1. 2023 노인 말기콩팥병 환자의 신대체요법 결정에 대한 지침 리뷰  신성준 교수(동국의대)   2. 노쇠를 예방하는 2가지 방법  황원민 교수(건양의대)   3. 노인 콩팥병 환자의 혈당과 혈압 관리  한미연 교수(국립중앙의료원)   4. 노인 만성콩팥병 환자에게 주의해야 할 약물 사용  유병철 교수(순천향의대)

  

 

4. 노인 만성콩팥병 환자에게 주의해야 할 약물 사용

- 유병철 교수(순천향의대)

 

▲ 유병철 교수(순천향의대)

1. 노인 만성콩팥병의 특징

 

노인에서 만성콩팥병의 유병률이 증가하는데 미국의 경우 만성콩팥병 3기 이상의 비율이 40 ~ 50대에서 1.8% 이었으나 70세 이후에는 25.9%로 증가하였다. 국내 현황에 대한 대규모 역학조사 결과는 아직 없으나, 대한신장학회 주관으로 국내 39개 의료기관에서 이루어진 연구 결과, 만성콩팥병 3기 이상 환자가 30대에서는 0.4% 인데 반하여, 70세 이상에서 22.6%로 증가하였다. 국내에서 전체 인구 대비 65세 이상 노인의 비율은 2005년 9.1%로 고령화 사회에 진입하였으며, 2026년에는 20.8%로 증가할 것으로 예상된다. 그러므로 노인 만성콩팥병 환자수가 향후 급격히 증가 할 것으로 예상 되며, 이들 환자들의 적절한 치료를 위한 노력이 필요하다.

 

노인에서 3기 이상 만성콩팥병의 유병률이 급격히 증가하는 것은 연령에 따른 신기능 감소와 함께 콩팥 질환을 유발할 수 있는 대표적 만성 질환인 고혈압, 당뇨병, 심혈관 질환 등이 연령에 따라 증가하기 때문이다. 노인 만성콩팥병 환자들은 동반된 많은 기저 질환에 대한 치료를 위하여 젊은 환자들보다 다양하고 많은 수의 약물을 투여 받으므로 약물간 상호작용이 발생할 가능성이 높고, 상대적으로 적은 용량의 약물을 투여해도 부작용이 빈번하게 발생할 수 있으므로 약물의 선택과 투여 용량, 약물 상호작용에 대한 주의가 필요하다.

 

2. 노인 만성콩팥병 환자에서 약물 처방을 위한 적절한 콩팥 기능의 평가

 

최근 노인 만성콩팥병 환자에게 처방된 약물의 19-69%가 권장 복용량을 초과한다는 미국 연구 결과가 보고 되었다. 따라서 노인 만성콩팥병 환자들에서 약물 용량 조정의 필요성을 인식하고 적절한 용량을 처방하는 것이 중요하며, 그 첫 번째 단계는 환자의 콩팥 기능을 정확하게 평가하는 것이다. 임상적으로 콩팥 기능을 추정하기 위하여 흔히 측정하는 혈청 크레아티닌 농도는 연령이 증가하더라도 큰 변화가 없는데 이는 크레아티닌의 근원이 되는 근육량이 연령 증가에 따라 감소하기 때문이다. 그러므로 혈청 크레아티닌 농도만으로 노인의 콩팥 기능을 추정하는 것은 정확하지 않으며, 추정사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)을 산출하는 공식을 이용하는 것이 보다 타당하다. 과거에는 콩팥 기능의 평가 및 약물 투약 용량 결정을 위하여 추정크레아티닌청소율(estimated creatinine clearance, eCrCl)을 이용하였지만, 현재는 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) 또는 CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 공식으로 계산한 eGFR이 실제 임상에서 널리 이용되고 있다.

