1. 2023 노인 말기콩팥병 환자의 신대체요법 결정에 대한 지침 리뷰  신성준 교수(동국의대)   2. 노쇠를 예방하는 2가지 방법  황원민 교수(건양의대)   3. 노인 콩팥병 환자의 혈당과 혈압 관리  한미연 교수(국립중앙의료원)   4. 노인 만성콩팥병 환자에게 주의해야 할 약물 사용  유병철 교수(순천향의대)

  

 

3.노인 콩팥병 환자의 혈당과 혈압 관리

- 한미연 교수(국립중앙의료원) 

  

▲ 국립중앙의료원 신장내과 한미연

서론

 

노인 인구의 증가와 함께 노인 콩팥병 환자도 빠르게 증가하고 있다. 2021년도 국민건강영양조사에 따르면, 60세 이상에서 12 %가, 70세 이상에서는 26% 가 만성콩팥병에 해당된다. 중요한 것은 노인의 경우 만성콩팥병 뿐만 아니라, 다른 동반 질환의 빈도가 높아지면서 치료에 고려할 점이 많아진다는 것이다.

 

당뇨병, 고혈압이 있는 노인환자의 경우 만성콩팥병 유병률은 얼마나 될까? 국내 한 연구에 의하면 65세 이상 인구집단에서 고혈압이 있는 경우 34%, 당뇨병이 있는 경우 35%, 고혈압 및 당뇨병이 있는 경우 48%, 즉 절반 가까이에서 만성콩팥병에 해당하였다(1). 이러한 자료를 보면 당뇨병 및 고혈압이 있는 노인 환자의 경우 만성콩팥병 동반 여부를 꼭 염두에 두어야 하며, 노인 콩팥병 환자에서 혈당 및 혈압 관리가 중요함을 알 수 있다.

 

노인 환자를 치료할 때에 몇 가지 유념해야 할 사항들이 있다. 노인은 다른 연령 그룹 중에 비해 가장 다양한 특성을 가지고 있으며, 신체적, 정신적, 사회적 및 기능적으로 매우 다를 수 있다. 노인의 경우 다양한 만성질환을 가지는 경우가 많으므로, 각 질환들이 서로 영향을 미칠 수 있어 종합적 평가 및 인지기능 평가가 중요하다. 치매와 같은 인지 기능 저하가 있는 노인 환자의 경우 의사 소통과 치료 계획 수행에 어려움이 있을 수 있다. 또한 노인 환자는 약물 대사가 느려지는 경향이 있어 약물의 효과와 부작용에 더 민감할 수 있고, 따라서 약물 처방 시 용량 조절과 상호작용 및 부작용 모니터링을 철저히 해야 한다. 이러한 점을 고려하여 노인 콩팥병 환자에서 고려해야 할 혈당과 혈압 관리 방범에 관하여 알아보자. 

 

노인 콩팥병 환자의 혈당 관리

 

당뇨병 치료에서 혈당관리의 목표는 2008년 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 연구를 기점으로 변화가 있었다(2). 고위험군에서는 혈당 조절 목표를 개별화해서 저혈당 없이 혈당 조절을 하는 것을 강조하게 되었다. 따라서 대한당뇨병학회 2021 당뇨병 진료지침에 따르면, 노인 당뇨병 혈당 조절 시 저혈당 회피가 중요하나, 요당이 증가하는 200 mg/dL 이상의 고혈당은 탈수, 전해질 이상, 요로감염, 어지럼, 낙상, 고혈당성 혼수와 같은 고혈당 사건의 위험을 높일 수 있으므로, 혈당을 낮추기 위한 노력은 필요하다. 혈당 조절 목표는 기대여명과 노쇠의 정도를 고려해 개별화가 필요하며, 따라서 2021 당뇨병 진료지침에서는 환자 상태를 인지기능과 일상생활 독립을 판단하여 정상/노쇠전단계/노쇠로 분류하고, 정상의 경우 혈당 조절 목표를 (저혈당위험약물 미사용 시) 7.0%, 노쇠한 경우 당화혈색소 8.0%를 목표로 조절할 것을 권유하였다. 이는 미국당뇨병학회도 마찬가지인데, very complex/poor health 의 경우 특정 당화혈색소를 목표로 혈당을 조절하지 말고, 저혈당을 피하고 고혈당의 증상이 발생하지 않는 데에 초점을 맞추라고 제시하였다(3). 따라서 노인 콩팥병 환자에서도 상기 지침에 따라서 혈당을 조절하는 것이 필요하겠다.

