1. 2023 유럽고혈압학회 진료지침  이은미 교수(원광의대)   2. 대한고혈압학회 진료지침과 비교 및 현황 - 2023 유럽고혈압학회 진료지침을 위주로-  신진호 교수(한양의대)   3. 노인 고혈압 환자의 어지럼증 - 기립성 저혈압을 중심으로  최성훈 교수(한림의대)

 

  

2. 대한고혈압학회 진료지침과 비교 및 현황 -2023 유럽고혈압학회 진료지침을 위주로

- 신진호 교수(한양의대) 

 

▲ 신진호 교수(한양의대)

서론

 

2023년 유럽고혈압학회 진료지침은 유럽심장학회와 공동으로 발간하지 않고 단독으로 발간하였으며 European Renal Association과 International Society of Hypertension으로부터 배서를 받고서 발간되었다.

 

지난 2018년 고혈압진료지침 이후 STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients) 연구를 제외하면 뚜렷한 대규모 임상 시험이 없었기에 이 연구가 목표혈압에 어떤 영향을 끼쳤는지가 가장 중요한 관심사항이다. 그리고 고혈압 영역 이외의 심부전 등 유관 영역의 대규모 임상연구가 많았던 점을 감안한다면 동반질환에 대한 진료지침 개정도 중요한 관심영역이다. 유럽고혈압학회 진료지침은 이러한 이유로 그 분량이 방대하여 짧은 지면에 그 내용을 압축하기란 불가능에 가깝다. 따라서 본 논고에서는 2023 진료지침의 핵심을 관통하는 주요 변화와 우리나라 지침을 비교하고 그러한 차이점이 임상에 어떻게 적용될 수 있는지를 살펴보고자 한다. 

 

1. 진료지침개정의 배경

 

우리나라 지침의 2022년 개정판은 2018년 지침에서 메타분석 결과를 근거로 제시된 “130 mmHg 근처 또는 그 미만”이라고 기술한 목표혈압이 진료지침의 단순성이라는 대원칙에 위배된다는 지적이 있었고 STEP연구 이후 당뇨병과 고위험군에 대한 일반적인 목표혈압에 대해 새로운 근거가 있었기 때문에 개정이 이루어 졌다. 2023 진료지침은 유럽고혈압학회가 단독으로 진행하여 작성되었음을 밝히고 있고 교육적인 관점에서 진료지침의 내용을 심화하는데 촛점이 맞추어져 있어서 관련질환에 대한 분량이 늘어나 소아 및 청소년의 고혈압을 공식적으로 포함하였고 동반질환에 대한 기술도 더 늘어났다. 그러나 가장 주목할 만한 점은 권고 수준에 있어서 IIa와 IIb를 구분하지 않고 모두 II로만 표시하였으며 그 이유를 이러한 구분이 거의 가치가 없다는 입장을 제시하였다 것이다. 이를 위하여 임상적 근거 수준의 정의를 아예 2018 진료지침과 다르게 정의하였다는 점이 흥미롭다.

 

기존의 정의는 미국의 진료지침과 유사하게 근거수준이 A가 되려면 2개 이상의 심혈관 사건에 대한 무작위 임상연구를 요구하였으나 금번 진료지침에서는 하자가 없는 1개의 심혈관 사건에 대한 무작위 임상연구가 있으면 근거수준 A로 정의하였다. 그리고 근거 수준 B는 혈압이나 장기손상 등 surrogates에 대한 무작위 임상연구를 포함한 심혈관 사건에 대한 관찰연구와 이들에 대한 베타분석으로 정의하였다. Surrogates에 대한 관찰연구는 근거수준이 C에 해당한다. 이러한 권고수준과 임상적 근거에 대한 정의 변경은 기존의 진료지침 체계에 상당한 변화를 가져올 수 밖에 없고 이러한 새로운 정의가 일반적으로 여러가지 질환을 다루는 심장학회나 다른 유관학회의 진료지침과 어떻게 조화를 이룰 수 있을지에 대해서는 시간을 두고 봐야 할 것으로 사료된다. 적어도 금번의 새로운 정의에 따른 II권고등급은 기존의 IIb에 가까운 것으로 보는 것이 보수적인 관점에 부합한다고 할 수 있을 것이며 근거수준 A에도 기존의 B 수준의 근거가 포함되었다는 점을 인식할 필요가 있다. 임상적 근거로 준용한 RCT의 경우 DCP(Diuretic Comparison Project)가 우리나라 지침과는 달리 적극적으로 준용되었고 임신중 만성 고혈압 연구로 CHIPS trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study)이 준용되었다는 점이다.

