▲어수택 교수

1. COPD 와 기관지 천식의 차이는 무엇인가?

COPD와 기관지 천식의 증상은 거의 비슷하고, 그리고 COPD도 기관지 천식과 같은 기도의 염증성 질환으로 정의되어 있지만, 그 발생 기전은 분명히 다르다. 그림 1 과 같이 기도염증에 기관지 천식은 호산구와 cd4 양성 림프구가 관여하며, COPD 는 중성구와 cd8 림프구가 관여한다. 결국은 기도폐쇄가 동반되지만 치료에 대한 반응으로 기관지 천식은 완전히 가역적이며, COPD는 불완전하게 비가역적이다 (그림 1). 치료에 대한 반응으로 가장 큰 차이가 보이는 것은 기관지 천식은 스테로이드에, COPD는 항콜린제제에 효과적으로 반응한다는 것이다 (1).

실제로 임상에서는 COPD와 기관지천식을 완전히 구별할 수 없는 경우가 많다. 기관지천식이 심한 경우에는 기도의 염증반응이 COPD 처럼 중성구와 cd8 양성 림프구가 관계되기도 하며, 기관지 확장제에 대한 반응도가 떨어지기 때문에 구별하기가 어렵다 (2).  천식의 소인이 있는 사람이 흡연을 하면 폐기능 감소 속도가 천식 환자보다 현저히 감소되므로(3) 이는 흡연에 의한, 즉 COPD에 의한 것인지 아니면 천식에 의한 것인지 구별하기 어렵다. 

2. COPD의 진단은 어떻게 하는 가?

COPD의 정의는 “비가역적인 기도 폐쇄가 있으며, 이는 점진적으로 나빠지며 유해한 가스나 물질에 의한 기도염증 반응과 관계있는 질환”이다. 먼저 기도 폐쇄의 유무를 판단하여야 하며, 기도 폐쇄의 기준은 FEV1/fvc가 70% 이하일 때로 한다(1). 따라서 폐기능 검사가 COPD 의 진단에 중요하다고 하겠다.

다음의 예로 COPD 진단에 관해 알아보고자 한다. 69세 남자가 1 년 전부터 생긴 운동시 호흡곤란으로 내원하였다. 증상이 생기기전에는 호흡기 증상이 전혀 없었으며, 담배는 40년간 매일 한 갑씩 (40 갑-년) 피웠다. 운동시 호흡곤란은 서서히 나빠지며 최근에는 언덕길을 조금만 올라가도 숨이 차다고 한다. 흉부의 전후 직경이 좌우 직경보다 비슷하고, 천명음이 들렸다. 이 환자의 경우는 흡연이라는 위험인자가 뚜렷하고 점진적으로 심해지는 기도폐쇄 (운동시 호흡곤란과 천명음)의 소견이 있으므로 COPD로 진단할 수 있을 것이다. 다만 기도폐쇄의 객관적인 증거가 없으므로 이의 확인을 위하여 폐기능 검사가 필요하다.

3. COPD 의 약물 치료는 어떻게 하는 가?

gold 지침과 국내 결핵 및 호흡기 학회의 지침에 따르면 경도의 경우는 속효성 기관지 확장제만 필요하며, 그 외의 경우는 환자의 폐기능에 따라 좌우된다. 표1 은 gold 의 약물 치료 지침이다.

4. COPD의 치료에 있어 약물 치료 외에는 어떤 것이 있는가?     

호흡재활치료가 있다. 뚜렷하게 밝혀진 호흡재활치료의 효과는 운동능력을 증가시키고, 삶의 질을 개선시키고, COPD에 따른 불안을 없애며, 병원의 입원 횟수를 감소시키고, 호흡곤란이 줄었다고 느낀다는 것이다.  그림 2 와 같이 환자가 호흡곤란으로 움직이지 않으면 근육의 감소가 오고 이로 인해서 운동시 호흡곤란이 더 심하게 나타나게 되는 악순환이 반복된다. 아울러 운동이 제한되므로 사회생활이 감소되고 우울증이 동반되기도 한다. 위와 같은 악순환을 막는 방법으로 호흡재활치료가 반드시 필요하다. 호흡재활치료는 다음과 같다.