 

대한당뇨병학회 2021 당뇨병 진료지침. 노쇠의 정도에 따른 혈당 목표 개별화

 

노인 콩팥병 환자에서 당뇨병 약물치료 시 저혈당 위험이 높은 약물은 피할 것을 권유한다. 노인은 저혈당이 발생하기 쉬우나 저혈당의 전형적인 증상이 나타나지 않아 증상을 빨리 인지하기 어려우며, 저혈당 초기에 적절한 대처가 이루어 지지 않아 중증 저혈당이 발생할 위험이 높다. 또한 저혈당 발생 시 회복이 더디다. 특히나 만성콩팥병 환자의 경우 인지기능 저하가 동반된 경우가 많으므로 특히 주의를 요한다. 따라서 저혈당 발생이 쉬운 설폰요소제나 인슐린의 경우 저용량부터 시작하여 서서히 증량해야 하며, 다회 인슐린 주사 요법 시 단순화 다하도록 노력해야 한다. 메트포민의 경우 저혈당 위험 자체는 적다고 되어 있으나, 노인 환자에서 식욕부진의 부작용 발생 여부를 유념할 필요가 있다. 더군다나 메트포민은 사구체여과율 45 mL/min/1.73 m2 미만의 경우 주의, 30 mL/min/1.73 m2 미만의 경우 중단이 필요하므로, 노인 만성콩팥병 환자 사용 시 특히 주의가 필요하다.

 

Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) 억제제는 식후 혈당 조절에 효과적이며 저혈당 발생 위험이 낮아 노인 환자들에게도 비교적 안전하게 사용할 수 있는 것으로 알려져 있다. 일부 약제는 사구체여과율에 맞추어 용량 조절이 필요하다. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) 수용체 작용제는 저혈당의 위험은 적지만, 주사제로 사용에 어려움이 있을 수 있다. 또한 60세 이상 환자에서 오심, 구토 및 설사와 같은 위장관계 부작용 및 체중 감소가 늘어나는 경향이 있으므로 주의가 필요하다.

 

최근 Sodium–Glucose Co-Transporter Type 2 (SGLT2) 억제제에 대한 관심이 많으나, 노인 환자의 경우 부작용에 대한 우려 때문에 활발히 쓰이지 못하고 있는 것으로 보고되고 있다(4). 그러나 연구에 따르면 노인 환자에서도 SGLT2 억제제가 혈당을 낮추고 심혈관 질환 예방 및 콩팥 기능 개선에서 비교적 효과적이며 환자들도 복용에 큰 어려움이 없는 것으로 알려져 있다(5). 다만 요로감염 및 생식기 감염의 발생을 증가시킬 수 있으며, 탈수 및 체중 감소의 우려가 있어 이러한 부작용에 대한 감시가 필요하다. 특히 기존에 이뇨제를 복용하고 있는 노인의 경우 탈수에 더 취약할 수 있으니 주의가 필요하다.

 

종합하면 만성콩팥병 노인환자에서 혈당 관리 시, 인지기능 및 신체 기능에 따라 개별화된 목표가 필요하다. 노쇠한 노인의 경우 과도한 혈당 조절은 적절하지 않으며, 혈당 관리에 있어서 안전한 혈당강하제 약물의 처방, 주의 깊은 모니터링 및 개별화가 중요하겠다. 노인 만성콩팥병 환자의 경우 DPP-4억제제가 좋은 선택지일 수 있으며, 사구체여과율에 따라 메트포민이나 SGLT2 억제제를 사용할 수 있으나 부작용에 대한 감시가 필요하다. 

