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2023 - 연속혈당측정(CGM) ②

2023 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 admin@whosaeng.com | 기사입력 2023/11/27 [09:27]

2023 - 연속혈당측정(CGM) ②

2023 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 | 입력 : 2023/11/27 [09:27]

1. 당뇨병에서 혈당변동성과 연속혈당측정의 임상적의의

   김종화 과장(부천세종병원)

 

2. 연속혈당측정, 어떻게 해석해야 하나?

   최덕현 교수(순천향의대)

 

3. 1형당뇨병환자에서 연속혈당측정은 상시적으로 사용해야 하나?

   강선미 교수(강원의대)

 

4. 2형당뇨병환자에서 연속혈당측정은 어떤 환자에게사용해야 하나?

   문선준 교수(성균관의대)

  

 

2. 연속혈당측정, 어떻게 해석해야 하나? 

순천향대학교부천병원 내분비대사내과 최덕현

 

▲ 최덕현 교수(순천향의대)

의과대학에서 학기말이 되면 동기들 사이에 빠지지 않고 나누는 대화 주제가 있다. 과연 다음 학기, 혹은 다음 학년으로 진급을 할 수 있을 것인가? 에 대한 논의(?) 말이다. 우수한 학창시절을 보낸 소수의 분들을 제외하면, 의과대학의 엄청난 공부량과 닥쳐오는 많은 시험 앞에서의 이런 고민이나 가정을 한 번 쯤은 해보았을 분들이 많을 것이다.

 

진급을 위해서는 평균점수가 미달되는 ‘평락’을 면하는 것도 중요하지만, 아무리 평균점수가 좋아도 한 과목에서 낙제하게 되는 ‘과락’을 면하는 것도 동등하게 중요하다. 당뇨병 환자에서의 혈당 관리는 그동안 ‘평락’을 면하는 것에 중점을 두어 왔다. 1993년 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 연구 이후, 혈당 관리의 대표주자는 소위 ‘당뇨병 환자의 평균당 수치’, 즉 평락의 개념을 의미하는 당화혈색소가 되었다. 당화혈색소는 2-4 개월 간의 평균적인 혈당을 반영한다는 점에서 매우 매력적이며, 또한 백분율로 표현되기 때문에 내 몸의 혈당이 얼마나 되느냐에 대해 직관적으로 이해가 가능하므로, 지금까지도 혈당 관리의 대표주자로 의료진 뿐만 아니라, 환자들에게도 널리 인식되고 있다. 한편, 21세기 들어 스마트폰의 보급으로 대표되는 통신 기술과 정보의 혁명은 의료계에도 찾아왔다. 부착형 연속혈당측정기기의 등장 및 스마트폰과의 연동으로 확인이 가능해진 일중 혈당의 변동 추세는, 당뇨병 환자의 평락을 면할 수 있게 도와줄 뿐만 아니라, 특정시간의 저혈당이나 고혈당이라는, ‘과락’의 상황 또한 면할 수 있게 도와줄 수 있게 되었다.

 

국내에서도 1형당뇨병환자분들과 보호자분들, 의료계의 노력으로 덕분에 연속혈당측정기기가 법적인 문제를 넘어서서 도입이 되기 시작하였고, 1형당뇨병환자에서의 사용과 해석의 급여화가 이루어진 덕분에 점차 그 사용이 늘고 있다. 뿐만 아니라 2형당뇨병환자에서의 연속혈당측정기기의 사용 지원이 대통령 공략으로 등장하였고, 당뇨병 환자뿐만 아니라 비만, 당뇨병전단계 환자 등 혈당 고관심층에서의 연속혈당측정에 대한 관심 또한 올라가면서, 앞으로의 진료 현장에서는 지금보다도 훨씬 더 많은 환자의 연속혈당측정 보고서를 접하게 될 것으로 예상된다.

 

1. 연속혈당측정장치 사용기간과 활성사용 시간비율

 

연속혈당측정 보고서의 해석을 앞서 가장 먼저 확인하여야 하는 것은, 환자의 연속혈당측정장치 사용기간과 연속혈당측정 활성사용 시간비율이다. 연속혈당측정장치의 사용기간은 14일 이상, 활성사용 시간비율은 70% 이상을 목표로 하는데, 이는 환자가 연속혈당측정장치를 잘 사용하여 신뢰할 만한 수준의 기간 동안의 혈당 측정 데이터를 쌓았는지를 보여주는 수치이다. 특히 국내에서 현재 가장 많이 사용되고 있는 연속혈당측정기기는 간헐적 연속혈당측정기 타입으로, 이 경우 신뢰할 만한 데이터를 얻어내기 위해서는 환자가 하루 동안 꾸준하게 스스로의 혈당을 스캔해야 하기 때문에, 연속혈당측정값을 해석하기 전에 환자가 충분한 시간동안 기기를 부착을 하였고, 또 스캔을 하여 데이터 값을 활성화시켰는 지를 확인할 필요가 있다,

 

2. 혈당변동성(Glucose variability) 변동계수(coefficient of variation, CV)

 

혈당변동성(Glucose variability) 변동계수(coefficient of variation, CV)는 환자의 측정값이 평균 당 수치에서 얼마나 떨어져 있는지를 나타내어 주는 수치로 36% 이하로 측정될 것을 목표로 하고 있다. 이 수치가 높을 경우 그만큼 혈당변동성이 크다는 것을 의미하며, 환자에게 직접적인 위해가 될 수 있는 저혈당의 발생 위험이 특히 올라간다고 평가할 수 있다. 고령과 같은 저혈당 위험군이나, 저혈당 무감지증 환자의 경우는 저혈당으로 인한 굉장히 위험한 상황이 발생할 수 있으므로, 이러한 환자군에서는 변동계수 수치가 높은 지를 반드시 확인해야 한다.