 

약동학적으로 eGFR은 eCrCl과 상관 관계가 있어 약물 용량 조정에 이용할 수 있으나, 최근 노인 환자들을 대상으로 한 캐나다의 한 연구에서는 eCrCl와 MDRD 공식으로 계산한 eGFR이 60%의 환자에서 불일치하였으며, 20%에서는 콩팥기능에 따른 권장 약물 투여 용량이 달랐다. 노인 환자에서 eGFR은 eCrCl보다 콩팥 기능을 과대 평가하며, 제약회사에서 제공하는 투약 권장 용량이 eCrCl을 기준으로 표기되어 있어 노인 환자에서 eGFR에 따라 약물을 투여한다면 권장 투약 용량보다 더 많은 용량이 투여되어 약물 부작용의 위험이 증가할 수 있다. 따라서, 노인 환자의 약물 용량 조정에 eGFR을 이용하기 위해서는 mL/min/1.73m2로 표시되는 eGFR에서 체표면적 보정 부분 (1.73m2)을 역 보정하여 mL/min으로 표시되는 eCrCl로 변환하여 사용할 것을 권고하고 있다. 하지만, 약물 효과와 독성이 발생하는 혈청 약물 농도의 간격이 좁은 약물들은 혈청 약물 농도를 모니터링하는 것이 바람직하다.

 

3. 노화 및 콩팥 기능 감소가 약동학에 미치는 영향

 

노인 만성콩팥병 환자에게 적절한 약물 투여를 하기 위해서는 노화 및 콩팥 기능 감소로 인한 약물의 흡수, 분포, 대사 및 배설의 변화에 대한 충분한 이해가 필요하다. 신기능에 따른 약물 초기 투여량에 대해서는 다양한 약물정보 출처를 활용할 수 있으며 이를 통하여 노인 만성콩팥병 환자의 개별 치료 목표에 도달하는 것이 중요하다. 효과적이면서 안전한 치료를 위하여 약물의 적정 혈중 농도를 유지하기 위해서는 초기 투여량 뿐만 아니라 투여 간격의 조정이 필요할 수 있다. 이에 더하여 약동학에 영향을 미칠 수 있는 각 환자들의 임상적 특성 (비만, 영양 실조 등) 및 기저 질환(심부전, 간부전 등)에 대한 추가적인 고려가 필요하다. 따라서, 약물 용량 조절의 근거를 이해하고 환자 별 맞춤 치료를 하기 위하여 가능한 모든 자료를 활용 해야 한다.

 

1) 약물의 흡수

 

노인 만성콩팥병 환자에서 대부분 약물의 위장 흡수는 유의미한 차이가 없으나, 일부 약물(레보도파, 메토프로롤, 덱스트로프록시펜, 펠로디핀, 세르트랄린, 디하이드로코데인 등)의 생체 이용률은 약물 흡수 전 약물의 대사 감소로 인하여 증가하므로 주의가 필요하다.

 

2) 약물의 분포

 

노인 만성콩팥병 환자에서 종종 나타나는 체내 수분량 증가, 근육량 감소, 단백질 결합 감소는 친수성 약물들(아미노글리코시드, 페니실린 및 세팔로스포린 항생제 등)의 분포 용적을 증가시키며, 혈청 알부민 감소는 일부 약물들(페니토인, 푸로세마이드, 세프트리악손 등)의 단백 비 결합 약물 분율 및 분포량을 증가시키므로 주의가 필요하다.

 

3) 약물의 대사

 

노인 만성콩팥병 환자에서 약물의 대사는 간 혈류 감소와 시토크롬 산화 효소 활성 저하로 인해 감소될 수 있고, 요독 축적으로 인하여 시토크롬 산화 효소와 전달 단백질의 활성에 변화가 생길 수 있다. 동일한 약리작용을 가진 약물들 사이에서도 콩팥 기능과 약물 대사 사이에 일정한 양적 상관 관계를 보이지 않으므로, 이들 환자에서 약물의 대사를 정확히 예측하는 것은 매우 어렵다.

 

4) 약물의 배설

 

투여된 약물의 30% 이상이 콩팥에 의하여 제거되는 약물은 콩팥 기능 변화에 따라 혈중 농도가 영향을 받게 된다. 따라서 노인 만성콩팥병 환자에게 일반적인 용량을 투여 할 경우 과도한 약물 효과나 독성이 발생 할 수 있다. 사구체여과율 감소 외에도 세뇨관을 통한 분비가 저하되는 경우에도 콩팥을 통한 약물 제거가 감소할 수 있다. 이들 환자에서 정확한 약물 용량 투여를 위하여 측정사구체여과율(measured glomerular filtration rate)을 이용하는 것이 이상적이나, 측정에 소요되는 시간, 비용, 번거로움 등의 문제로 실제 임상에 적용하기 어려우므로 eGFR, eCrCl을 이용하거나, 혈청 약물 농도를 모니터링하는 것이 현실적인 대안이 될 수 있다.

