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비만 치료의 최신지견

후생신보 | 기사입력 2020/08/31 [11:03]

비만 치료의 최신지견

후생신보 | 입력 : 2020/08/31 [11:03]

글 싣는 순서

 

1. 소아청소년의 건강한 성장증진과 비만예방  // 정소정 교수(건국의대)

2. 중년 비만  // 김정환 교수(을지의대)

3. 노인 비만  // 주남석 교수(아주의대)

4. 여성에서의 임신과 관련된 체중변화 - 출산 후 체중관리  // 박경희 교수(한림의대) 

5. 비만의 약물적치료  // 유순집 교수(가톨릭의대)

 

 

소아청소년의 건강한 성장증진과 비만예방

 

▲ 정소정 교수(건국의대)

■ 들어가는 말

비만은 전 세계가 주목하는 우선적 건강이슈다. 지난 수십년 동안 우리사회는 급속한 경제발전과 함께 생활환경이 크게 변하였다. 그러나 우리의 신체는 빠른 사회변화에 맞춰 그렇게 빠르게 적응하지는 못한다. 그 결과 영양부족에서 영양과잉시대를 지나오는 동안 우리사회의 질병 양상은 급격히 변하였다. 평균 성인의 신장과 체중은 크게 증가하였다. 사춘기 시기도 빨라지는 것을 경험하고 있다. 생활환경변화가 초래한 과영양과 신체활동 감소는 과잉지방축적을 초래하고 신체의 감당능력을 넘어서는 과잉지방축적은 비만 합병증이라 불리는 만성질환의 증가로 연결된다.

 

소아청소년 비만은 영유아 비만에서 청소년, 그리고 성인기까지 지속되는 경향을 보이며 대사증후군, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 지방간, 동맥경화 등 심혈관 대사질환의 위험도를 높인다. 소아청소년기에 정확히 평가하고 위험요소를 조기 선별하고 치료하는 것은 성인기 질병을 예방하고 감소시키는 데 가장 효과적이므로 소아청소년 시기에 적극적으로 대처할 것을 요구하고 있다. 한국 소아청소년 비만 유병률은 1990년대 이후 급격히 증가하였으며 특히 심한 비만이 급격한 증가 추세를 보이고 있다.

 

아이가 잘 자라는 것은 모든 이의 소망이다. 그런데 ‘잘 먹으면 나중에 다 키로 간다’는 사실일까?필요한 영양섭취 충족은 정상적인 성장발달에 필수요건이다. 그렇지만 영양 과잉 상태가 지속되는 경우에는 타고난 성장의 최고 수준에는 이르지 못하는 경우가 발생할 수도 있다. 소아청소년 비만 치료의 목적은 신체의 과도한 지방조직을 적절히 감소시켜 정상적인 성장발달을 유도하며 아울러 비만으로 초래될 수 있는 질병발생을 예방하고 감소시키는 것이다. 무조건적인 체중 감량은 지양하고, 비만과 비만 치료가 성장발달에 미치는 영향을 고려하여 적정체중유지를 위한 치료전략이 필요하다. 

 

■ 소아청소년 비만평가와 관리

 

1. 비만의 정의와 기준

‘비만의 기준은?” 하면 떠올리는 것은 아마도 ‘체질량지수 OO’일 것이다. OO은 25, 또는 30과 같은 숫자를 생각할 수 있다. 그러나 소아청소년에서는 OO은 @@백분위수가 된다. 비만은 과도한 지방축적이 건강이상을 초래하는 상태로 정의하고 있다. 따라서 비만 평가에는 지방이 반영되어야 한다. 그러나 실제 현장에서 쉽고 간단히 지방도를 측정할 수 있는 방법이 제한되어 병원이나 학교 등에서는 체중과 신장을 측정하고 이 두 측정치를 이용한 지표가 사용되고 있다. 가장 널리 사용되는 비만 평가지표는 체질량지수 (body mass index, BMI)다. 2세 이상 소아청소년 비만평가에는 ‘체질량지수 백분위수’를 적용한다.

체질량지수 85 백분위수 이상을 과체중으로, 95 백분위수 이상을 비만으로 판정한다. 소아청소년 심한(고도, 중증)비만의 분류는 체질량지수 99백분위수 이상 또는 체질량지수 95백분위수의 120% 이상 등 다양한 기준이 제시되고 있다. 대한비만학회에서는 성인비만 진단기준과 같이 심한 정도에서 단계를 구분하여 체질량지수 95 백분위수의 120~139 %를 2단계 비만, 140 % 이상을 3단계 비만으로 진단한다.

 

2. 체질량지수와 체질량지수 백분위수 그리고 참고치

소아청소년은 신장, 체중, 체성분이 연령과 성에 따라 변하므로 성, 연령별 체질량지수 ‘백분위수를 이용한다. 연령 계산은 ‘월령’을 기준으로 한다. 백분위수의 기준치는 ‘2017소아청소년 성장도표’를 사용한다 소아청소년 비만 평가시에는 성장도표의 중요성과 참고치에 대한 이해와 올바른 적용방법을 숙지하고 있어야 한다. 

 

소아청소년 비만평가에는 시작단계에서 변수(백분위수)를 구하는 과정이 필요하다. 신장과 체중을 정확히 측정하여 체질량지수를 계산하는 과정은 동일하다. 이후 참고치를 적용하여 체질량지수 백분위수(또는 표준편차지수;Z값)을 구하는 과정을 수행해야 한다. 특히, 이 과정은 개인별로 진행되어야 하므로 집단을 대상으로 분석을 하는 경우에는 자료 정리단계에서 가장 먼저 필요한 과정임을 기억해야 한다. 또한 신장과 체중을 각각의 성, 연령별 백분위수 또는 표준편차지수를 구하는 과정도 필요하다. 이는 비정상적인 성장상태 또는 발달지연이 동반된 경우에는 증후성 비만에 대한 감별과 전문적인 진료가 필요하기 때문이다. 

 

체질량지수 계산에서 사용하는 변수는 체중과 신장(키)이다. 이때 성인의 경우에는 성장이 완료되어 고정 값이다. 따라서 체질량지수는 체중변화를 잘 반영한다. 그렇지만 성장기에 있는 소아청소년은 체중뿐만 아니라 신장의존도가 크다. 성장에 따라 신장도 증가하고 체중도 증가한다. 또한 두 수치의 증가가 일치하지 않으며 개인(나이;월령, 성)과 환경에 따라서 복잡한 함수관계를 같게 된다. 더욱이 사춘기에 따른 개인차이는 매우 크다.

