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우울장애 약물치료의 최신경향: 한국형 우울장애 약물치료 지침서 2021을 중심으로 ②

후생신보 | 기사입력 2021/11/01 [10:46]

우울장애 약물치료의 최신경향: 한국형 우울장애 약물치료 지침서 2021을 중심으로 ②

후생신보 | 입력 : 2021/11/01 [10:46]

 

1. 한국형 우울장애 약물치료 알고리듬 2021 (KMAP-DD 2021): 주요우울장애의 약물치료 

우영섭 교수(가톨릭의대)

2. KMAP-DD 2021: 우울장애의 임상아형에 따른 치료전략 

박영민 교수(인제의대)

3. E. Special population: 소아, 청소년, 노인, 여성 우울증 치료 전략

서정석 교수(중앙의대)

4. KMAP-DD 2021: 안전성, 부작용, 동반 신체질환을 고려한 항우울제 선택과 비약물학적 생물치료

정명훈 교수(한림의대)

 

 

KMAP-DD 2021: 우울장애의 임상아형에 따른 치료전략 박영민 교수

 

▲ 박영민 교수(인제대학교 일산백병원)

1. 서론 

국내 및 국제 학회에서는 전문가 의견 중심이나 근거 중심의 우울장애의 지침서를 출간하고 있다. 특히 우리나라에서는 2002년부터 대한우울조울병학회와 대한정신약물학회 공동으로 우울증 전문가를 대상으로 한국형 우울장애 약물치료 알고리듬 (Korean Medication Algorithm Project for Depressive Disorder, 이하 KMAP-DD)을 정기적으로 출간하였다. 최근에 2021년 5판이 발표되었다. 따라서 본고에서는 KMAP-DD 2021 내용 중 우울장애의 아형에 따른 약물 치료 전략과 그에 따른 구체적인 약물 치료를 소개하여 일선에서 우울장애를 치료하는 임상가에게 도움을 주고자 한다. 

 

2.  본론 

 

1)    지속성 우울장애(persisting depressive disorder)의 치료 전략과 약물 선택

KMAP-DD 2021에서는 1차 치료 전략을 항우울제 단독치료로 권고하였다. 2차 치료 전략은 항우울제와 비정형 항정신병약물 부가요법, 항우울제 병합치료, 항우울제와 기분조절제 부가요법, 비정형 항정신병약물 단독치료로 권고하였다. 항우울제 중에서는 escitalopram을 최우선 치료로 권고하며, desvenlafaxine, sertraline, fluoxetine, venlafaxine, duloxetine, vortioxetine, paroxetine, mirtazapine, milnacipran을 1차 약물로 권고하였다. Bupropion, agomelatine, tianeptine, 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant, 이하 TCA)는 2차 약물로 권고하였다. KMAP-DD 2021과 KMAP-DD 2017과는 유사하였으나 9년전 발간된 KMAP-DD 2012와의 차이점이 나타났다. KMAP-DD 2012에서는 1차로 권고된 항우울제의 1순위부터 3순위까지 모두 SSRI였고 이어서 SNRI가 4, 5순위였다. 1차로 권고된 항우울제의 가장 마지막 순위는 mirtazapine이었다. 그러나 KMAP-DD 2021에서는 escitalopram이 여전히 1순위였지만 2순위는 SSRI가 아닌 desvenlafaxine이었다. 또한 venlafaxine, duloxetine, mirtazapine도 SSRI인 paroxetine보다 높은 순위에 있었다. 따라서 최근 우울증 전문가들의 경향은 주요우울장애가 아닌 경도의 우울장애에서도 SSRI에 대한 비중을 줄이고 다른 기전의 항우울제도 폭넓게 사용함을 알 수가 있었다. 이는 과거와는 달리 복합적인 기전을 가진 항우울제라도 심각도에 상관없이 선택함을 시사한다.

 

2)    멜랑콜리아 양상(melancholia)를 동반한 주요우울장애의 약물 선택 

KMAP-DD 2021에서는 최우선 치료로 escitalopram을 권고하였고 1차 약물로 desvenlafaxine, venlafaxine, sertraline, fluoxetine, duloxetine, mirtazapine, paroxetine, vortioxetine, milnacipran을 권고하였다. 2차 약물로 agomelatine, bupropion, tianeptine, TCA를 권고하였다. KMAP-DD 2017에서는 최우선 치료로 escitalopram과 venlafaxine이 공동으로 권고되었으나, KMAP-DD 2021에서는 최우선 치료로 escitalopram만이 권고되었고, KMAP-DD 2017에서는 순위가 낮았던 desvenlafaxine이 KMAP-DD 2021에서는 2순위까지 상승하였다. SNRI인 Venlafaxine도 3순위로 SNRI 중 두 가지가 고순위에 포진하였다. 그러므로 멜랑콜리아 치료에서 복합적인 기전을 가진 약물에 대한 전문가들의 선호도가 더욱 강화되었음을 확인할 수 있었다.