 

노인 콩팥병 환자의 혈압 관리

 

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease (이하 KDIGO 2021 가이드라인)에서는 목표 혈압을 매우 단순화하여 제시하였다(6). 기존의 단백뇨 여부에 따라 차등적으로 목표 혈압을 설정하였던 KDIGO 2012 가이드라인과는 달리, KDIGO 2021 가이드라인에서는 고혈압이 있는 만성콩팥병 환자의 목표 수축기 혈압을 120 mmHg 미만으로 낮출 것을 권유하였고, 확장기 혈압에 대하여는 따로 권고하지 않았다. 이러한 목표 혈압은 연령에 관계없이 노인에게도 해당되었는데, 그 근거로 노인 환자의 경우에도 수축기 혈압 120 mmHg 미만의 적극적인 혈압 관리가 생존 및 심혈관계 합병증 예방에 있어서 유용할 수 있다고 언급하였다. 다만 기대 여명이 아주 짧거나 기립성 저혈압 증상이 발생하는 경우 덜 적극적인 혈압 강하 치료를 권할 수 있다고 하였다.

 

이 권고안은 ‘The lower, the better’ 라는 systolic blood pressure intervention trial (SPRINT) 2015년 연구에 기반한 것이다(7). 이 연구 결과 수축기혈압을 120 mmHg 미만으로 조절(집중치료)하는 경우가 140 mmHg 미만으로 조절(표준치료)하는 군에 비하여 심혈관계 사건 및 사망이 유의하게 줄었다. SPRINT 연구는 9,361 명의 50 세 이상 고혈압 환자를 대상으로 하였는데, 그 중 2600 여명이 사구체여과율 60 mL/min/1.73 m2 미만의 만성콩팥병에 해당하였고 그 중 절반이 75세 이상 고령 환자에 해당하였다. 이 연구를 만성콩팥병 여부(8) 및 75세 이상의 고령인구(9)를 대상으로 하여 추가 분석해보았을 때도 수축기 혈압을 120 mmHg 아래로 유지하는 것이 사망 및 심혈관계 사건을 감소시켰다. 심지어 노쇠한 환자를 대상으로 분석하여도 그러하였다(9).

 

그러나, SPRINT 연구에 기반한 KDIGO 2021 가이드라인은 많은 비판을 받았는데(10, 11), 이는 기존에 혈압을 일정 수준 이하로 지나치게 낮출 경우 오히려 심혈관 질환 및 사망의 위험이 증가하며 콩팥 합병증이 증가한다는 연구 결과들이 많이 있었기 때문이다. 이를테면, MDRD연구나 AASK에서 혈압을 125/75~130/80 mmHg 이하로 낮추는 것이 140/90 mmHg 이하로 조절하는 것보다 콩팥 기능 상실, 심혈관계 사건 및 사망률 면에서 유리하지 않았다. 따라서 2021 European Society of cardiology and the European society of hypertension (ESH/ESC) 가이드라인은 콩팥병 환자의 경우 목표 수축기 혈압을 130~139 으로, 70세 이상 노인의 경우에도, 바람직한 수축기 혈압 목표를 130-139 mmg/Hg 로 하였다.

 

노인 고혈압에서의 목표 혈압 

 

 

이러한 권고안의 차이는 왜 발생하는 것일까? SPRINT 연구를 조금 더 자세히 뜯어보자. 상기 연구는 50세 이상, 심혈관질환자, Framingham risk score 기준으로 10년간 심혈관 질환 위험이 15% 이상인 사람, 75세 이상인 사람을 대상으로 하였고, 당뇨병, 뇌졸중, 24시간 소변 단백질이 1g 이상, 상염색체우성 다낭콩팥병, 면역억제제가 필요한 사구체신염, 사구체여과율 20 mL/min/1.73 m2 미만, 좌심실박출계수 35% 미만의 환자들은 제외되었다. 따라서 SPRINT 연구를 기반으로 하여 모든 만성콩팥병 환자에게 적용하는 것은 무리가 있다는 비판이 있다. 또한 해당 연구에서 집중치료군의 경우 저혈압, 실신, 저나트륨혈증 등 부작용이 더 많이 발생하였다. 치료 6개월 이후 집중치료 그룹은 더 높은 사구체여과율 감소를 보였으며 급성콩팥병의 발생이 유의하게 증가하였는데, 특히 노인 환자에서 그러하였다. 즉, 강력한 혈압 강하 치료를 하였을 때 긍정적인 효과가 확인되었지만 상당한 부작용도 수반될 수 있는 것을 염두에 두여야 한다.