 

또한 인종에 따라 성장과 발달 그리고 체성분 등이 다를 수 있으므로, 한국 소아청소년의 기준치를 적용한다. 국내에서는 한국 소아청소년 성장도표를 참고하여 연령, 성별 백분위수 및 표준편차지수를 구하여 평가한다. 2017 한국소아청소년 성장도표는 질병관리본부 홈페이지를 참조할 수(http://www.cdc.go.kr/ 질병예방>소아성장도표)있다. 

 

3. 개별화의 중요성과 연속평가

성장과정의 소아청소년에서 키와 체중, 체질량지수를 연속적으로 평가하는 것은 질병발생 위험을 감별하기 위한 매우 중요하고 가장 효과적인 과정이다. 특히 영아-유아-소아-청소년기를 거치면서 체질량지수는 감소기에 이어 증가기로 연결되는 지방반등현상이 나타난다. 이와 같은 지방반등 시기가 너무 빠른 경우는 향후 비만과 동반질환 발생의 위험요인에 포함된다. 성장에 영향을 주는 주요 인자는 유전, 영양, 호르몬이며, 기타 질병이나 사회경제적인 여건도 영향을 미친다. 사춘기의 특징은 제2 급성장과 제2차 성징의 발달로 요약되며 키와 체중의 증가와 체성분의 변화가 급격하므로 이와 같은 사춘기 성장발달은 개별화된 비만평가가 더욱 중요해지는 이유가 된다. 진정한 비만 정의인 체지방 증가 상태 즉, 지방도(adiposity)를 평가를 위해 체성분을 측정할 수 있다.

 

소아청소년에서 과체중 상태를 인식하는 것은 매우 중요하다. 성, 연령별 체질량지수 85백분위수이상이면 과체중에 해당하며 비만예방에서 중요한 소아청소년 비만관리 대상이다. OECD국가간 비교 보고서 (https://www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-Update-2017.pdf)에는 과체중 이상의 유병률 (overweight including obesity)이 포함된다. 또한, 비만의 정도와 질병발생 위험성을 정확히 아는 것이 중요하다. 

 

최근 비만의 증가와 더불어 동반질환이 증가하고 있으며 개인별로 검사가 필요한 기준을 설정할 필요성이 증가하여 체질량지수 95백분위수를 넘는 비만군을 다시 세분할 기준을 논의하게 되었다. 체질량지수 98, 99백분위수 또는 체질량지수 95백분위수의 120%, 140%이상과 같이 사회적 여건에 따라 다양한 기준이 사용되고 있다.

 

4. 영유아/소아청소년 검진과 의료-교육 연계 시스템

생애주기에 따른 건강검진에 영유아 검진이 포함된다. 주기적인 영유아 검진을 활용하면 아이가 잘 자라고 있는지, 정상적인 성장발달을 하고 있는지 효과적으로 확인할 수 있다. 취학 후에는 학교검진 등을 받고 결과를 정확히 이해하고 유소견이 발견되면 병의원을 방문하여 진료 받을 것을 권장한다.

 

6세 이전 영유아 시기는 건강한 성장을 이끄는 데 있어서 저체중과 비만을 포함하는 양방향의 관리접근이 필요하다. 특히, 저체중 출생아에서는 따라잡기 성장과 비만예방을 동시에 중요하므로 각별한 주의가 필요하다. 1차 ~ 7차의 영유아 검진에는 신체계측이 모두 포함되어 있으며 ‘2017 소아청소년 성장도표’를 이용하여 체질량지수 백분위수 외에도 신장과 체중의 백분위수도 각각 제시하고 있으므로 이를 이용하여 연속적인 성장상태를 확인할 수 있다. 병원기반의 영유아 검진은 도입된 지 10년이 지나면서 영유아 건강과 안전, 그리고 질병예방에 대한 교육과 이해도 향상에 기여하고 있다.

 

6세 이후 소아청소년의 건강관련 정책은 의료현장보다는 학교가 중심인 경우가 많다. 취학 이후에는 사회적으로 교육에만 관심이 집중되고 건강은 당연시 되고 있다. 초4, 중1, 고1학년등 선택적으로 병원에서 검진이 진행되고 있으나 그 결과를 본인이 이해하고 있는 경우는 많지 않다. 개별 통보를 하였어도 관심대상이 되지 못하거나 부모의 이해부족 또는 여력이 되지 않는 경우에는 건강권을 지킬 방안이 필요하다. 

청소년 비만관리는 생활습관을 점검하고 필요한 변화를 유도하고 생활에서 유지하도록 하는 것이 핵심이다. 이때 각자의 연령, 체질량지수 백분위수, 가족력 등 개인별 위험도를 정확하게 이해하는 것이 매우 중요하다. 

 

취약한 의료-교육 연계 기반을 개선해야 한다. 영유아 검진의 연장선에서 청소년 검진이 진행되고 검진결과가 잘 전달되어 개인과 가정에서 성장상태와 위험성을 정확히 인식하고 의료기관으로 연계되었는지 확인하는 시스템이 필요하다. 지역사회에서 청소년/학교검진과 결과에 따른 진료로의 유기적 연계는 현 시점에서 만성질환의 조기대응에 가장 효과적인 방법이 될 것이다.

 

■ 소아청소년 비만치료

소아청소년 비만치료의 핵심은 생활습관의 변화를 유도하고 지속하도록 하여 적정체중을 유지는 것이다. 고위험 소아청소년에서 식사치료와 신체활동 증가 행동습관을 개선하는 것은 비만예방을 위한 치료적 접근이자 대사증후군에서 일차적인 치료이다. 

 

치료 방법은 각자의 위험도에 따라 개인별, 단계별로 적용한다. 위험도는 연령, 비만한 정도, 가족력 등이 중요하고 이외에도 개인별 생활환경에 따라 다르다. 그러므로 식환경 및 활동환경 등의 사회적 요소를 고려한 치료계획이 필요하다. 행동수정치료를 적용한 식습관조절 및 일상적인 신체활동 및 운동량에 대한 조절과 관리라고 할 수 있다. 성장발달에 필요한 에너지와 영양소를 교육하고 잘못된 식습관을 교정하며 생활전반에 걸쳐 신체활동량을 증가시키고 맞는 운동습관을 갖도록 지도한다. 

 

치료과정에서는 개인/집단별 목표 설정과 준비도 평가과정이 필요하다. 자기관찰과 기록 후 피드백, 환경에서의 자극조절과 대응방법 교육, 그리고 적절한 보상을 통한 강화 등을 한다. 비만을 초래하는 행동 재발을 방지하기 위해서는 원인이나 선행요인을 찾아 문제해결 전략을 수립하고 연습과 훈련 반복이 필요하다. 환경 선택이 제한적 상태인 소아청소년에서는 환경변화가 신체에 미치는 영향에 대한 이해가 더욱 중요하며 특히 성장발달 과정 중에 필요한 영양과 호르몬의 변화에 맞는 처치가 적절한 시기에 따라야 한다. 단순히 잘 먹는 것보다 아이들이 제대로 먹는지 그리고 얼마나 활동하는지를 살펴보는 것이 더 중요하다. 소아청소년 비만치료과정에는 가족의 참여와 사회적 지지도 중요하므로 부모와 학교 그리고 지역사회의 연계도 필요하다.

