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2023 - 연속혈당측정(CGM) ④

2023 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 admin@whosaeng.com | 기사입력 2023/12/12 [11:13]

2023 - 연속혈당측정(CGM) ④

2023 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 | 입력 : 2023/12/12 [11:13]

1. 당뇨병에서 혈당변동성과 연속혈당측정의 임상적의의

   김종화 과장(부천세종병원)

 

2. 연속혈당측정, 어떻게 해석해야 하나?

   최덕현 교수(순천향의대)

 

3. 1형당뇨병환자에서 연속혈당측정은 상시적으로 사용해야 하나?

   강선미 교수(강원의대)

 

4. 2형당뇨병환자에서 연속혈당측정은 어떤 환자에게사용해야 하나?

   문선준 교수(성균관의대)

   

  

4. 2형당뇨병환자에서 연속혈당측정은 어떤 환자에 사용해야 하나?

- 문선준 교수(강북삼성병원)

 

 

▲ 문선준 교수(성균관의대)   

연속혈당측정은 전통적으로 1형당뇨병에서 먼저 검증이 되어 왔다. 인슐린 다회주사가 필수인 1형당뇨병에서 주로 인용량 조절 및 저혈당 예방에 초점을 두어 사용이 되어 왔다. 한편, 2형당뇨병에서도 최근 몇 년 사이 그 적응증이 최근 지속해서 확대되고 있다. 먼저는 인슐린 다회 주사중인 환자에서부터 기저인슐린 투약중인 경우, 그리고 인슐린 미투약 군에 이르기까지 2형당뇨병에서도 현재 임상 근거들이 많이 확대가 되고 있다.

 

먼저 일일다회주사 요법 중인 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 DIAMOND 연구가 있으며 1형 당뇨병 DIAMOND 연구와 유사한 설계로 진행이 되었으며 자가혈당측정군 대비 rtCGM(Dexcom G4) 사용시 6개월간 당화혈색소 0.3% 호전효과를 보였다. 일일다회주사 및 인슐린펌프 사용 중인 2형당뇨병 환자에서 진행이 된 isCGM (프리스타일 리브레 1) 연구로는 REPLACE 연구가 있는데, 자가혈당측정군 대비 isCGM 군에서 1차 유효성 평가 변수였던 당화혈색소의 유의미한 개선은 보이지 못하였고, 다만 <70 mg/dL 저혈당 발생 시간에서는 개선을 보였다. 다른 무작위대조군 연구에서는 REPLACE 연구와 달리 구조화된 교육을 시행하며 isCGM을 일일다회주사 중인 2형당뇨병 환자에게 적용했으며, 여기서는 자가혈당측정군 대비 유의미한 당화혈색소 개선을 보였다.

 

기저인슐린 투약중인 2형당뇨병 환자에서의 주요 무작위대조군 연구로는 MOBILE 연구가 있다. 해당 연구에서 자가혈당측정군 대비 rtCGM (Dexcom G6)를 지속 사용시 8개월간 당화혈색소 0.4% 및 목표 범위내 시간 15%, <70 mg/dL 저혈당 발생 시간 0.24%가 호전되었다. 이후 6개월간의 연장연구에서 연속혈당측정군 중 일부는 연속혈당측정을 중단하였는데, 당화혈색소 및 목표 범위내 시간의 악화를 관찰할 수 있었다. 기저인슐린을 사용한 대상자와 비인슐린 치료 요법중인 대상자가 모두 포함된 군에서의 연구도 진행이 되었는데, rtCGM (Dexcom 7)을 이용한 무작위대조군 연구에서는 3개월간 연속혈당측정을 지속 사용시 당화혈색소 약 0.5% 감소효과를 보였다. 여기서도 연속혈당측정을 중단하고 1년 시점까지 관찰을 하였는데, MOBILE 연구와는 다르게 연속혈당측정을 중단하여도 어느정도 당화혈색소 개선 효과가 남아 있는 것을 볼 수 있었다. 유사한 대상자를 대상으로 isCGM(프리스타일 리브레 1)을 사용한 무작위 대조군 연구도 국내에서 진행이 되었는데, 중재군은 isCGM을 착용하면서 식후 혈당에 따라 대상자가 직접 혈당조절에 적절히 식사요법을 시행하도록 하도록 하였다. 자가혈당측정 군 대비 3개월째에 당화혈색소 0.5% 호전을 보였으며 체중감소 효과 또한 보였다.

