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“코로나19 심평원의 역할 중요…막중한 책임감”

건강보험심사평가원 김남희 업무이사 심사와 평가, 의료자원관리, 현지조사 등 향후계획 밝혀

박원빈 기자 | 기사입력 2021/03/10 [06:00]

“코로나19 심평원의 역할 중요…막중한 책임감”

건강보험심사평가원 김남희 업무이사 심사와 평가, 의료자원관리, 현지조사 등 향후계획 밝혀

박원빈 기자 | 입력 : 2021/03/10 [06:00]

▲ 김남희 업무이사     

【후생신보】“코로나19 지속으로 인한 국가 재난 대응 시스템 안에서 심평원의 역할이 그 어느 때보다 중요하게 대두되고 있는 이 시기에 업무이사라는 중책을 맡게 돼 막중한 책임감을 느낀다”

 

건강보험심사평가원 김남희 업무이사는 지난 9일 진행된 전문기자협의회에서 심사와 평가, 의료자원관리, 현지조사 등 향후계획을 밝혔다.

 

다음은 김남희 업무이사 일문일답

 

▶ 취임 소감과 함께 올해 상반기 중점적으로 추진할 핵심 과제는 무엇인지 말해 달라

- 심사와 평가, 의료자원관리, 현지조사 등 소관 업무가 의료기관에 직접 영향을 미치는 분야라 업무를 추진하고 계획함에 있어 더욱더 신중한 접근이 필요하다고 생각하고 있다.

 

그런 측면에서 올해 상반기 다음의 과제들을 중점적으로 추진하고자 한다. 첫째, 심사체계개편의 성공적 안착을 위해 노력하겠다. 2019년부터 추진하고 있는 주제별(고혈압, 당뇨병, 천식, COPD, 슬관절치환술) 분석심사가 새로운 심사 방식으로 자리 잡을 수 있도록 분석 기준, 절차 등을 면밀히 살펴 개선할 점 등을 의료계와 함께 고민하도록 하겠다.

 

또한, 현행 방식의 심사를 유예하여 진료 자율권을 최대한 보장하면서 그에 따른 진료성과를 모니터링해 결과적으로 국민 의료의 질이 향상될 수 있도록 하는 자율형 분석심사 선도사업을 추진하겠다. 

 

중증질환, 특수진료 영역을 대상으로, 의료질 관리가 우수하고, 자체적으로 병원 내 적정진료 지원 및 의료 질 향상 활동 수행 등의 관리역량을 갖춘 의료기관을 선정하여 운영할 계획이다.

 

물론 새로운 제도를 시행함에 있어 의약단체를 포함한 전문가 및 외부의 의견을 충분히 수렴해서 추진할 예정이다.

 

둘째, 적정성 평가의 미래발전 방향을 만들어가고자 한다. 지난 20년간 요양급여 적정성 평가는 의료서비스의 질 향상을 견인하고 국민이 안전한 의료 환경에서 양질의 의료혜택을 받을 수 있도록 주도적인 역할을 수행해 왔다.    

   

이에 앞으로의 20년을 바라보고 관련 전문가 및 국민 의견 등을 충분히 반영해 국민이 체감하고 의료기관이 신뢰하는 2040 평가체계 혁신안을 마련하고자 한다. 

 

이를 위해 각계 전문가와 의료계, 국민이 참여한 평가발전위원회 논의 사항을 바탕으로 ‘적정성평가 미래발전 포럼을 준비 중에 있으며, 평가 혁신방향에 맞는 중장기 실행전략을 수립하여 지속가능한 평가체계의 장기 비전 및 로드맵을 수립하겠다. 

 

셋째, 심사기준 개선 로드맵을 마련해, 신속하고 효율적인 기준설정을 위해 노력하겠다. 심사기준 개선에 대한 요구는 항상 많아왔고, 심사체계 개편 이후 심사환경의 변화에 따른 의학적 타당성 기반의 심사기준 설정에 대한 요구도 추가되어 전체적으로 기준개선 요구 건들이 급증하고 있는 추세이다.

따라서 이렇게 늘어난 기준개선 요구 건들을 신속하고 효율적으로 검토하기 위해 우선순위를 설정하고 기준 검토방식을 개선하는 등 로드맵을 수립하여, 기준 개선 및 정비 체계의 효율화를 이뤄 가겠다. 