 

비만과 대사증후군의 구성요소 별 치료는 교육이 중심이 되고 공통적으로 식습관 조절을 위한 영양교육과 식사치료, 신체활동량을 늘리기 위한 운동치료 등 궁극적으로는 생활 속 행동변화에 목표를 둔다. 즉, 영양지식과 운동지식을 배우고 익히는 학습과정과 행동으로 실천하는 과정의 연속이다. 기본지식을 배우고 자신의 행동양식을 살펴보면서 스스로 인지하고, 배운 바를 행동으로 실천하며 변화된 행동을 꾸준히 지속하는 ‘생활습관화’ 과정이다. 이를 통해서 대사증후군을 구성하는 각각의 위험인자들이 점차 호전된다. 생활습관화를 위해서는 시간/기간에 대한 이해와 소통하는 기술을 활용하여 순응도를 유지하는 것이 중요하다. 

 

■ 맺음말

소아청소년에서 비만을 정확히 평가하고 위험요소를 조기 선별하고 치료하는 것은 성인기 질병을 예방하고 감소시킬 수 있다. 다양한 연령에서 발생한 비만아 모두가 성인 비만으로 이행되는 것은 아니다. 또한 소아청소년기에 정상체중이라고 하여 성인 비만이 발생하지 않는 것도 아니고 비만아가 성인기에 정상체중 군에 속하게 되었다고 질병위험이 완전히 사라지는 것도 아니다. 

그러므로 소아청소년 비만치료 목표는 꾸준히 성장발달 상태에 따라 연속적 평가를 하고 바람직한 생활습관을 배우고 지속하여 적정체중을 유지하도록 하는 것이다. 소아청소년의 건강증진과 비만예방을 위한 생활습관교육은 공중보건에서 매우 강조되는 항목이다. 그렇지만 실제 얼마나 진지하게 배우고 실생활에서 실천하고 있는지는 돌아볼 필요가 있다. ▣

 

 

중년 비만

 

▲ 김정환 교수(을지의대)

중년은 청년과 노년 사이의 나이 대를 일컫는 개념으로, 통상 40대부터 50대를 이르는 나이로 보고 있으나 최근 노인 인구의 증가 및 노화의 시작이 변화하는 등의 사회적 양상에 따라 65세 전까지로 보고 있기도 한다. 

 

중년의 나이에 접어들면 청년기와는 다른 신체의 변화가 일어나게 되는데 성호르몬의 감소, 활동량 감소로 인한 근육량 감소와 이에 따른 근력 저하, Lipoprotein lipase와 같은 생체 효소의 활성도 저하 등의 다양한 biomechanical 한 변화가 중요한 원인이 되고 이와 함께 social position 등 사회경제적인 환경의 변화로 인한 신체 활동량의 감소와 좌식 생활의 일상화, 잦은 회식 등으로 인해 고칼로리 음식의 섭취가 많아지는 등의 환경적 변화도 큰 역할을 하게 된다. 이에 따라 중년에서는 점차적으로 비만의 위험도가 높아지고 비만으로 인한 다양한 질환에 노출될 위험도 함께 증가하게 된다.

 

2015년 대한비만학회가 발표한 Fact sheet에서는 연령대별 비만율에서 50대가 37.3%로 가장 높았고 허리둘레를 기준으로 한 복부비만은 50세 이상의 나이에서 50세 이전의 나이 대보다 2배 이상의 복부비만율을 보여주었다. 

 

2016년과 2017년 발표자료에서는 40대의 비만율과 복부비만율이 매해 증가하는 추세를 보여준 바 있다. 2017년 발표 결과를 바탕으로 보면 여성은 나이에 따라 비만율이 계속 증가하다가 60대에서 최고점에 오르는 반면 남성은 30대에 최정점에 있은 후 40대, 50대까지 다소의 감소는 있지만 큰 변화 없이 유지하다가 60대 이후 감소하는 폭이 커지는 양상을 보여준 바 있다. 

 

복부비만은 남성의 경우 30대중반부터 60대 후반까지 비슷하거나 다소 증가하는 양상을 보이다가 70대 이후 줄어드는 반면 여성은 50대 이후부터 급격하게 복부비만 환자가 늘어나며 70대까지도 계속 비율이 증가하는 것을 보여주었다. 

이러한 유병률의 변화는 임상에서 환자를 진료하는 의료진에게 시사하는 바가 큰 결과이다. 즉 남성의 경우, 중년으로 규정짓는 40대 이전인 30대부터 이미 비만과 복부비만의 유병률이 증가하기 때문에 30대부터의 적극적 비만 관리를 필요로 한다는 사실을 알 수 있고 여성의 경우 폐경 이후인 50대부터의 비만관리가 매우 중요한데 이후부터는 70대에 이르기까지 계속 비만으로 변할 가능성이 점점 더 높아지므로 지속적인 관리를 해야 한다는 의미로 해석이 가능하다. 즉, 남성은 중년 이전부터 비만에 대한 주의가 필요하고 여성은 중년 이후로도 지속적인 주의가 필요하다는 뜻이다. 

 

이미 알려진 바와 같이 비만은 각종 질환을 일으키는 요인으로 알려져 있는데 이는 중년의 만성질환 유병률 증가와 무관하지 않다. 비만인 경우 심근경색은 약 1.4배, 복부비만인 경우 1.9배의 발생률 증가가 있고 허혈성 뇌졸중은 비만에서 1.3배. 복부 비만에서 1.9배로 증가하는 것으로 관찰되었다. 아울러 체질량지수가 높아질수록 또는 허리둘레가 증가할수록 그 발생 위험이 점차적으로 계속 증가하는 것을 확인하였다. 

 

심혈관질환의 원인이 되는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증과 같은 만성질환 역시 비만과 직접적인 연관이 있는 것으로 확인되었다. 고혈압과 당뇨병은 비만일 경우 각 1.8~2.1배 정도 유병률이 증가하는 것으로 보이고 이상지질혈증은 약 1.6배 증가하는 것으로 보이며 이러한 유병률의 증가는 허리둘레를 기준으로 한 복부비만 유무에서도 비슷하게 나타나고 있다. 

 

중요한 점은, 비만과 만성질환의 유병률 사이의 관계가 단순히 ‘비만이다, 아니다’의 문제가 아니라 체질량지수가 증가할수록 또는 허리둘레가 증가할수록 점점 그 위험도가 증가하고 있다는데 있다. 아울러 비만이면서 복부비만인 경우에도 마찬가지로 그 위험도가 점점 더 증가하는데 단순히 체질량지수 기준으로만 비만인 경우보다 체질량지수도 높고 허리둘레도 많이 나가서, 비만에 복부비만이 동반된 경우 그 위험도는 훨씬 높아지고 있다. 

