, 연구의 비뚤림 위험이 높아 근거수준은 매우 낮음으로 평가되었고, 실제 임상에서는 투석치료과 보존치료를 선택함에 있어 환자의 상태와 임상상황에 따른 개별화 전략이 필요하겠다.

  

2. 권고문 2. 60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 복막투석과 혈액투석

 

60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 생존율에서 보인 이득을 고려하여 복막투석보다 혈액투석의 시행을 제안한다.   · 권고등급 : 조건부 권고함(B: Conditional recommendation) · 근거수준 : 매우 낮음(very low)

 

60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 투석 방법을 비교를 위해 검색된 국내외 문헌은 총 5,012편이었고, 이 중 최종 선정문헌은 35편이었다. 대부분 코호트 연구였고, 유럽과 북미지역에서 수행된 연구는 22편, 아시아 지역의 연구는 11편이었다. 혈액투석과 복막투석의 전체 생존율에 있어, 복막투석의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 42.0~100%, 19.8~86.3%, 12.9~62.3%이었고, 혈액투석의 경우는 각각 45.7~98.2%, 34.0~90.2%, 20.4~83.5%이었다. 전체 생존에 대한 혈액투석 대비 복막투석의 단변량 사망위험비는 1.13 (95% CI 1.05-1.22) 이었고, 다변량 위험비는 1.15 (95% CI 1.11-1.20) 이었다. 삶의 질 측면에서는 SF-12 또는 SF-36의 일반적 도구로 삶의 질을 측정한 문헌이나 QLI-D와 KDQOL과 같은 질병특이 도구로 삶의 질을 측정한 문헌 모두에서 복막투석군과 혈액투석군 간의 삶의 질은 통계적으로 유의한 차이가 없었다.

 

단, 선정문헌이 모두 관찰연구였고, 비뚤림 위험 및 정밀성의 한계가 있어 결과 해석에 주의가 필요하다. 따라서, 이번 분석에서 생존율은 혈액투석이 높다는 점은 고려하되, 환자가 처한 상황과 선호도에 따른 개별화된 투석 방법의 결정이 필요하다.

  

3. 권고문 3. 60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 계획된 투석치료

 

60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 혈액투석시 혈관통로를 미리 준비하는 계획된 투석시작을 제안한다.   · 권고등급 : 조건부 권고함(B: Conditional recommendation) · 근거수준: 증등도(Moderate)

 

60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 계획된 투석치료에 대한 국내외 문헌은 총 2,307편이 검색되었고, 이 중 최종 선정문헌은 13편이었다. 노인 말기콩팥병 환자에서 신기능 감소에 따라 투석치료를 계획한 후 적절한 투석접근로를 준비하는 것은 불필요한 중심정맥관 삽입을 피하고 안전한 투석치료를 위함이다. 투석시작 후 1년 이내 사망(단기 사망)은 계획되지 않은 투석치료군이 계획된 투석치료군에 비해 단기간의 비보정 사망위험이 유의하게 높았다(HR 2.49, 95% CI 2.11-2.94, I2=0%). 초고령(≥80세) 대상 문헌만의 분석결과에서는 사망위험이 2.55(1.16-5.61)배 유의하게 높은 결과를 보였다. 그러나 보정된 사망위험에서는 차이가 없었다. 1년 이상 장기간 관찰하였을 경우 계획되지 않은 투석치료군이 계획된 투석치료군에 비해 사망위험이 유의하게 높았으나 비보정 및 보정 사망위험 모두 문헌간 이질성이 높았다.

 

단, 선정된 문헌의 연구가 모두 코호트연구였고, 비뚤림 위험과 정밀성의 제한이 있다. 노인 말기콩팥병 환자는 투석시작 후 단기사망률이 매우 높으므로, 투석을 계획함에 있어 환자의 가치와 선호를 존중하는 것을 권고한다. 또한 초고령 환자의 경우 스스로 결정하기 어려운 경우가 있음을 감안하여 보호자와의 충분한 논의가 필요하다. 그러나 현재까지 단기사망률과 관련한 예측인자에 대한 연구가 부족하므로 더 많은 연구가 필요하겠다.