 

2. 근거 수준의 정의가 권고 등급에 미치는 영향

 

우리나라 진료지침은 전통적인 근거수준의 기준을 고수하고 있는 반면 금번 유럽 진료지침에서 제시된 새로운 근거 수준의 정의가 권고 등급에 미치는 영향은 생각보다 큰 영향을 미칠 수 있다. 결정의 이유로 생각해 볼만한 이유는 여러가지가 있겠지만 무엇보다도 현실적인 관점이 크게 작용하였을 가능성이 크다. 예를 들면 대규모 무작위 임상시험이 실시된 지 10년이 훨씬 지났지만 동일한 결과를 재현한 임상연구가 더 이상 진행되지 않았거나 앞으로도 시행될 개연성이 낮은 경우가 문제가 되고 있는 영역에서 임상적 경험과 전문가들의 의견을 들어 현실적인 타협을 필요로 하는 영역이 더 이상 미루기 어려울 정도로 대두되는 현실을 마냥 무시할 수만은 없었을 수 있다.

 

이러한 이유로 유럽고혈압학회는 HYVET연구, ACCOMPLISH연구를 근거수준 A로 채택할 수 있게 되었으며 혈압측정방법의 문제가 있는 SPRINT에 대한 기존 입장의 번복 없이도 STEP연구만으로도 당뇨병을 포함한 노인 고혈압에 대한 목표혈압 문제를 쉽게 결론지을 수 있었을 것으로 보인다. 아울러 신장동맥신경차단술의 경우에 있어서도 IIb 정도의 권고수준을 II로 묶어서 임상진료에서 치료 옵션으로 제시할 수 있는 방향으로 권고하게 되었다.

 

3 고혈압 진단기준의 차이

 

금번 유럽 지침은 2018년 진료지침에 이어 고혈압 병기(stage)의 개념을 도입하여 혈압의 높이를 stage로 정의하는 미국진료지침과 정면으로 대치하는 용어를 계속 사용하고 있으며 장기손상, 당뇨병, 만성콩팥병 3기를 2기(stage 2) 고혈압으로 정의하였다. 3단계 (grade) 고혈압인 180/110 mmHg 이상의 고혈압을 고혈압성 응급의 정의에 채택하여 기존의 180/120 mmHg 이상을 고혈압성 위기의 혈압으로 정의하는 것보다 확장기혈압을 10mmHg 더 낮게 정의한 점도 주의가 필요한 포인트이다. 우리나라는 1기 고혈압이라는 용어를 사용하지만 영문 진료지침에는 grade 1 hypertension으로 사용한다. 다만 번역에 있어서 1도 고혈압이라는 용어가 지나치게 생소하여 1기 고혈압으로 번역하였다.

 

4. 약물치료의 시작 시점

 

우리나라는 저위험군이 아니라면 140 mmHg 언저리의 저위험 1기 고혈압 환자에서 약물치료에 대해서는 긍정적인 입장을 취하고 있고 유럽 지침도 대체로 1기 고혈압 환자는 위험도에 무관하게 약물치료를 시작하는 것에 대체로 동의하고 있다. 다만 환자의 생활요법에 대한 적응 기회와 혈압 조절에 도움을 주는 생활요법에 대한 치료지속성을 고려하여 6개월 동안의 생활요법도 가능할 것으로 제시하였다.

 

140/90 mmHg 미만의 고혈압에 대해 약물치료를 시행해야 하는지에 대해서는 꼭 집어서 기술을 별도로 제시하였는데 흔히 착각하기 쉬운 여러 메타분석과 SPRINT를 포함한 임상연구가 이미 약물을 투약 중인 환자의 혈압을 분석한 점과 HOPE-3 연구에서 140 mmHg 미만의 혈압에서 약물치료의 효과가 없었다는 점을 들어 약물치료를 시작하지 말아야 할 것으로 다시 한번 강조하였다. 다만 심근경색과 같은 고위험군 환자는 고혈압전단계에서도 혈압을 추가적으로 낮추면 일부 뇌졸중 발병이 감소한다는 보고가 있어서 혈압조절이 도움이 될 수는 있겠지만 기본적으로 표준치료에 이미 베타차단제나 ACE억제제와 같은 약제들이 포함되어 있으므로 이러한 환자에서 고혈압 약제의 시작 시점을 따지는 것은 현실성이 매우 낮다고 볼 수 있으며 결국 이들 환자에서는 목표혈압을 어디까지 낮출 것인가에 촛점을 맞추어야 함을 알 수 있다.