 

결국 중년에서 비만과 관련된 질환의 발생 위험을 낮추기 위해서는 체중을 줄이는 것만이 아니라 허리둘레도 줄이는 노력을 함께 해야 하고 잠깐의 노력으로 해결할 문제가 아니라 위험률을 더 낮추기 위해 계속적으로 체중을 줄이고 허리둘레를 줄이도록 노력해야 한다. 비만이 만성질환을 일으키는 기전은 다양하게 설명되고 있는데 가장 중요한 핵심은 인슐린 저항성에 있다.

 

특히 내장지방의 증가는 자유지방산의 혈중 농도를 높이고 각종 아디포카인을 분비하게 되는데 이를 통해 말초의 인슐린 수용체의 작용을 억제하는 것으로 알려져 있다. 인슐린 저항성은 제2형 당뇨병의 발생을 일으킬 뿐 아니라 지질대사에도 악영향을 끼쳐 고중성지방혈증, 저HDL 콜레스테롤혈증을 일으킨다. 

아울러 혈관 내피의 두께 증가를 일으킬 수 있고 비만 자체가 유효혈장량의 증가, 카테콜아민 분비 증가를 유도하여 혈압 상승을 이끌어내기도 한다. 이것은 복부비만으로 인해 인슐린 저항성이 일어나면서 소위 대사증후군을 발생하는 기전으로 이해되고 있다. 비만은 심혈관질환 및 관련 질환 외에도 다양한 만성질환과도 관련이 있다. 골관절염의 발생도 증가하고 만성신장질환의 위험도 증가하며 우울증과도 관련이 있는 것으로 밝혀졌다. 

 

또한 비만과 암 발생과의 연관성도 이미 여러 차례 밝혀진 바가 있는데 최근 국내 연구에서는 허리둘레와 각종 암과의 발생 증가가 연관이 있는 것으로 관찰되었다. 

기저 체중의 5~10% 감량만으로도 중년 비만에서 나타날 수 있는 각종 질환의 이환을 예방하는데 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 따라서 체중 감량 및 허리둘레의 감소는 중년 비만에서는 단순한 비만의 문제뿐 아니라 관련 질환의 예방과 치료를 위해 반드시 필요한 사안이다. 결국 중년에서 비만치료의 목표는 체중감량과 함께 동반질환의 위험을 낮추는데 두어야 한다. 

 

이를 위해 비만 환자의 초기 검사에서 키, 몸무게, 허리둘레 외에도 당뇨병, 이상지질혈증, 지방간염, 고요산혈증, 미세단백뇨 등과 같은 대사 이상에 대한 광범위한 검사가 이루어져야 하고 체중 감량과 함께 이러한 지표들의 변화를 확인하여 체중감량에 따른 대사질환의 biomarker 역시 개선되는지 확인하여야 한다. 

또한 가급적이면 체지방량과 근육량의 변화를 확인할 수 있는 DEXA나 BIA, 내장지방 CT를 해보는 것이 도움이 된다. 이것은 체중 감량에 따라 지방량과 근골격량의 변화를 확인함으로서 체지방 감소라는 비만 치료의 기본적인 목적에 부합하는 감량이 이루어지는지 볼 수 있다. 

 

만일 체중은 줄었지만 체지방량 감소에 근육량 감소가 심각하게 동반된다면 운동은 별로 하지 않고 식이조절을 통해 체중만 줄인 경우라고 볼 수 있는데 이럴 경우 차후에 근육량 감소에 따른 기초대사율의 감소로 체중의 재증가가 발생하는 소위 요요현상이 일어날 확률이 높다.

 

체중 감량을 위해서는 식사조절과 운동 및 신체활동 증가와 같은 생활습관의 조정이 우선적으로 이루어져야 한다. 식사 조절에 있어서 어떤 방식의 식사가 체중 감소에 더 도움이 된다는 근거는 부족한 상태이지만 기본적으로 섭취 열량의 감소가 있어야 한다. 즉 먹는 음식의 양을 줄이고 고칼로리 음식 대신 칼로리가 낮은 음식으로 대체하는 식단 구성의 변화가 동반되어야 한다. 

 

무엇보다 정상적인 식사 외의 간식, 야식, 음주 등의 잉여 칼로리 섭취를 제한하는 것이 반드시 필요하고 특히 음료를 통한 칼로리 섭취는 신경 쓰도록 한다. 그러나 식단의 구성과 양은 매번 가늠하기가 어려운 단점이 있는데 식사일지를 꾸준하게 쓰도록 하면 스스로 먹는 식단과 양을 확인하면 식사량과 열량을 조정하는데 도움을 받을 수 있다. 다만 의료진에게 식사일지를 써서 제출하도록 할 경우 일부에 있어 식사일지 작성이 100% 신뢰성을 갖지 못할 경우가 있어 해석에 주의를 요한다. 하루 500~1000kcal의 섭취 열량 감소는 몸에 큰 무리를 주지 않고도 체중 감량을 효과적으로 이룰 수 있다고 알려져 있다. 

 

최근 저탄수화물 식사가 전통적인 저지방 식사를 통한 체중감량보다 다이어트에 더 효과적이라는 발표가 나오면서 저탄수화물 다이어트에 대한 관심이 높은데 저탄수화물 다이어트는 초기 체중감량에는 분명히 효과적이지만 장기간 지속하기 어려운 점이 있고 장기간 지속하더라도 다시 원래 체중으로 돌아오거나 기존의 다이어트에 비해 큰 장점이 없는 경우도 있다. 

특히 필요열량을 탄수화물에서 지방으로 대체하는 소위 저탄수화물 고지방 식이는 기존의 고콜레스테롤혈증 환자에서는 심혈관질환의 위험이 증가할 가능성이 있어 권하지 않는 것이 좋다. 대신 식물성 단백질의 충분한 섭취는 체중감량 및 심혈관질환 예방에 어느 정도 효과가 있는 것으로 보인다.

 

최근 운동량의 증가보다는 신체활동량의 증가가 더 강조되는 경우가 있는데 이는 ‘운동’이라는 이름으로 행해지는 신체활동 보다는 일상생활에서 자연스럽게 행하는 신체활동이 운동 시간이나 에너지 소모량 전반에 있어서 더 효과적일 수 있기 때문에 강조되고 있다. 

