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백내장 실손보험 미지급 피혜 급증

금감원 보험사에 의료자문 행위 자제령

윤병기 기자 | 기사입력 2022/05/24 [15:16]

백내장 실손보험 미지급 피혜 급증

금감원 보험사에 의료자문 행위 자제령

윤병기 기자 | 입력 : 2022/05/24 [15:16]

【후생신보】 한국소비자보호원에 따르면 지난 2018년부터 지난해까지 접수된 실손보험금 미지급 관련 구제신청 206건 중 백내장 수술·도수치료 등 과잉진료로 판단돼 보험금이 미지급된 건수는 63건(30.6%)에 달했다.


20대 대통령직 인수위원회 '국민이 당선인에게 바란다' 페이지에도 실손보험사로부터 백내장 수술 보험금을 지급받지 못했다고 호소하는 게시물이 8300건 이상 올라온 바 있다.


한편, 금감원에 따르면 금년 1월 1일부터 3월 11일까지 백내장 수술 관련 손해보험사의 지급 보험금은 2689억원에 달했다.


이에 금융당국과 보험업계에 따르면 최근 금융감독원은 생명·손해보험사들에게 실손보험금 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 23일 내려보냈다.

 

공문에는 의료자문 표준내부통제기준에 대한 주요 내용이 기재됐으며, 보험사들이 의료자문을 실시할 때 절차에 맞춰 진행했는지 모니터링하고, 민원이 계속될 경우 별도 점검을 실시하겠다는 계획도 실렸다.

 

의료자문은 보험사의 보험금 지급 과정에서 전문의의 의견을 반영할 수 있는 제도다. 보통 소비자가 제출한 의료기록에 오류가 있다고 판단되거나, 과잉진료를 위한 보험금 과다청구 등이 의심될 때 활용한다.

 

금감원이 해당 공문을 내려보낸 건 최근 보험사들이 실손보험금 지급 지침 강화로 인해 실손보험금 지급의 보류 및 거절 사례가 늘었기 때문이다. 특히 의료자문이 과도하게 행해지면서 소비자들의 민원이 급증한 것이다.

 

문제는 보험사들이 최근 백내장 수술과 관련된 실손보험 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술 이후에 실손보험금을 지급받지 못한 사람들이 늘고 있다는 점이다.


작년까지는 대부분의 보험사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했는데 올해부터는 의료자문을 강화해 수술을 했더라도 혼탁도가 낮거나, 치료목적이 아니라고 판단받으면 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다.


보험사들은 올해 들어 백내장 수술에 따른 실손보험 지급액이 전년 대비 2배 이상 급증하면서 실손보험 적자가 심해지자 지급심사를 강화했다고 설명했다.


실제로 전체 실손 지급보험금 가운데 백내장수술 관련 비중은 2020년 6.8%였으나, 2021년엔 9.1%, 올해 들어서는 13% 내외로 급증했다. 금융당국과 보험업계는 일부 안과병원의 과잉진료로 인해 백내장 수술이 비정상적으로 급증한 것으로 파악하고 있다.


그러나 보험 가입자들은 크게 반발하고 있다. 보험사들이 약관을 위반하면서까지 보험금 지급을 거부하고 있다는 것이다. 올해 들어 대통령직인수위원회 국민제안에 접수된 백내장 보험금 부지급 관련 민원이 전체 1위인 8000건을 넘어서면서 집단소송은 예고된 것이었다는 이야기도 나온다.


이들은 과잉 진단이 문제면 병원이 고치도록 대책을 마련해야 하는데 마치 보험계약자에게 문제가 있는 것으로 몰아서 보험금 지급을 거부하는 것은 문제라고 지적했다.


보험업계 관계자는 "백내장 과잉진료로 실손보험 적자가 너무 심해져 심사 강화는 불가피한 측면이 있다"며 "갈등이 커지고 있는 만큼 수술을 받기 전에 실손보험금 지급가능 여부를 꼼꼼하게 따져봐야 한다"고 말했다.

백내장2 22/05/25 [08:29] 수정 삭제  
  열심히 보험료 내면서 약관믿고 유지해온 보험에 배신을 당했네요. 가입할때는 의사의 소견과 진단. 정확한 질병코드와 수술을 하면 보험료 지급 한다고 했는데. 불법으로 수술 한것도 아니고, 눈이 아파 수술을 했는데. 실비로 부당이익을 취한 것처럼 취급을 하면서 가져간 서류는 일체 보지도 않고 의료자문을 하기위한 서류 제출이니. 동의하면 심사를 해주겠다고 하네요. 이건 뭐 보험사가 아니라. 불법 양아치 같아요.
보험사 횡포 22/05/27 [20:57] 수정 삭제  
  보험사에 이젠 허락 맞고 수술해야 되나요? 서류내고 보험직원 병원가서 필요서류 다가져 가서는 이젠 본인들 심사에 통과하지 못해서 못준다네요. 보험회사를 어찌믿나 ? 약관은 뭐지요? 사기당한 느낌이네요
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