 

이러한 입장은 우리나라 지침과 정확히 일치되는 것으로 가끔 “고위험군 환자는 140 mmHg 미만에서도 약물치료를 시작해야 한다”는 멘트를 심심치 않게 듣는데 이는 엄밀하게 말하면 혈압약을 복용하고 있는 것처럼 보이지만 약제를 시작하게 된 이유는 혈압 때문이 아니라 합병증 치료 목적으로 시작된 약제가 혈압압과 유사한 부류의 약이었던 것을 곡해한 것으로 볼 수 있다.

 

앞서 언급하였듯이, 근거수준이 덜 엄격해짐에 따라 80세 미만의 노인 환자에서 1기 고혈압 환자에게 약물치료를 시작하는 것에는 별 문제가 없으며 다만 80세 이상의 노인에게 160 mmHg 이상의 혈압에 대해서 약물치료를 시행할 것을 권고하고 있다. 다만 HYVET연구와 SPRINT에 대한 전문가 의견을 들어 150 mmHg 이상일 때도 약물치료를 시행할 수 있다고 제시하였다. 그러나 HYVET 연구에서 활동혈압과 진료실혈압의 대응관계에 대해서는 별도의 고려를 하지 않고 있음을 알 수 있다.

 

5. 목표혈압

 

금번 유럽 지침에서는 일반적인 목표혈압은 140/90 mmHg로 하되 개별 환자에게 tolerable하다면 130/80 mmHg 미만으로 낮추되 120/70 mmHg 미만은 피할 것을 권고하였다. 이는 합병증 환자나 고위험 환자에 한하여 130/80 mmHg 미만으로 조절하도록 권고한 우리나라 지침과 상당한 온도 차이를 보인다. 아직까지 우리나라 젊은 고혈압 환자의 조절률이 매우 저조한 상황에서 목표혈압을 더 낯추는 것이 실제 진료현장에 어떤 영향을 미칠지 고려해 볼 필요가 있다. 젊은 고혈압 환자의 목표혈압을 130/80 mmHg 미만으로 잡는 이유는 이들 환자는 향후 고혈압의 이환 기간이 매우 길기 때문에 임상시험에서 입증 불가능한 누적 위험에 의해 노년기에 합병증에 시달릴 가능성이 높기 때문이다.

 

만성콩팥병에서 별도의 권고사항은 없지만 대체로 미세단백뇨가 존재하면 당뇨병 유무에 상관없이 130/80 mmHg 미만으로 낮추도록 제시하였다. 우리나라 지침에서는 당뇨병을 동반한 만성콩팥병의 경우는 미세단백뇨가 없어도 당뇨병의 위험성에 준하여 목표혈압을 130/80 mmHg 미만으로 제시하였다.

 

그러나 진료실 목표혈압에 대한 대응혈압에 있어서는 120 mmHg 에서 진료실혈압과 24시간활동혈압이 수렴하는 정도만 인정하고 있으며 치료 중인 진료실 혈압이 낮아질수록 진료실혈압과 진료실 바깥 혈압의 차이가 줄어드는 것은 인정하지만 대응혈압 자체는 간접적인 증거에 의해 제시되었기에 한계점이 많다고 지적하였다. 2018년도의 진료지침과 비교하면 적어도 130/80 mmHg 또는 그 미만을 목표혈압으로 제시하였던 것이 일괄적으로 130/80 mmHg 미만으로 통일되어서 편리하고 단순화되었다. 

 

6. 약물치료

 

이번 유럽 진료지침에서는 quadpill 개념과 polypill개념을 언급하면서 각각의 정의에 대해서도 기술하였는데 polypill은 고혈압약과 스타틴 아스피린을 포함하는 단일제형복합제로 정의하였다. Polypill의 임상적 효과에 대해서 언급하면서도 구체적인 권고사항은 제시하지 않고 있다.