하지만 일상적인 생활을 통한 신체활동에 운동을 추가하는 것은 분명히 더 이익이 크다. 어떤 운동이 체중감량에 더 도움이 되는지에 대해서는 전문가들 사이에서도 합의점이 없는 상태이다. 유산소 운동과 근력 운동의 체중감량 효과에서 무엇이 더 우수한지에 대해서는 명확하게 답하기 어렵지만 유산소운동만 하는 경우보다 적절한 근력운동이 병행될 때 근육량 증가 또는 보존 및 이를 통한 기초대사량의 증가를 이룰 수 있어 체중감량에 더 도움이 된다. 

 

일반적으로 유산소 운동은 주당 200~300분 또는 2000kcal 이상의 에너지를 소비할 수 있도록 주 5회 이상 시행하고 근력 운동은 큰 근육을 중심으로 48시간 내에 겹치지 않도록 주 2~3회 실시하도록 권한다. 고강도운동을 단기간 하는 것보다는 중강도 운동을 지속하는 것이 더 좋다. 단순한 반복운동은 비만 환자에게 운동의 재미를 느끼지 못하게 할 수 있으므로 자전거, 배드민턴, 수영 등 다양한 종목의 운동을 해보고 본인에게 재미있고 쉽게 할 수 있는 운동을 찾도록 하는 것이 좋다. 

 

운동을 하기 전에 비만과 관련된 심혈관 질환의 위험도를 평가하여 무리한 운동으로 인해 혈압 상승, 심장근육의 과부하 등의 문제로 오히려 심혈관 질환 발생의 위험이 증가하지 않도록 주의해야 한다. 

아울러 비만한 경우 무리한 운동으로 근골격계 손상이 생기지 않도록 해야 하는데 특히 2단계 이상의 고도비만에서는 무릎 관절 손상을 예방하기 위해 체중이 많이 실리지 않는 수영이나 자전거와 같은 운동을 고려하고 계단을 오르는 것은 무리가 없지만 계단을 내려오면서 무릎 손상이 생기지 않도록 하는 것이 좋다.

 

비만 약물치료는 최근 비만 치료에서 중요한 화두가 되고 있다. 약제마다 갖는 특성이 다르므로 어떤 약이 더 좋다라고 말할 수는 없으나 환자에게 개별적인 조건에 따라 효과적인 약물을 고르는 것이 좋다. 현재 장기간 처방이 가능한 비만 치료 약물은 Orlistat, Bupropion/Naltexon 복합제(Contrave®), Liraglutide(Saxenda®), Topiramate/Phentermine 복합제(Qsyimia®)이 있다. Orlistat은 십이지장에서 pancreatic lipoprotein lipase에 의해 지방이 분해되는 것을 억제하는 mechanism을 가지고 있다. 

 

미국 FDA에는 1997년 비만 치료제로 승인 받았고 우리나라에는 2001년에 도입된 약물로 중추신경에 작용하지 않는 장점이 있어 안전성 면에서는 가장 좋은 장점이 있지만 지방섭취량이 서구에 비해 상대적으로 적은 우리나라 식단에서는 체중감량 효과가 비교적 약한 단점이 있고 지방변과 복통, 복부 불쾌감의 단점이 있다. 중성지방이 높은 경우에 체중감량과 함께 중성지방을 줄이는 장점도 있지만 지용성 비타민의 흡수가 줄어들게 되어 와파린을 복용하는 환자에서는 Vitamin K의 결핍으로 출혈 경향이 있을 수 있으므로 주의가 필요하다. 

 

Bupropion/Naltrexon 복합제인 콘트라브는 2016년에 국내에 출시된 약물로 중추신경계에 작용하여 식욕을 억제하는 효과가 있다. 단순한 식욕 억제뿐 아니라 불필요한 식탐 억제에도 효과가 있어 군것질이 많은 환자에게 도움이 된다. 고용량의 콘트라브 복용에 강도높은 생활습관조절을 한 임상연구에서는 전체 연구 참가자 중 2/3에서 5%이상의 체중감량을 이뤘고 1/4에서 10%이상의 체중감량을 이뤘다고 보고하였다. 

 

Liraglutide는 당뇨병 치료제로 개발된 주사제로 GLP-1 agonist의 일종인 Gut hormone 역할을 하지만 뇌의 중추신경에서는 식욕 억제를 일으키고 위의 배출시간을 늘려 포만감을 오래 유지시켜줄 수 있다고 알려져 비만 치료제로 개발되었다. 

 

임상연구에서는 Liraglutide 3.0mg을 사용했을 경우 전체 연구 참가자의 2/3에서 5%이상의 체중감량이 있고 1/3에서는 10%의 체중감량이 있다고 보고하였다. 기존 체중에서 평균 8% 가까이 체중이 줄고 허리둘레도 8cm이상 감소한다고 하여 기존의 식욕억제제 중 가장 큰 체중감량 효과를 보고하였다. 

아울러 체중감량과 함께 당뇨병 발생을 낮추는 효과도 입증하였고 Liraglutide의 기존 당뇨병 약물 치료에서 심혈관질환에 대한 위험을 낮출 수 있다는 연구결과가 발표되어 심혈관질환 위험 환자에서 비교적 안전하게 사용할 수 있다는 장점이 있다. 

하지만 매일 주사해야하는 불편함이 있고 상대적으로 오심, 구토의 부작용이 흔한 편이라 환자에게 주의를 주어야 한다. Topiramate/Phentermine 복합제인 큐시미아는 2019년 12월에 국내 출시되어 가장 늦게 출시되었다. 

 

임상연구의 결과를 보면, 큐시미아를 고용량으로 썼을 때 전체 참가자의 2/3가까이에서 5%이상의 체중감량을, 1/3 정도에서 10%의 체중감량을 보여 Liraglutide와 견주어도 체중감량 효과면에서 뒤쳐지지 않거나 오히려 더 좋은 효과를 보여주기도 하였다. 하지만 Phentermine이 심박수와 혈압을 높일 수 있어 기존 심혈관 질환 환자에서 사용할 때 매우 주의해야 하고 장기간이라고는 하나 타 약제처럼 1,2년 이상 쓰기 어렵다는 문제가 있다. Topiramate의 부작용으로 감각이상이 흔히 있어 약제 용량을 천천히 환자의 상태를 보아가면서 증량해야한다. 

 

수술치료는 최근 급여화되면서 많은 관심을 모으고 있다. 제2기 이상의 고도비만에서는 가장 효과적인 비만치료 방법으로 수술치료가 지목되고 있다. 수술을 통해 단순히 체중만을 줄이는 것이 아니라 당뇨병의 개선 및 완치까지도 기대해볼 수 있으므로 당뇨병이 동반된 고도비만환자에서는 적극 고려해 볼 수 있는 방법이다. 국내 수술치료 역시 경험이 축적되면서 부작용이나 큰 후유증 없이 좋은 효과를 보고하고 있다. 다만 수술 전 다학제적인 접근을 통해 환자를 평가해야하고 수술 후 체중의 재증가가 흔히 보고되어 수술 후 지속적인 관리를 반드시 해야만 한다.