  

4. 노인 만성콩팥병 환자의 적절한 약물 처방의 실제

 

1) 심혈관, 항고혈압제

 

고혈압과 심혈관 질환은 노인 만성콩팥병 환자의 가장 흔한 동반 질환이며, 항고혈압제는 가장 흔히 처방되는 약물 중 하나이다. 노인 환자의 목표 혈압과 선호되는 항고혈압제에 대해서는 명확치 않은데 이는 대부분의 관련 연구에서 75세 이상의 환자들이 포함되지 않았기 때문이다. RENAAL 연구의 하위 집단 분석 결과 단백뇨가 있는 65세 이상 당뇨병 환자에서 안지오텐신 수용체 차단제가 유사한 이익과 위험을 가지는 것으로 나타났으나, 실제 임상에서 고칼륨혈증과 급성 콩팥 손상 발생 위험이 이들 환자군에서 유사한지는 아직 논란이 있다. 콩팥 기능이 감소되어 있는 경우 티아지드 이뇨제는 효과가 없을 가능성이 있으므로 투여에 주의가 필요하며, 이들 환자군에서 선호되는 루프 이뇨제는 수면에 방해가 되지 않도록 투여해야 한다. 알파 차단제는 기립성 저혈압을 유발할 수 있으므로 면밀한 모니터링이 필요하다. 지금은 거의 사용되지 않는 메틸도파는 노인에게 잠재적으로 부적절한 약물 중 하나이다.

 

2) 관상동맥질환 치료 약물

 

노인 만성콩팥병 환자들은 관상동맥질환과 심부전 관련 임상시험에서도 배제되어 왔기 때문에 약물의 이점과 관련된 정보는 사후 분석이나 관찰 연구를 통해 얻어졌다. 노인 만성콩팥병 환자들은 콩팥 질환보다 동반된 심혈관질환으로 사망하는 경우가 많으므로, 심근경색 이후의 치료가 매우 중요하다. 최근 연구들에서 노인 만성콩팥병 환자들이 연령, 동반 질환 및 만성콩팥병 자체에 대한 우려로 심근경색 이후 베타차단제, 안지오텐신 수용체 차단제, 스타틴, 아스피린을 투여 받지 않는 비율이 높았다. 관찰 연구들에서 이들 약물을 처방받지 않은 환자들의 전체적인 사망률이 더 높았으므로, 환자 별 금기사항이 없고 향후 이들 약물 투여를 권하지 않는 높은 수준의 근거가 제시되지 않는 한 심근경색 이후의 이차 예방을 위해 권장되는 치료는 노인 만성콩팥병 환자들에게도 동일하게 권장된다.

 

3) 혈당강하제

 

엄격한 혈당 관리가 초기 당뇨병콩팥병의 진행을 늦추는 것은 잘 알려져 있으나 3-5기 만성콩팥병 환자 및 노인 환자에서의 역할은 아직 확실치 않다. 당화혈색소 목표에 대해서 아직 논란이 있으나, 6.5% 미만에서 8.0% 미만 범위로 당화혈색소 목표를 개별화할 수 있다. 콩팥 기능이 비교적 양호하고, 대 혈관 합병증과 동반질환이 적으며, 기대여명이 길고, 저혈당 위험이 낮으면서 대처가 가능하다면 목표 당화혈색소를 낮게 설정할 수 있다. 혈당강하제 선택은 환자의 신체, 정신 및 사회 여건, 동반질환, eGFR, 혈당 조절 목표, 약물의 이득 및 위험에 따라 개별화해야 하며, 초치료는 금기가 없다면 메트포민과 SGLT2억제제를 투약하며, 추가 치료제가 필요하다면 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려한다. eGFR 30 mL/min/1.73m2 이상인 환자에서 금기가 없다면 메트포민을 처방하며, eGFR 20 mL/min/1.73m2 이상인 환자에서 SGLT2억제제를 처방한다. SGLT2억제제 첫 투여 후 eGFR 저하가 발생할 수 있으나 그 정도가 30% 이내라면 중단하지 않고 지속 투여한다. 메트포민이나 SGLT2억제제 투약에도 불구하고 혈당 조절 목표에 도달하지 못하거나 메트포민이나 SGLT2억제제를 사용할 수 없는 경우 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려한다.