 

비인슐린 치료 2형당뇨병 환자에서의 임상연구도 진행이 되었는데, IMMEDIATE 연구에서는isCGM (프리스타일 리브레 1)을 4개월간 지속 사용하며 구조화된 교육을 제공한 군에서 자가혈당측정군 대비 당화혈색소 0.3% 개선 효과를 보인 바 있다. 다른 무작위대조군 연구에서는 isCGM 을 3개월간 착용하도록 하고, 이후 중단한 뒤 6개월 시점까지 관찰을 하였다. 여기서는 3개월 시점에는 자가혈당측정군 대비 유의미한 차이를 보이지는 않았으나, 오히려 중단 뒤 6개월 시점에서 당화혈색소 0.3% 정도의 유의미한 혈당 개선 효과를 보였다. 모든 환자가 기저인슐린을 사용한 MOBILE 연구와는 다르게 비인슐린 치료환자가 다수 포함된 연구들에서는 연속혈당측정을 중단하여도 그 효과가 남아있는 것을 볼 수 있다.

 

같은 맥락에서 비인슐린 치료 2형 당뇨병 환자에서 연속혈당측정의 단기간 간헐적 사용에 대한 효과를 검증한 국내 무작위 대조군 연구도 있다. 3제 이상의 경구약제로 조절이 되지 않는 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 중재군은 1주간의 rtCGM(가디언 커넥트)를 한번 사용하였으며, 다른 중재군은 3개월 째에 한차례 더 1주간의 rtCGM을 반복사용 하였다. 양군 모두 자가혈당측정군 대비 3개월째에 당화혈색소 0.6%정도 호전시켰으나 6개월 째에는 3개월째에 한차례 더 반복사용한 군에서만 유의미한 감소효과가 유지되었다. 다른 연구에서는 비인슐린 치료 2형당뇨병 환자 대상으로 여러 생활습관정보를 수집하는 어플리케이션의 효과를 검증하는 무작위대조군 연구를 시행하였는데, 여기에서 어플리케이션 사용에 더해 3개월 간격으로 1주씩 rtCGM(Dexcom G5)를 사용한 경우 추가적인 당화혈색소 개선효과를 1년간 보인 바 있다.

 

연속혈당측정은 현재 1형당뇨병에서는 표준치료로 자리를 매김하고 있으며, 국제 및 국내 가이드라인에서 사용을 권고하고 있다. 2형당뇨병에서도 일일다회주사에서 부터 기저인슐린 및 비인슐린 치료 중인 환자에 이르기까지 다양한 임상근거들이 지속 확대되고 있다.

 

연속혈당측정의 강점은 모든 단계의 당뇨병 환자에서 효과를 보인다는 점이다. 다음 단계의 치료 선택지가 많지 않은 일일다회주사가 필요한 2형 당뇨병 환자에서 강력한 치료가 되며, 기저인슐린으로 조절되지 않는 환자에서는 일일다회주사로 이행하기 전 시도해 볼 수 있는 치료 선택지가 될 수 있으며, 경구약으로 조절되지 않는 환자에서도 약제 증량 및 주사제 치료를 대체할 수 있는 치료 선택지가 될 수 있을 것이다. 아울러 인슐린 미투약 군에서는 지속적 사용이 아닌, 3개월 간격으로 1차례 씩 사용하는 것으로도 효과를 본 임상 결과들이 쌓이고 있다. 빠르게 발전하는 기술 및 임상근거들로 인해 당뇨병 치료에 있어 연속혈당측정 도입의 확대는 불가피한 흐름으로 보인다. 반면, 여전히 착용감과 비용 및 과도한 데이터 해석에 대한 제도적 개선이 필요하다. 아울러 비용효과 분석을 통한 적절한 사용대상 및 사용 빈도에 대한 검증 또한 남은 과제이다. 

 

(본 글은 J Korean Med Assoc 2023 7월호에 개제된 “연속혈당측정 – 당뇨병 치료에서의 중요성 :문선준, 이원영 저” 의 글을 참조함)

 

 

 

 

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