 

중년비만은 그 유병률이 점차 늘어나면서 각종 관련 질환의 증가를 일으키고 있으므로 반드시 치료하고 예방해야 하는 질병으로 보아야 한다. 아직도 일부에서는 비만을 미용적인 목적으로만 보고 있으나 특히 중년에서는 함께 이환되는 질환과 함께 비만 자체를 질병으로 보고 적극적인 의료적 중재를 하도록 의료진이 노력해야 한다. 

 

체중감량과 뱃살을 줄이는 노력을 환자 개인이 알아서 할 문제로로 치부할 것이 아니라 의료진이 이에 대해 폭넓은 지식을 가지고 환자에게 조언해주는 것이 비만 환자의 치료에 성패를 좌우할 수 있다. 아울러 환자의 기저질환에 맞는 적절한 비만 약물 치료나 수술 치료법을 권하여 체중 감량에 도움을 주는 것이 필요하겠다. ▣

 

참고문헌

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노인 비만

 

▲ 주남석 교수(아주의대)

 서론

노인 인구의 증가는 현대사회의 큰 특징 중의 하나이며, 만성질환의 유병률도 함께 증가하고 있다. 특히, 심혈관질환, 당뇨병, 관절염, 및 각 종 암의 원인이자, 현대인들의 고질병인 비만의 유병률 또한 감소하지 않는 추세다. 

비만은 노년기 건강에 적신호이며, 반드시 관리를 해야 하는 병이기 때문에 노인 비만 관리의 중요성은 크다고 할 수 있다. 따라서, 노인 비만의 특징은 무엇이며, 어떻게 관리를 해야 하는지 다루어 본다.

 

 노인 비만의 특징

 

(1) 근감소성 비만 (Sarcopenic Obesity)

우리나라의 비만 기준은 체질량지수 (Body mass index, kg/㎡)를 이용하며, 남녀 공히 25kg/㎡ 이상일 경우 비만이라고 진단을 하며, 복부비만은 허리둘레가 남자의 경우 90cm, 여자의 경우 85cm이상일 경우에 진단을 한다. 

노인 비만에 대해 확립된 진단 기준은 없지만, 노인들의 경우에는 신장이 줄어들고, 근육이 감소하는 반면, 체지방량이 증가하는 근감소성 비만 (sarcopenic obesity)을 특징으로 한다. 일반 성인 비만 환자의 경우, 체중, 허리둘레, 근육량, 체지방량이 모두 증가되어 있는 경우가 많지만, 노인 비만의 경우는 체지방량 증가는 보이지만, 근육량 감소, 특히 하지의 근육량 감소를 보이는 경우가 많다. 

 

최근 보고에 따르면, 남자 노인의 16.7%, 여자 노인의 5.7%가 근감소성 비만이었고, 여자보다 남자의 경우에서 흔한 것으로 알려져 있다. 이는, 근육량이 상대적으로 많은 남자에서 여자보다 더 흔히 발생하는 것을 알 수 있다. 근육 내 지방 축적은 다양한 염증 인자 (TNF-α, IL6), 마이오카인 (myostatin, irisin)들과 관련이 있다고 보고하였고, 인슐린 저항성이 중요한 매게 인자로 알려져 있다. 

이런 변화는 심혈관 질환, 관절염, 요실금, 추간판탈출증, 암 등, 다양한 질환들과 연관이 된다고 알려져 있고, 최근 보고에 따르면, 치매의 위험도도 증가하는 것으로 보고하였다. 

 

근육량의 측정은 전기저항법이나 이중에너지 방사선 흡수법 검사로 할 수 있으며, 근력은 ‘악력’으로, 신체 기능 평가는 ‘걷기 속도’로 평가 할 수 있다. 또한, 허리둘레가 증가하는 중심성비만 (Central Obesity)은 근감소성 비만 환자에서 근육 기능 감소와 연관성이 크기 때문에, 노인 비만의 진단에 허리둘레 측정이 중요하다라고 보고하였다. 

또한, 일반 비만 환자에 비해 근감소성 비만 환자에서 더 나이가 많았고, 학력이 낮았으며, 혼자 사는 경우가 더 흔했으며, 흡연을 했고, 만성질환이 더 많았고, 영양 상태도 안 좋았으며, 우울증이나, 인지 장애를 호소하는 경우가 더 흔했다고 보고하였다. 

 

(2) 비만 패러독스 (Obesity Paradox)

일반적인 성인 비만의 경우, 체질량지수가 증가할수록 사망률이 증가하는 반면에, 노인 비만의 경우 체질량지수가 증가함에 따라, 체중이 정상이거나 낮은 사람들에 비해 사망률이 더 낮은 것으로 보고되고 있다. 이를 ‘비만 패러독스’라고 한다. 

이에 대한 논란은 많지만, 여기에도 근육량의 차이가 그 원인의 하나라고 보는 견해가 있다. 즉, 근육량이 상대적으로 많은 사람에서 사망률 감소가 있을 것이라는 견해이다. 또한, 비만하지만 상대적으로 심폐기능(cardio fitness)이 좋은 사람들에서 사망률의 감소가 있다고 보고하였다. 따라서, 많은 연구에서 노인 비만의 진단은 내장지방량 증가, 근육소실이 체질량지수보다 더 나은 지표라고 설명하고 있다. 

 

 노인 비만의 관리

 

(1) 비약물적 치료

① 운동

노인의 경우, 만성 질환을 가지고 있는 경우가 많기 때문에 비약물적인 비만 관리가 무엇보다 중요하다. 일반 비만 환자의 경우에도 운동과 식이요법이 중요하지만, 노인 비만, 특히 근감소성 비만 환자들의 경우에도 운동과 식이요법은 중요하다. 

즉, 감소된 근육량을 늘려주거나 회복시키는 것이 중요한 포인트인 것이다. 또한, 심폐기능을 증가시키는 방법 중, 운동이 최고인 것은 두말할 필요가 없다. 심폐 기능 향상을 위해서 유산소운동을 기본으로 하고, 근육량을 점진적으로 늘려주는 저항성 운동을 병행하는 것이 도움이 된다. 일반 성인 비만 환자들의 경우에, 체중 감량을 하는 과정에서 흔히 근육량 감소를 동반하기 때문에, 근감소성 노인 비만 환자들에게는 저항성 운동으로 근육량을 늘려주는 운동은 필수이다. 

 

또한, 목표 체중 감량도 일반 성인들보다 약간 낮게 두는 것이 좋다. 체중 감량이 빨리 일어나지 않더라도, 운동은 그 자체로 각종 심혈관질환의 예방 및 관리에 도움이 되며, 우울증 예방, 스트레스 관리 등의 좋은 효과가 있기 때문에 환자와 상담 후, 본인이 가능한 운동을 선택해서 꾸준히 하도록 교육해야 한다. 