 

4) 진통제

 

진통제는 노인 환자들이 가장 흔히 사용하는 약물 중 하나이다. 비스테로이드 항염증제가 콩팥 질환의 진행과 급성 콩팥 손상과 관련되어 있다는 충분한 근거가 있다. 콩팥과 관련된 부작용 발생 위험은 비스테로이드 항염증제 중에서도 각 약물마다 다르며, 특히 indomethacin과 ibuprofen은 노인 환자에서 급성 콩팥 손상과 관련이 있다. 캐나다의 한 연구에서, 진행된 만성콩팥병 환자의 25%가 처방전 없이 살수 있는 약물들을 복용하고 있었다. 이들 약물의 복용은 복용하는 총 약제 수와 약물 부작용의 빈도를 증가시킬 수 있으므로 의사들은 환자들이 이 약물들을 복용하고 있는지 여부를 경각심을 갖고 확인 해야 한다.

 

5. 노인 만성콩팥병 환자에게 약물 투여 시 추가적인 고려 사항

 

앞서 언급 한 바와 같이 약물 개발을 위한 임상 시험에서 노인이나 콩팥 기능이 저하된 환자가 배제되는 경우가 많으므로, 노인 만성콩팥병 환자에서 각 약물의 안전성에 대한 신뢰할 수 있는 데이터는 매우 제한적이다. 젊은 환자에서는 크게 문제가 되지 않는 안전성 관련 이슈가 노인에서는 문제가 될 수 있다(예: 낙상, 섬망). 노인에서 약물과 관련된 흔한 부작용인 요 정체, 요실금, 신경 정신 증상, 위장 장애, 불면증 등을 치료하기 위해 추가 처방 된 약제의 부작용이 이어지는 "처방 연쇄 (prescribing cascade)" 현상이 노인 환자에서 자주 발생한다(예: 콜린 에스테라제 억제제 투여에 의해 유발된 요실금을 치료하기 위해 항콜린제를 추가 투여하는 경우). 약물 복용 순응도도 자주 문제가 되는데 이는 노인 환자에서 동반되는 인지 기능 장애, 복용과 관련된 지시사항에 대한 이해 부족, 비용문제로 인하여 발생하는 복용 거르기, 분할 복용으로 인한 경우가 많다. 또한 다양한 약물의 병용 투여는 낙상, 체중 감소를 포함하는 다양한 이상 반응 발생을 증가시킨다고 알려져 있다. 과소처방(underprescription) 역시 최근 중요한 문제로 부각되고 있는데, 흥미로운 것은 동일한 환자에서 과소처방과 과다처방(overprescription)이 공존할 수 있다는 것이며, 이는 이미 다양한 약물을 투여 받고 있는 환자들이 새로운 문제에 대해 부적절하게 낮은 수준의 치료를 받을 수 있다는 것을 시사한다.

 

6. 요약

 

약물 개발을 위한 임상 시험에서 노인이나 콩팥 기능이 저하된 환자가 배제되는 경우가 많으므로, 노인 만성콩팥병 환자에서 각 약물의 안전성에 대한 신뢰할 수 있는 데이터는 매우 제한적이다. 노인 만성콩팥병 환자들은 동반된 많은 기저 질환에 대한 치료를 위하여 다양하고 많은 수의 약물을 투여 받으므로 약물간 상호작용이 발생할 가능성이 높고, 상대적으로 적은 용량의 약물을 투여해도 부작용이 빈번하게 발생할 수 있어 약물의 선택과 용량 조절, 약물 상호작용에 대한 주의가 필요하다. 약물 용량 조정에 이용하기 위해서는 eGFR에서 체표면적 보정 부분을 역 보정하여 eCrCl로 변환하여 사용하는 것이 권장된다. 약물 효과와 독성이 발생하는 혈청 약물 농도의 간격이 좁은 약물들은 혈청 약물 농도를 모니터링하는 것이 바람직하다. 노화 및 콩팥 기능 감소로 인한 약물의 흡수, 분포, 대사 및 배설의 변화에 대한 충분한 이해가 필요하며, 약물 용량 조절의 근거를 이해하고 약물 투여와 관련된 가능한 모든 자료를 활용하려는 노력이 필요하다.