 

단기적으로는 사안의 시급성, 사회적 요구도 등을 고려하여 유형을 분류하고, 과제별 우선순위 설정 및 재분류 작업을 거쳐 시의적절한 기준개선이 되도록 노력하겠다.

  

또한, 로드맵 및 진행현황을 대․내 외적으로 공유하여 예측가능성 및 수용성 제고를 위해 노력할 예정이며, 앞으로도 대·내 외 환경변화에 적극 대응할 수 있도록 지속적으로 심사현장과 연계하며 의료계와의 소통을 강화해 나갈 계획이다.

 

넷째, 국민 중심 보건의료자원 관리 체계를 강화하겠다. 보건의료자원 관리는 코로나19 감염병 대응과정에서 그 중요성이 더욱 부각되고 있다. 그간 심평원은 중증환자 치료 병상의 적시 배정을 위해 병상현황모니터링 시스템을 구축·운영 중이고, 호흡기·발열 환자의 신속한 의료기관 이용 등을 위한 국민안심병원 및 호흡기전담클리닉 기관을 지속적으로 관리하고 있다.

 

또한, 국민이 가까운 곳에 질 좋은 병원을 이용할 수 있도록 전문병원 지정 주기 단축 및 분야를 확대하고, 난임·아동·재활 등 사회적 약자에 대한 의료안전망 보장을 위해 의료기관 지정운영에 대한 사후관리를 강화할 예정이다.

 

의료자원 정보의 신뢰성을 위해 요양기관에 정확한 신고 안내 및 사후관리 시스템 정비 등을 추진할 것이며, 의료자원 정보를 연계하고 있는 지자체 및 유관기관과도 협력을 강화하겠다.

 

뿐만 아니라 코로나19 치료 의료기관 등의 손실보상금을 적기 산출·지급하여 경영난 해소에 도움이 될 수 있도록 하겠다.    

 

▶ 업무 효율성과 완성도를 높이기 위한 직원간·부서간 소통이 강조되고 있다. 차별화 전략이 있다면? 

- 직원간·부서간 이기주의가 심해지고 소통이 단절되면 서로에 대한 신뢰가 하락하고, 정보는 공유되지 않으며, 안일주의가 팽배해지는 등 결국 조직의 경쟁력이 떨어지게 된다. 특히, 최근 심평원 조직이 커지면서 신규 젊은 세대들이 급격히 유입돼 그 어느 때보다 소통이 강조되는 시기이다. 

 

이에 수평적 조직 문화를 만드는 것을 최우선 과제로 삼고자 한다. 공공조직의 특성 상 수직적으로 움직이는 업무 구조는 어쩔 수 없지만, 조직문화 조차 수직적이라면 미래 지향적 조직으로 발전할 수 없다고 생각한다.

 

따라서, 수평적인 조직문화 조성을 위해 조직 전반에 직원들이 스스로 참여하는 토론 문화 조성에 힘쓰겠다. 상급자와 하급자, 나이와 성별을 떠나 함께 일하고 생활하는 동료로서 어떤 사안이라도 함께 토론하고 서로 이야기해서 문제를 해결해 나갈 수 있도록 문화를 바꿔 나가겠다. 그러기 위해서는 저를 포함한 윗세대들의 노력이 특히 필요할 것이다. 솔선수범의 자세로 저부터 노력하겠다.

 

또한, 10개 지원 직원들과 화상회의 등을 통해 수시로 의견을 청취해 각 지역에서 근무하는 지원 직원들의 현장 경험과 노하우가 정책 개발 및 심사평가체계 개편 등 업무에 반영될 수 있도록 관련 부서와 함께 소통할 예정이다.

 

▶ 환자경험평가 대상기관을 상급종합병원, 300병상 이상 종합병원에서 올해부터 종합병원 전체로 확대하고 ‘환자 중심성 평가 중장기 이행안’도 마련했다. 제도에 변화가 있는데 주요내용을 설명해 달라.

- 먼저, 환자중심성(Patient-Centered)과 환자경험(Patient-Experience)에 대해 설명하겠다. 환자중심성은 환자경험보다 광의개념으로, 미국의학연구소에서는 환자 개인의 선호, 필요와 가치를 존중하고 그에 맞는 진료를 제공하는 것이며, 모든 임상적 의사결정에 환자의 가치가 보장되는 것이라 정의하고 있다.