어렵고 복잡한 운동보다는 걷기, 실내 자전거 등의 낮은 강도의 유산소운동으로 시작하며, 무릎 관절염이 있을 경우에는 수영, 아쿠아로빅을 추천하도록 한다. 가장 중요한 것은 환자의 선호도이다. 운동에 제한이 없을 경우에는 에어로빅, 댄스 등도 고려해 볼 만하며, 안전을 위해 여럿이 함께 하는 운동이 좋다. 

 

운동 시간은 오후가 좋다고 알려져 있으며, 혈압이 오르는 새벽이나 아침 시간대는 피하는 것이 좋다. 낮은 강도로 주 4회 이상, 60분 정도로 꾸준히 할 수 있게, 저항성 운동을 동반한 유산소운동을 처방하도록 한다. 1시간 동안 운동을 할 경우, 40분간 준비운동을 포함한 유산소운동을 하며, 20분 간은 저항성 운동을 하도록 하며, 체지방 및 근육량에 따라 유산소운동과 저항성운동의 비율을 개별화 하는 것도 좋다. 

즉, 체지방이 많을 경우에는 유산소운동을, 근육량이 너무 적을 때는 저항성 운동의 비율을 늘리도록 한다. 가벼운 아령, 탄력 밴드를 이용하여 근육의 유연성과 함께 근력을 키우도록 한다. 전체적인 근육량이 증가하면, 악력 및 신체 기능 향상에 큰 도움이 되며, 근감소성 비만 극복에 밑거름이 된다. 최근에 보고된 메타분석에서도 운동이 악력 및 신체 기능 향상에 가장 좋은 방법으로 보고하였다. 

 

② 식이 요법

근육량 증가 및 회복을 위해서 적절한 식이요법이 중요하다. 우리나라의 경우 탄수화물 위주의 식사가 많으며, 많게는 하루 칼로리의 70% 이상을 탄수화물에 의존하는 노인들이 많다. 아무래도 소화가 잘 되며, 먹기 편한 것이 그 이유일 것이다. 그렇지만, 탄수화물 위주의 식사는 혈중 중성 지방 상승과 근육 내 지방 축적의 원인이 될 수 있기 때문에, 탄수화물 섭취를 다소 줄이는 것이 중요하다. 뿐만 아니라, 단백질 섭취를 늘려 주는 것이 근육량 향상에 도움이 된다고 보고하고 있다. 신장 기능이 정상인 경우, 대게, 체중에 0.8을 곱한 양 (g)을 매일 섭취하도록 한다. 단백질 공급에 좋은 식품은 닭 가슴살, 두부, 콩, 호두, 잣 등의 견과류, 버섯, 생선, 지방이 적은 목살 부위가 좋다. 

 

(2) 약물 치료

복용 약물이 많은 경우가 있기 때문에, 약물 치료의 한계가 있다. 지방 흡수를 일부 막아주는 올리스텟 (Orlistat) 정도만 권유된다. 

야간 군것질이 많거나, 식사량 조절이 잘 안 될 경우에, 식욕억제제를 조심스럽게 써 볼 수 있으며, 약물 상호 작용이나 부작용 발생에 주의를 해야 한다. 변비, 수면 장애, 흡수 장애를 잘 고려하여 처방해야 한다. 또한, 근육량 증가를 위한 남성호르몬 투여는 대상자에 따라 개별화를 한 후, 조심스럽게 써 볼 수도 있겠다. 

 

 결론

노인 비만의 정확한 진단 기준 확립이 미비한 현 시점에서, 근감소성 비만을 특징으로 하는 노인 비만의 경우, 일반적인 성인 비만 환자들보다 반응이 늦고, 치료의 한계를 느낄 수 있다. 

현재까지 보고된 결과는 유산소운동과 저항성운동을 병행하는 적절한 운동과 단백질 섭취가 근감소성 비만을 가진 노인 비만환자들에게 효과적인 방법으로 알려져 있다. 체중 감량 동안에 생길 수 있는 근육량 감소에 유의하면서, 근육량을 늘려주는 지속적인 운동과 적절한 영양이 중요하며, 단기간의 목표보다는 장기간의 건강 회복에 주안점을 두면서 관리하는 것이 바람직하다. ▣

 

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여성에서의 임신과 관련된 체중변화 - 출산 후 체중관리

 

▲ 박경희 교수(한림의대)

여성의 일생에 있어 임신과 출산의 과정은 체중에 큰 변화를 가져오는 과정이다. 임신기간 동안의 체중증가와 출산 후 체중저류는 그 이후 시기의 비만 및 그와 관련된 만성질환 등과 관련이 있다는 연구결과들이 발표되고 있다. 

따라서 임신 중 체중증가, 출산 후의 생리적인 체중변화 및 체중저류 등과 관련된 내용을 잘 숙지하는 것은 출산 후 건강한 체중 유지를 통한 각종 만성질환 및 합병증 예방을 위해 매우 중요하다.  

 

■ 임신 및 출산과 관련된 체중변화 

임신 중 체중의 증가는 태아의 정상적인 발달과 임산부의 건강을 유지하기 위한 생리적 변화이다. 임신과 관련한 체중증가는 대부분 자궁과 태아, 양수, 태반, 혈액량과 세포 외액 및 내액의 증가 등에 기인한다. 

출산 후 산모의 체중은 첫 3개월간 자연스럽게 감소하는 경향을 보인다. 이후 출산 6개월 정도까지도 늦은 속도로 지속적으로 체중이 감소하면서 임신 전 체중상태로 회복이 되는 것으로 알려져 있다. 

 

출산 직후에는 아이의 체중, 태반, 양수의 무게가 줄어들면서 평균 약 5.9kg의 체중이 감소하게 된다. 출산 후 6주 이내에도 각종 분비물과 임신 중에 과도하게 축적되어 있던 세포 내외의 체액이 줄어들게 되면서 추가로 약 2-7kg 정도의 체중이 감소하게 된다. 임신상태를 유지하는 중에 증가한 체중의 반 정도는 출산 후 첫 6주에 감소하게 되고, 이후 6개월 동안은 감량 속도는 늦지만 꾸준히 추가적인 체중 감소가 있다. 

출산 후에도 임신 중에 체중이 증가한 만큼이 다 감소하지 않아서 임신 전 체중으로 돌아가지 않는 경우가 있다. 출산 후 체중저류 (Postpartum weight retention, PPWR)의 정도는 산후비만과 매우 관련이 있다.