 

3)    비전형 양상(atypical features)을 동반한 주요우울장애의 약물 선택 

비전형 양상의 항우울제 선택은 escitalopram, desvenlafaxine, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, duloxetine, vortioxetine, bupropion, paroxetine, milnacipran, agomelatine을 1차 약물로 권고하였다. Mirtazapine, tianeptine, esketamine, TCA는 2차 약물로 권고하였다. KMAP-DD 2021의 비전형 양상의 항우울제 선택은 KMAP-DD 2017년과 유사하였다. 1차 선택 약물 1순위는 escitalopram, 2순위 desvenlafaxine, 3순위 fluoxetine, 4순위 sertraline, 5, 6순위 SNRI, 7순위 vortioxetine, 8순위 bupropion 등으로 대부분 stimulation 효과가 강한 약물들이었다. 항불안 및 진정 효과가 상대적으로 높은 paroxetine은 1차 선택 약물 중 9순위로 하위권에 머물렀다. 다른 아형에서는 대부분 2차 선택 약물이었던 agomelatine과 bupropion이 비전형 양상에서는 1차 약물로 선택되었다.

 

4)    계절성 양상(seasonal pattern)을 동반한 주요우울장애의 약물 선택 

계절성 양상의 항우울제 선택은 escitalopram, sertraline, fluoxetine, desvenlafaxine, venlafaxine, duloxetine, paroxetine, vortioxetine, bupropion, mirtazapine을 1차 약물로 권고하였다. Agomelatine, milnacipran, tianeptine, TCA는 2차 약물로 고려하였다. KMAP-DD 2021의 계절형의 항우울제 선택은 KMAP-DD 2017년과 유사하였다. 1차 약물의 순위를 보면 SSRI가 1~3순위를 차지하고 있었다. 이는 계절성 양상이 양극성 장애와 연관된다는 연구 결과들 때문에 다양한 작용 기전을 가진 항우울제로 인한 조증 전환을 우려한 선택으로 추정된다. 미국 FDA에서 계절성 정동 장애 치료에 승인을 받은 bupropion이 KMAP-DD 2021의 계절성 양상에서는 일부 아형들과 달리 1차 선택 약물로 올라왔다. 

 

5)    혼재성 양상(mixed features)을 동반한 주요우울장애의 치료 전략과 약물 선택 

혼재성 양상의 약물치료 전략으로 항우울제와 비정형 항정신병약물 부가요법, 항우울제와 기분조절제 부가요법을 1차 선택으로 권고하였다 (표1). 비정형 항정신병약물 단독치료, 기분조절제 단독치료, 항우울제 단독치료, 두 가지 항우울제 병합치료, 항우울제와 정형 항정신병약물 부가요법은 2차 선택으로 권고하였다. 기분조절제와 항정신병약물 중에서는 aripiprazole, quetiapine, olanzapine, valproate, lithium을 1차 약물로 권고하였다. Lamotrigine, risperidone, ziprasidone, carbamazepine, 비정형 항정신병약물, clozapine은 2차 약물로 고려하였다. 항우울제는 escitalopram, sertraline, fluoxetine, bupropion, mirtazapine, desvenlafaxine, venlafaxine, paroxetine을 1차 약물로 권고하였다. Vortioxetine, duloxetine, agomelatine, milnacipran, tianeptine를 2차 약물로 권고하였다. 

 

6)    불안형 양상(anxious distress)을 동반한 주요우울장애의 치료 전략과 약물 선택 

불안형 양상의 초기 약물치료 전략으로 항우울제 단독 치료와 항우울제와 비정형 항정신병약물부가요법을 1차 선택으로 권고하였다 (표2). 2차 선택으로 두 가지 항우울제 병합치료, 항우울제와 기분조절제 부가요법, 비정형 항정신병약물 단독치료를 권고하였다. 항우울제는 escitalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline, duloxetine, venlafaxine, desvenlafaxine, mirtazapine, vortioxetine을 1차 선택 약물로 권고하였다. milnacipran, agomelatine, bupropion, tianeptine, TCA를 2차 선택 약물로 권고하였다. 기분조절제와 항정신병약물을 포함해서 선호되는 1차 선택 약물은 aripiprazole, olanzapine, quetiapine이었다. 2차 선택으로 lithium, valproate, carbamazepine, lamotrigine, risperidone, ziprasidone, 기타 비정형 항정신병약물을 권고하였다.

 

3.  결론 

본고는 근거 중심의 지침서가 아니라 우울장애 전문가의 항우울제 선호도를 조사한 전문가 중심의 지침서인 KMAP-DD 2021의 임상 아형에 따른 항우울제 선택 부분의 내용을 요약하여 기술하였다. 아형마다 전문가의 항우울제 선택은 차이가 있었다. 우울장애는 다양한 병태생리를 가졌기 때문에 임상 아형마다 다양한 치료법을 가지는 것이 어쩌면 당연하다고 할 수 있다. 따라서 일반적으로 우울장애의 아형을 구분하지 않고 주요우울장애로 통합해서 시행한 무작위 위약 대조군 연구들의 결과를 종합해서 출간하는 근거 중심의 지침서와는 다소 차이가 있을 수 있다. 하지만 현재 우울장애의 병태 생리가 명확히 밝혀지지 않았기 때문에 두 가지 종류의 지침서 중 하나만 선택하고 나머지를 배척하는 이분법적 선택보다는 두 가지 종류의 지침서를 상호 보완해서 활용하면 임상에서 우울장애 환자를 진료하는데 도움이 될 것으로 생각한다. 

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