 

4. 권고문 4. 60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 치료 선택에 있어 공유의사결정

 

60세 이상의 말기콩팥병 환자에서 투석치료나 보존치료를 선택함에 있어 공유의사결정의 시행을 제안한다.   · 권고등급 : 전문가 합의 권고(expert consensus) · 근거수준 : 매우 낮음(very low)

 

60세 이상의 말기콩팥병 환자의 치료 선택에 있어 공유의사결정에 대한 국내외 문헌은 총 2,166편이 검색되었고, 중복문헌과 초록 및 원문 검토 후 최종 선정된 문헌은 총 6편(무작위배정 임상시험 1편, 단면연구 5편)이었다. 아시아 지역에서 수행된 연구는 없었다. 노인 말기신장병 환자에서 투석치료나 보존치료를 선택함에 있어 공유의사결정 여부로 삶의 질이나 만족도, 치료 순응도 등을 평가한 무작위배정연구는 찾아보기 어려웠다. 따라서 이에 대한 근거수준을 평가하기보다는, 전문가 합의 권고(expert consensus) 선에서 ‘노인 말기콩팥병 환자에서 투석치료나 보존치료를 선택함에 있어 공유의사결정의 시행을 제안한다.’로 평가하였다.최근 말기콩팥병 환자의 입장에서 가치와 선호도를 고려하여 신대체요법의 시작 및 방법, 그리고 연명치료와 관련하여 투석 중단을 결정할 때 공유의사결정을 시행하려는 시도들이 이루어지고 있다. 말기콩팥병 환자의 절반 이상이 65세 이상인 현재의 국내 상태에서 노인 말기콩팥병 환자가 투석치료를 시행할 경우 주변 가족 혹은 간병인의 조력이 필요하다. 신대체요법 시행 여부 및 종류를 결정함에 있어 나이뿐만 아니라, 환자의 전반적인 상태나 거동 가능성, 기저 질환, 주변 가족이나 간병인의 조력 여부, 환자의 가치와 선호도 등이 포함된 공유의사결정을 적극적으로 시행하려는 노력이 필요할 것으로 생각된다.

 

투석치료나 보존치료가 필요한 노인 말기콩팥병 환자에서 공유의사결정이 의료비 지출 등 사회경제적 비용에 미치는 영향은 기존 문헌에서 확인하기가 어려웠다. 공유의사결정에서 발생하는 추가 인력 및 시간 사용에 대한 평가가 필요하며, 결정 과정이 과연 공유의사결정을 하지 않는 경우와 비교하여 비용대비 효과 면에서 우월한지에 대한 평가도 필요하다.

 

 

결론 

<2023 노인 말기콩팥병 환자의 신대체요법 결정에 대한 지침>은 노인 환자가 급격히 늘며 초고령 사회를 앞두고 있는 현시점에서 실제 임상에서의 요구에 부응하고 진료에 도움을 주기 위해 개발되었다. 노인 말기콩팥병 환자는 치료 및 돌봄에 있어 의사의 지시에 일방적으로 따르는 수동적인 대상이 아닌 자율적인 개체이다. 노인 말기콩팥병 환자는 동반질환이 많고, 노인증후군(geriatric syndrome)이 흔하며, 증상이나 증후가 하나의 병태생리를 반영하지 않는다는 특징을 갖고 있다. 또한, 기대여명이나 기능 상태 및 건강 관련 선호가 다르다 이러한 이유로 노인에서는 질병 중심의 접근보다는 개별화된 접근이 요구된다. 투석치료의 선택이나 보존치료의 제공 등에 있어 환자와 의료 제공자는 이용 가능한 최상의 근거를 공유하고 의학적 결정에 함께해야 한다.

 

지침의 권고안의 해석과 적용에 있어서는 몇 가지 고려가 필요하다. 먼저 노인은 통상적으로는 만 65세 이상으로 정의되나, 이번 지침의 선정문헌에서는 그 기준이 연구마다 상이했고, 이에 메타분석 연구에서는 만 60세 이상을 노인으로 정의하여 기존의 정의보다는 넓게 설정된 측면이 있다. 이 외에도 대부분이 외국에서 수행된 관찰연구라는 한계와 비뚤림 위험이 높다는 제한도 있다. 향 후, 지침의 개정에 있어서는 노인 환자 대상의 많은 양질의 국내 연구가 수행되어 그 결과가 활용될 수 있기를 기대해 본다.