 

현재까지 정리된 환자중심성 의료의 주요 영역은 환자가 보고하는 환자경험, 안전사고의 3가지 영역입니다.

   

환자경험은 환자 중심성 영역의 일부이자 환자중심성 향상의 출발점이라 할 것이며, 우리원에서는 환자경험평가를 시작으로 환자 중심성 의료 질 평가의 틀을 구축해 나가고 있다.

 

한편, ‘환자 중심성 평가 중장기 발전방안’ 마련을 위한 위탁연구를 수행하였는데 본 연구에서는 환자경험 평가 자체에 시야를 국한하기 보다는 의료체계의 환자중심성 향상을 위한 다수준의 과제를 도출하고 환자경험 평가의 개선 및 확대방안을 제시했다.

 

심평원에서는 환자경험 평가 대상기관의 단계적·지속적 확대를 통해 환자중심 의료문화 정착 및 확산에 기여할 것으로 기대하고 있다.

 

▶ 환자경험평가 확대에 대한 의료계 불만은 여전하다. 평가의 객관성과 신뢰성을 확보하기 위한 방안이 있는지?

- 2017년 환자경험평가 첫 도입 이후, 적정성평가 항목의 증가로 인해 의료계 업무 부담이 가중되고, 제외국과는 상이한 보험체계 아래 선험국 의료 질 평가제도를 벤치마킹하는 환자경험평가의 도입은 시기상조라는 의료계 우려의 목소리가 있었다.

   

그러나 1‧2차 평가 이후, ‘최초로 환자가 직접 참여한 의료서비스 평가로서 의료소비자 관점에서 의료 질 향상을 유도하였다’라는 긍정적 언론보도 뿐 아니라, ‘환자 중심 의료는 이제 거스를 수 없는 대세이며 진료서비스의 본질을 개선해야 할 시기가 도래했다’라는 의료계의 긍정적인 시선도 있었다.

 

한편, 3차 평가 세부시행계획 공개 시점과 더불어 최근에도 의료계에서 환자경험평가 문항에 대하여 불만을 제기한 바 있다.

 

환자경험평가(Patient Experience)는 환자만족조사(Patient Satisfaction)와는 달리 특정기간에 특정 의료서비스를 경험하였는지를 객관적으로 질문하기 위하여 설문문항 개발 당시 제외국 환자중심성 평가제도를 참조하고 ‘환자중심성 평가모형 개발(201 서울대)’연구결과를 기반으로 관련학회, 국민대표 등 이해관계자 의견수렴 및 협의체의 충분한 논의를 통해 도출했다. 

 

앞으로도 우리원은 환자경험 평가의 신뢰성 확보 및 설문문항의 객관성 제고를 위해 관련학회‧국민대표 등 이해관계자의 의견 수렴 과정을 거쳐 지속적으로 개선할 예정이다.

 

▶ 환자경험평가 발전방안 마련을 위한 위탁연구인 ‘환자중심성 평가 중장기 발전방안 연구(서울대)’가 12월 완료된 것으로 알고 있다. 주요 내용은 무엇인지?

- 이번 연구에서는 1‧2차 환자경험평가 시행 이후, 현 시점에서 평가에 대한 체계적인 분석을 통해 환자중심성 평가의 개선과 확대 방안을 모색하고자 했다.

 

해당 연구에서는 보건의료체계의 환자중심성 향상을 위한 제반 과제를 도출하고, 외래‧만성질환 등 평가영역 확대와 조사방법 다양화(모바일 조사 등)를 통한 평가의 단계적 발전방안을 제시했다.

 

먼저, 국민 접근성을 고려하여 소규모 지역 병원과 의원을 포함한 환자경험평가를 확대 시행할 필요성이 있으며, 입원환자 경험을 비롯한 외래, 응급실, 만성질환 등에서도 환자경험의 향상은 보장되어야 할 문제라고 언급하고 있다.

 

또한, 현행 조사도구는 전화조사에 맞지 않는 문어적 형태의 요소가 존재하므로, 조사도구에 대한 심층적인 인지평가 연구와 함께 변화하는 사회와 병원 환경을 고려한 조사도구 개정을 검토할 필요성이 있다고 제언했다.