 

3. 목표범위내시간(Time in range, TIR)

 

연속혈당측정 보고서를 해석할 때, 가장 중요한 것은 목표범위내시간(Time in range, TIR)이라고 할 수 있다. 목표범위내시간은 환자에서 목표하는 혈당의 범위인 70-180 mg/dL 에 하루 중 몇 퍼센트 동안 머물러 있었느냐를 보여주는 지표이다. 지표의 퍼센트가 높을수록 혈당 변동성이 낮으며 혈당이 잘 조절되고 있음을 의미하는데, 일반적인 1형 및 2형 당뇨병환자에서는 70%를 초과하여 유지할 것을 권장하고 있으며, 고령과 같은 저혈당 고위험군에서는 50%를 초과할 것을 권장하고 있다. 당화혈색소와 비교를 하자면, 목표범위내시간이 70% 인 경우가 당화혈색소 7% 정도, 50% 인 경우는 당화혈색소 8% 정도가 된다. 목표범위내시간은 여러 당뇨병 합병증과의 유의한 연관관계를 보여준 지표로, 앞으로는 기존의 당화혈색소를 대체할 수도 있을 것이라는 의견이 나오고 있을 정도로 연속혈당측정 보고서를 해석할 때 가장 중요한 지표라고 할 수 있다.

 

저혈당비율(Time below range, TBR)과 고혈당비율(Time above range, TAR)은 각각 2단계의 비율로 나뉘는데, 당연하게도 이 지표들은 낮게 나오는 것을 권장하고 있다. 70 mg/dL 미만의 1단계 저혈당은 일반 환자군에서는 4% 미만, 저혈당 고위험군에서는 1% 미만으로 나올 것을 권장하며, 54 mg/dL 미만의 2단계 저혈당은 일반 환자군에서는 1% 미만으로 나올 것을 권장하고 있다. 180 mg/dL 초과의 1단계 이상의 고혈당은 일반 환자군에서는 25% 미만, 고위험군에서는 50% 미만을 권장하며, 250 mg/dL 초과의 2단계 고혈당은 일반 환자군에서 5% 미만, 고위험군에서는 10% 미만을 권장한다. 저혈당비율과 고혈당비율은 하루 24시간 중에 몇 퍼센트인가 하는 지표이므로, 특히 저혈당비율의 경우 작은 수치라도 가능하면 목표수치를 넘어서지 않도록 관리해야 한다.

 

4. 평균혈당과 혈당관리표시기(Glucose management indicator, GMI)

 

연속혈당측정 보고서 해석에서는 환자의 평균혈당과 혈당관리표시기(Glucose management indicator, GMI) 라는 지표의 확인 또한 가능하다. 특히 혈당관리표시기는 평균혈당을 당화혈색소 수치로 환산한 지표이다. 이 지표는 엄밀히 말해 당화혈색소가 아니지만, 당화혈색소처럼 백분율(%)로 표현되기 때문에 환자들이 자신의 애플리케이션을 통해 이 수치를 쉽게 확인할 수 있어, 매우 관심을 갖게 되는 중요한 지표이다. 최근에는 연속혈당측정기의 정확도가 점점 개선되고 있으며, 당화혈색소의 경우, 빈혈이나 간, 콩팥 기능이 저하된 환자 등에서는 그 정확도가 떨어질 수 있기 때문에, 이러한 환자군에서는 GMI를 활용하여 환자의 평균 혈당을 정확하게 파악하는데 도움을 받을 수 있다."

 

5. 활동혈당개요(Ambulatory glucose profile, AGP) 꺾은 선 그래프

 

일반적으로 24시간 혈당 프로필이라고 이야기하는 활동혈당개요(Ambulatory glucose profile, AGP)를 꺾은 선 그래프로 확인할 수가 있다. 이 그래프는 일중 혈당이 어느 시각에 어느 수치로 얼마나 측정이 되는 지를 보여주며, 연속된 선을 통해 혈당 추세의 변화를 확인할 수 있게 해주는데, 이를 통해 환자가 어떤 특정 시간대에 혈당이 높은 지를 직관적으로 알 수 있게 해준다. 이 결과표를 이용하여 환자의 식이 습관이나 운동 및 활동에 따른 혈당의 변동 추세를 알 수 있고, 이를 환자의 생활습관 교육과 인슐린 용량 결정에 사용할 수 있는 유용한 그래프이다. 또한 혈당을 낮은 값부터 높은 값 순으로 나열한 5, 25. 50, 75, 95% 그래프로 이루어지는 그래프의 넓이를 통해 특정 시간대의 혈당 변동성 또한 좀 더 직관적으로 확인이 가능하다.

 

※ 연속혈당측정검사에 대한 급여가 2022년 8월부터 시행 및 적용되면서, 대한당뇨병학회에서는 연속혈당측정기의 판독소견서 양식을 작성하였는데, 해당 양식에 포함되어야 하는 지표들은 연속혈당측정장치 사용기간, 변동계수(CV), 목표범위내시간 비율(TIR), 1단계 및 2단계 저혈당비율(TBR)로 해당 수치들에 대해서는 특별히 확인하고 이에 해석을 하는 것이 필요하겠다.

 

▲ 그림 – Ambulatory Glucose Profile 예시. Abbott, LibreView


출처 

1. 당뇨병진료지침 제8판, 대한당뇨병학회 

2. 연속혈당측정을 이용한 혈당 조절 길잡이, 대한당뇨병학회

 

 

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