첫째, 하지와 상지 운동이 있으며, 주로 하지 운동이 추천된다. 적당한 운동의 종류, 강도, 시간에 대해서는 정확한 보고는 없다. 이를 결정하기 위해서는 운동부하검사기계가 필요하지만 모든 환자에게 적용될 수는 없다. 일반적으로 추천되는 것은 하지 운동의 양은 1 주일에 최소 4 회 이상 필요하며, 1 회 30-40 분이 도움이 된다. 운동의 강도는 목표심장 박동수의 60-90%에 맞추게 되지만, 환자들이 본인의 심장 박동수를 측정하면서 운동할 수가 없다. 따라서 환자 본인이 할 수 있을 때까지 최대한 운동하게 하고 그리고 운동한 시간 동안 휴식을 취하고, 다시 같은 방법으로 반복하게 한다. 이런 하지 운동으로 환자의 폐기능은 개선되지는 않지만 근육의 운동저항성 (muscle intolerance)이 증가됨으로써 운동능력이 증가된다. 

둘째, 산소요법이 있다. 산소요법의 효과는 삶의 질을 개선시킬 뿐만 아니고 생존률도 증가시키는 치료이다. 그 기준은 안정 및 운동시 동맥 산소압이 기준이 되므로 동맥혈 가스 검사를 시행할 수 없는 개인병원에서는 적응증을 결정하기가 어렵다. 최근의 연구에 의하면 저산소증이 심하지 않은 경우에도 재택 산소 치료가 환자의 생존률을 증가시킬 수 있다고 한다.  

셋째, 호흡운동이 있다. COPD 환자의 호흡은 빠르고 얕기 때문에 이를 개선시키는 목적으로 pursed-lip breathing, 복식 호흡을 시키게 되며 이의 효과는 일회 호흡량이 증가되고 산소 포화도도 개선시킬 수 있다는 것이다 (4).

5. COPD의 치료에 수술적 요법에는 어떤 것이 있는 가?

▲그림3-1

▲그림3-2

첫째, bullectomy가 있다. 폐기종 환자에서 bulla 가 커져 있어 폐를 눌리는 경우는 이 bulla 를 제거함으로써 호흡곤란이 개선될 수 있다.

둘째, 폐용적 절제술(lung volume reduction surgery, lvrs)이 있다. 이 방법은 bulla 를 제거하는 것이 아니고 폐기종이 심한 부위를 절제하는 것이다. 이 수술 방법이 효과적인 경우는 상엽에 폐기종이 국한되어 있는 경우이다. 다만 이런 수술은 단기적으로는 환자의 삶의 질이 개선되고 폐기능이 개선되지만 수년 후 다시 폐기능이 감소될 수 있다. 따라서 적응증을 잘 선택한다면 폐기종 환자에게 효과적으로 사용할 수 있을 것이다. 본 병원에서 lvrs를 받은 환자의 수술전 FEV1 은 0.5 l였고, 흉부 방사선 사진은 그림 3-1로 좌하엽에 bulla 과 관찰되며 과팽창되어 있음을 알 수 있다.  lvrs 후의 FEV1은 1.0 l로 증가되었으며, 그림 3-2는 수술 후 환자의 흉부 방사선 사진으로 수술 후 횡격막이 위로 올라와 있으며, 과팽창이 없어져 있음을 알 수 있다.

셋째, 폐이식 수술이 있는 데 국내에서는 효과적으로 이용되지 않고 있다.

(1) pauwels ra, buist as, calverley pm, jenkins cr, hurd ss. global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. nhlbi/who global initiative for chronic obstructive lung disease (gold) workshop summary. am j respir crit care med 2001;163:1256

(2) barnes pj. against the dutch hypothesis: asthma and chronic obstructive pulmonary disease are distinct diseases. am j respir crit care med 2006;174:240.

(3) james al, palmer lj, kicic e, maxwell ps, lagan se, ryan gf, musk aw. decline in lung function in the busselton health study: the effects of asthma and cigarette smoking. am j respir crit care med 2005;171:109.

.(4) troosters, t, casaburi, r, gosselink, r, decramer, m. pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. am j respir crit care med 2005; 172:19.

그림 1. 기관지 천식과 COPD의 차이점

그림 2. COPD에서 호흡곤란으로 인한 악순환

표1. COPD 치료 지침 (gold)

mild

moderate

severe

very severe

FEV1/fvc<70%

? FEV1≥80%

FEV1/fvc <70%

? 50%≤ FEV1<80%

FEV1/fvc < 70%

? 30% ≤ FEV1< 50%

FEV1/fvc < 70%

? FEV1<30% or

FEV1<50% plus chronic

respiratory failure

avoidance of risk factor, influenza vaccination, short acting bronchodilator when needed

add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators

add rehabilitation

add inhaled glucocorticosteroids

if repeated exacerbations

add long-term oxygen if chronic respiratory failure

consider surgical treatments