 

▶ 김선민 원장이 올해 주력할 사업으로 심사평가체계 개편을 반석 위에 올려놓아야 한다고 강조한 만큼 많은 노력을 할 것으로 생각한다. 경향분석 기반 분석심사 추진 로드맵에 따르면 올해부터 2단계에 들어서는데, 2단계 추진 계획에 대해 구체적으로 소개해 달라

- 심사평가체계 개편의 일환으로 5개 주제(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 슬관절치환술)에 대해 분석심사 선도사업을 2019년 8월부터 시행 중에 있다. 

 

올해는 현재 시행 중인 선도사업을 본사업으로 전환하는 준비를 하고자 합니다. 4월 완료 예정인 연구용역 결과를 바탕으로 분석심사 단기 영향을 파악하고 개선사항을 도출하여 반영하도록 하겠다.

   

또한, 관련 법령·고시 등 개정이 필요한 사항을 검토하고 주제별 영역 확대 및 신규 지표 개발 등 분석모형을 정교화 하는데 노력하겠다. 주제별 분석심사와 더불어 2020년에 도입한 경향기반 분석심사를 체계화할 예정이다.

 

경향기반 분석심사란 진료량 변이가 큰 항목, 환자안전, 사회적 이슈항목 및 합리적 지출관리가 필요한 항목 등을 발굴하여 대상을 선정하고 다각적 모니터링 및 집중분석을 통해 의학적 타당성 기반의 적정진료를 유도하는 심사방법이다.

 

다만, ‘경향’이라는 단어가 주는 어감 때문에 사업명칭을 변경해야 한다는 외부 의견들이 있어 명칭에 대한 고민은 계속 검토 중에 있으며, 운영 프로세스 정립, 중재 가이드라인 마련 등을 중점 추진할 예정이다. 

 

▶ 분석심사의 일환으로 자율형 분석심사 선도사업도 올해 시행을 목표로 진행해 온 것으로 알고 있다. 올해 진행 상황에 대해 알려 달라.

- 앞서 말씀드린 대로 중증질환, 특수진료 영역을 대상으로 의료질 관리가 우수하고, 자체적으로 병원 내 적정진료 지원 및 의료 질 향상 활동 수행 등의 관리역량을 갖춘 의료기관을 선정하여 선도사업을 진행할 계획이다.

 

그간 새로운 심사방식 도입과 관련하여 의료계 등의 다양한 의견을 수렴하고 있으며, 이를 토대로 세부 운영방안을 검토 중이다. 

 

▶ 올해부터 치매 진료에 대한 적정성 평가가 진행되고, 항정신성의약품 투약 안전지표도 신설되는 것으로 알고 있다. 주요 내용에 관해 설명해 달라. 

- 올해 도입하는 치매 적정성 평가는 초기 치매환자의 정확한 진단과 적절한 치료를 통한 증상 악화 지연 및 의료서비스 질 향상 도모를 목적으로 하고 있다.

 

의원급 이상의 신규 치매 외래 환자를 평가대상으로 하여 현재 평가지표 및 세부기준 마련을 위해 이해관계자의 의견수렴을 검토 중이며, 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 하반기에 평가 세부계획(안)을 공개 할 예정이다.

 

항정신성의약품 남용 방지 및 안전한 약물 사용 유도를 위해 요양병원 적정성 평가(2주기 3차)에 ‘항정신성의약품 투약안전’ 지표 신설 검토를 진행하고 있다.

 

미국 CMS 등 제외국의 평가 현황 및 임상지침 등을 고려하여 검토 중이며, 요양기관에 질환군별 약제처방 정보제공 등을 통해 질 개선을 유도해 나갈 예정이다.

 

▶ 2017년 12월부터 부당청구의 사전예방 기능을 강화하는 ‘요양급여비용 자율점검제도’가 실시된 가운데, 최근 제도시행 후 2년간의 자율점검 내용이 처음으로 공개된 연구보고서가 공개됐다. 이중 특히 주목할 만한 내용이 무엇인지, 정책에는 어떤 방식으로 반영될 수 있는지 궁금하다. 

- 지난해 12월 ‘요양급여비용 자율점검제도 발전방안’ 연구가 공개됐으며, 주목할 만한 내용은 크게 자율점검 항목별 사업 평가, 자율과 예방 중심의 자율점검제 발전방안 도출로 요약할 수 있다.