 

기존의 약물치료 알고리즘에서 변화된 부분은 이뇨제의 사용에 있어서 기존의 티아지드 유사 이뇨제에 대한 권고에서 한발 물러서서 티아지드 이뇨제와 티아지드 유사 이뇨제를 상당히 동등하게 취급하고 있다는 점이다. 그 이유는 기존의 ALLHAT연구 대상자에서 상당수가 이뇨제를 중단한 환자라서 초기에 심부전 발생이 높았다는 점을 강조함과 동시에 DCP 연구 결과를 준용하였고 추가적으로 효과가 강한 만큼 저칼륨형증의 위험이 증가함에 따라 대사적 부작용의 위험을 고려하였다. 우리나라 지침에서 티아지도 유사 이뇨제를 강조한 것과 약간의 차이가 있다.

 

또한 베타차단제의 경우 고혈압 치료 단계에서 아무 때나 임상적 필요에 따라 처방가능하도록 권고하였고 아예 베타차단제 사용이 도움이 될 수 있는 경우를 표 1과 같이 별도의 테이블로 제시하여 임상가가 베타차단제 선택에 있어서 역량을 재고할 수 있도록 하였다.

▲ 표 1 고혈압 환자에서 베타차단제를 사용할 수 있는 경우와 질병

 

7. 우리나라 진료지침과의 비교

 

참고적으로 2022년에 개정된 대한고혈압학회 진료지침과 금번 유럽고혈압학회 진료지침 간의 차이점을 살펴보면 결과적으로 치료 시작 시기나 목표혈압에 대한 견해에 있어서는 거의 대부분이 일치하고 있지만 진료실혈압과 진료실 바깥 혈압간의 대응관계에 대해서는 우리학회에 비해 여전히 상당히 보수적인 스탠스를 고수하고 있음을 알 수 있다. 표 2에서 보는 바와 같이 대한고혈압학회 진료지침에서는 적극적 강압 치료가 필요한 환자에서 가정혈압 또는 활동혈압을 이용하여 비조절가면고혈압과 비조절백의고혈압을 적극적으로 진단하여 환자의 안전도 담보하고 치료효과를 극대화하도록 대응혈압을 제시하였다. 표의 내용을 보면 적극적인 강압치료를 시행할 때는 목표혈압이 진료실혈압과 주간활동혈압과 가정혈압이 모두 130 mmHg로 동일함을 알 수 있다. 이를 응용하면 적극적인 강압 치료 중인 환자에서 진료실혈압이 130 mmHg 미만이나 가정혈압이 130 mmHg 이상이라면 비조절가면고혈압으로 진단하고 진료실 혈압인 130 mmHg 이상이나 가정혈압이 130 mmHg 미만이라면 비조절백의고혈압으로 진단하면 된다.

 

▲ 표2) 진료실혈압과 진료실 바깥 혈압간의 대응혈압

 

목표혈압에 있어서도 우리나라 진료지침과 유럽고혈압학회 진료지침에 약간의 차이가 있다. 유럽고혈압학회 지침에서는 80세 이상의 노인에서 기존에 목표혈압에 따라 조절되던 환자를 단지 나이가 많다는 이유로 약제를 감량할 필요는 없다는 점을 분명히 하고 있으나 우리나라 지침에서는 신규약물치료의 시작 시기와 이에 따른 목표혈압을 제시하고 있다. 뇌졸중 후의 목표혈압에 있어서도 우리나라 지침은 열공성 뇌경색의 경우 130/80 mmHg 미만으로 혈압을 조절할 수 있게 제시하였으나 (IIa/B) 유럽지침에서는 별도의 목표혈압을 제시하지는 않았다.

  

결론 및 요약

 

이상을 요약해 보면 2023 유럽고혈압학회 진료지침은 임상적 근거수준에 대한 정의를 수정하여 권고등급을 단순화하고 그 동안 논란이 되었던 여러 임상적 질문에 대해 비교적 쉽게 권고사항을 제시하고 있다. 이러한 근거수준에 대한 정의는 기존의 진료지침이나 타국의 진료지침과 일치하지 않기 때문에 향후 이러한 근본적인 변화가 어떻게 받아들여질 것인지에 대해서는 면밀한 주의가 필요하다고 사료된다.

 

 

 

참고문헌 

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.

 

2. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels–overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32:2296–2304.

 

3. Kim, HL., Lee, E.M., Ahn, S.Y. et al. The 2022 focused update of the 2018 Korean Hypertension Society Guidelines for the management of hypertension. Clin Hypertens 29, 11 (2023).

 

4. Kim, HL., Lee, E.M., Ahn, S.Y. et al. The 2022 focused update of the 2018 Korean Hypertension Society Guidelines for the management of hypertension. Clin Hypertens 29, 11 (2023). https://doi.org/10.1186/s40885-023-00234-9