 

SPRINT 연구의 경우, 표준화된 혈압 측정을 방법으로 측정한 것인데, 일반적인 진료 환경과 다르다는 것도 유의해야 한다. SPRINT 에서는 자동혈압계를 사용했지만 연구자가 혈압을 측정하지 않고 환자가 조용한 방에서 혼자서 안정을 취한 후 환자가 혈압측정 시작버튼을 누르면 혈압이 자동으로 3회 측정되는 방법으로 혈압을 측정했다. 이러한 환경은 일반 진료실 환경에서 측정한 혈압과 20mmHg 까지도 차이가 나는 것으로 알려져 있다.

 

이러한 내용을 토대로, 2022년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침에 의하면, 지역사회에 거주하는 65세 이상 건강한 노인의 경우 수축기혈압 140 mmHg 이상인 경우 생활요법과 동시에 약물치료를 권고하고, 노쇠한 노인 또는 80세 이상의 노인은 수축기 혈압 160 mmHg 이상인 경우 생활요법과 함께 약물 치료를 권고하며, 목표는 노인 환자에서 수축기혈압을 140 mmHg 미만으로 조절할 것을 권고하였다. 만성콩팥병 환자의 경우 알부민뇨가 뚜렷한 고혈압은 수축기 혈압 130 mmHg 미만으로, 그렇지 않은 경우 수축기 혈압 140 mmHg 미만으로 조절할 것을 권고하였다.

 

그러면 어떠한 약물을 써야 할 것인가? 고령 환자에서 항고혈압 약제 선택 시, 저혈압, 전해질 불균형, 콩팥 기능 저하 등의 부작용 발생 위험을 고려해야 한다. 노인 만성콩팥병 환자의 경우 고칼륨혈증, 급성콩팥손상, 및 기립성 저혈압의 위험이 그렇지 않은 노인 인구에 비하여 높다. 고혈압 약제의 사용은 SPRINT treatment algorithm을 참고할 수 있는데, KDIGO 2021 가이드라인에서는 75세 이상에서 고혈압 약제 선정 시 단일요법으로 시작하여 angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI)/angiotensin II receptor blocker (ARB)를 thiazide 기반 이뇨제 (진행한 신기능의 경우 루프 이뇨제) 또는 calcium channel blocker (CCB)와 순차적으로 결합하는 것을 추천한다. Chlorothalidone의 경우 혈압 강하 효과는 좋았지만 노인에서 저칼륨혈증 및 저나트륨혈증 빈도가 더 잘 발생하였으므로 주의가 필요하다. 또한 혈압 조절이 잘 되지 않을 경우 ACEI/ARB 용량을 증량하기 보다는 CCB 추가를 권한다.

 

정리하면, 노인 만성콩팥병 환자의 치료 목표는 콩팥 기능의 악화를 늦추고 심혈관 질환의 발생 및 사망률을 낮추는 것이다. SPRINT 연구 결과 노인 만성콩팥병 환자의 혈압 조절 시 적극적인 혈압 조절이 효과적이었지만 그에 따른 부작용도 수반되었으며, 연구 자체의 제한점 때문에 모든 노인에게 일반화하기에는 무리가 있다. 초고령자, 노쇠한 노인 등의 고혈압에 대한 목표 혈압은 추가적인 연구가 필요하며, 환자의 상태를 고려한 치료 방침을 결정해야 할 것이다.

 

 

 

참고문헌 

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8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE, Oparil S, Rocco MV, Sink KM, Whelton PK, Wright JT, Jr., Basile J, Beddhu S, Bhatt U, Chang TI, Chertow GM, Chonchol M, Freedman BI, Haley W, Ix JH, Katz LA, Killeen AA, Papademetriou V, Ricardo AC, Servilla K, Wall B, Wolfgram D, Yee J, Group SR: Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol, 28: 2812-2823, 2017 10.1681/ASN.2017020148

 

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