 

우선, 지난 2017년 12월 이후 시범사업부터 2019년 본사업까지 17항목 자율점검 결과, 점검기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아져 부당청구 행태가 개선된 반면, 미점검기관은 청구행태 개선효과가 미약하다는 것을 확인할 수 있었다.

두 번째로는, 자율과 예방 중심의 자율점검제 발전방안 도출로, 현행 행정처분 면제 혜택을 강조해 자발적 참여를 유도하는 방식에서 사업 全 영역의 예방적 활동을 강화하고 투명하고 합리적인 의사결정 과정 확보 및 점검 전후 행태 변화의 지속적인 모니터링 등을 강조해 개선했다는 점이다.

 

상기 내용을 바탕으로 복지부와 협의해 자율점검제 발전방안을 마련할 계획이다.

 

▶ 현재 심평원이 업무정지 처분을 받은 요양기관을 관리하기 위해 매 분기별로 요양급여비용 청구 여부, 원외처방전 발행 여부를 점검하고 이행실태 위반 기관에 대해서는 업무정지 등 가중처분과 고발조치를 취하고 있는 것으로 알고 있다. 이에 대한 최근 5년간 현황(업무정지 처분 이행위반 기관 및 조치 현황 등)을 알고 싶다. 또한, 업무정지처분 기관의 점검과 관리에서 특별히 중요하게 보고 있는 지점이 있다면

- 지난 5년간 업무정지처분 기간 중 요양급여비용 청구 및 원외처방전 발행 여부 등이 의심되는 350개 기관에 대해 조사를 실시했고, 그중 133개 기관이 부당기관으로 적발됐다

 

적발된 요양기관은 부당금액에 따라, 부당이득금 환수, 업무정지 및 과징금 가중처분, 형사고발 등의 처분을 받게 된다. 2020년의 경우, 업무정지처분 기간 요양급여실시가 의심되는 76개 기관에 대해 조사를 실시했고, 그 중 41개 기관이 적발됐다.

 

현재 처분절차가 진행중이며, 41개 부당기관 중 27개 기관이 부당이득금액 환수, 업무정지 및 과징금 가중처분, 형사고발이 예상되고, 나머지 14개 기관은 업무정지기간동안 요양급여비용을 청구했으나, 심평원 시스템에 의해 반송처리되어, 부당금액이 발생되지 않았으며, 해당기관을 대상으로 처분의 성실한 이행을 촉구하는 계도 조치를 실시했다.

 

▶ 요양기관의 업무정지처분 준수율 제고 노력 및 향후 계획은? 

- 업무정지처분 수용성 및 실효성 제고를 위해 심평원 청구프로그램 및 DW 포털시스템을 활용한 업무정지처분 준수 여부 모니터링을 하는 등 다양한 노력을 하고 있다.

 

하지만, 이러한 노력에도 불구하고, 요양기관의 업무정지처분 불이행이 지속적으로 적발되고 있으며, 요양기관의 업무정지처분 절차 및 권리구제 방법 등에 대한 이해 부족 등으로 인해 업무정지처분 불이행 사례가 빈번히 발생하고 있다.

 

향후 복지부와 논의를 통해 ‘피할 수 있는 착오’로 인한 업무정지처분 불이행을 사전에 예방하고 정확한 행정처분 이행을 유도하도록 하겠다.

 

행정처분 사전 안내 강화(문자·포털시스템 안내, 행정절차 상세정보제공 등 처분서 개선)로 요양기관의 업무정지처분에 대한 이해도 제고 및 처분 이행 독려에도 힘쓰겠다. 

 

▶ 코로나19로 인해 현지조사 업무가 사실상 1년 가까이 멈췄다. 올해 현지조사 업무 계획을 알려 달라

- 작년 2월, 코로나19 확산으로 수개월간 현지조사가 잠정 유예된 바 있으며, 하반기에도 사회적 거리두기 상향 조정으로 현장조사 대신 ‘비대면 현지조사’를 도입하여 수행해 오고 있다.

 

올해에도 코로나 상황을 감안하여 현지조사를 지속적으로 수행할 예정이며, 현장조사가 불가한 경우에는 ‘비대면 현지조사’를 확대하는 등 건강보험 사후관리를 지속하겠다. 

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