 

해외에서 관찰한 연구들을 종합해보면, 대개 출산 후 6개월 이후의 체중저류 정도가 평균 5.4kg 정도로 추정된다. 또한 출산 후 체중저류 정도가 출산 후 6개월 경에 약 5kg 이상인 경우가 약 50%이고, 25% 정도에서는 9.1kg 이상의 체중저류 상태로 남아있다고 추정한다. 또한 출산 후 1년이 지나서도 약 25%에서 5kg 이상의 출산 후 체중저류가 관찰된다고 한다. 

 

■ 출산 후 체중변화를 결정짓는 요인 

출산 후의 체중변화에 대한 연구들에서는 임신 전 체중, 임신기간 중 체중증가, 모유수유 여부, 연령, 분만횟수, 흡연여부, 인종, 운동이나 영양섭취 등과 같은 요인들과의 연관성이 제시되었다. 이 중 임신 전 체중과 임신 기간 중의 체중증가는 매우 중요한 요인으로 밝혀지고 있다. 

 

임신 중의 부적절한 체중증가는 출산 후 비만뿐 아니라 임신 및 출산과 관련된 각종 합병증, 분만관련 문제 등과 관련이 있다. 또한 출생한 아이의 성장과 비만 등과도 관련이 있다고 알려져 있다. 임신한 여성의 50% 정도에서 임신 중 체중증가가 과도하게 나타날 수가 있는데, 이는 출산 후 체중저류의 위험인자로 알려져 있다. 

 

한 코호트 연구에서는 임신 전 체중이 정상이었던 여성의 경우에도 약 28% 정도에서 임신 중 20kg 이상의 체중증가를 보일 수 있고, 출산 후 6개월 경에도 임신 중 늘어난 체중의 40% 정도를 유지하고 있었다는 결과를 발표한 바도 있다. 

 

미국의 의학위원회 (The Institute of Medicine, IOM)에서는 쌍생아가 아닌 단태아임신의 경우, 임신 전 체질량지수가 18.5 미만의 저체중인 경우에는 12.7~18kg, 체질량지수 18.5-24.9인 정상 체중의 경우에는 11.3~15.9kg, 체질량지수 25-29.9에서는  6.8~11.3kg, 체질량지수 30이상인 경우는 5-9kg의 체중증가가 적절하다고 제안했다. 

 

여기서 제안하는 적정 체중증가량 보다 적은 것도 과도한 것도 임신 및 출산관련 문제와 출생하는 아이의 건강에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있다. 이러한 기준이 인종별 국가별로 달리 제시되어야 한다는 의견들도 제안되고 있지만, 국내에서 따로 제안되고 있는 기준은 없다. 출산 후 과도한 체중저류상태는 추후 지속적인 비만상태로의 이행과 비만관련 합병증의 발병에 대한 위험인자가 된다. 

 

영국에서 임신하지 않은 상태의 만 이천 여명 여성들을 임신과 출산 후까지 추적 관찰한 연구에 의하면, 출산 후 6개월 경에 평균 3.5kg 정도의 체중저류가 있었고, 출산 후 체중저류가 많은 상태와 관련이 있는 요인들은 임신 전 낮은 체중, 과도한 임신 중 체중증가, 초산부, 6개월 미만의 모유수유 등이었다. 

 

다른 연구에서는 출산 후 과도한 체중저류는 저소득층의 여성이 취약한 편이고, 저소득층의 히스패닉 여성의 40-60% 정도에서 과도한 출산 후 체중저류가 관찰된다고 보고하고 있다. 다른 연구결과에 의하면 첫 임신에서 체중증가가 많고 출산 후 체중저류가 많았던 여성이 다음 번 임신을 하게 되면 체중증가와 출산 후 체중저류 위험성이 더 커지고, 임신 때마다 장기적으로 비만에 대한 위험이 커진다는 보고도 있다. 

 

임신 전 체중상태, 특히 비만상태도 출산 후 산모의 건강상태와 관련이 있고, 이는 전반적인 의료비용 지출을 더하게 하는 원인이 되기도 한다. 이전에 진행되었던 연구들에 의하면, 임신 전 비만했던 여성이 비비만 여성에 비해 산후 입원기간이 길고, 감염이나 출혈, 산후 우울이나 불안 등과 같은 문제점들도 더 많은 경향이 있을 수 있다고 한다. 따라서 출산 후 체중저류로 인해 비만이 생기는 것을 방지하기 위한 가장 좋은 방법은 임신 전부터 적정체중을 유지하는 것이다. 

 

모유수유 여부가 출산 후 체중감소에 미치는 영향에 대해서는 연구들이 일치되는 결과를 보이지는 않는다. 모유수유를 하더라도 신체활동이 적고 열량섭취가 높다면 그런 생활습관을 병행하는 한 모유수유만으로 체중감소에 큰 도움이 되지 않을 수도 있다. 

선행연구들에서도 열량섭취를 과도하게 하지 않으면서 규칙적인 운동을 병행하는 경우에는 모유수유를 함께 하는 것이 출산 후 체중감소에 좋은 영향을 미칠 수 있다는 결과를 제시한 바 있다. 

 

국내에서도 국민건강영양조사를 기반으로 모유수유와 출산 후 체중변화에 대한 연관성을 살펴 본연구가 진행된 바 있는데, 해당 연구에서 모유수유는 매 월 약 0.4kg 정도의 체중 감소와 연관이 있다는 결과가 도출되었다. 지금까지 진행되었던 연구들을 모아서 출산 후 생활습관 개선 노력과 체중조절관련 효과에 대한 체계적 분석을 진행한 연구에서는 전반적으로 모유수유와 산후 체중조절의 효과에 대한 유의한 상관관계는 관찰되지 않았다.  

 

■ 출산 후 임신 전 체중으로의 복귀와 건강한 체중의 유지에 관련된 요인

국내의 경우, 산후조리라는 문화로 인해 출산 후 신체활동량은 적고 운동에 대한 두려움이 크다. 반면에 보양을 해야 한다는 생각에 산후조리에 좋다고 알려진 열량 높은 음식들을 섭취하기도 하고 육아로 인한 시간부족 및 스트레스나 산후우울감 등으로 인해 영양소 균형을 맞춘 식사를 챙겨서 하기가 어려운 것이 현실이다. 

 

한 해외연구에서는 부모의 건강생활습관을 실천하는 모습이 아이에게 모범이 되기를 바라는 마음, 만성질환에 대한 두려움 등은 출산 후 체중조절 시도에 대한 동기부여를 하는 원천이 되고, 방법을 잘 모르거나 자가효능감 부족, 시간부족, 육아를 분담해 줄만한 지지세력 부족, 산후 우울증, 짜여진 근무시간, 제왕절개 수술 등은 출산 후 체중조절 시도에 있어 장애물이 된다는 보고도 있다. 출산 후 과도한 체중증가와 함께 동반되는 임상증상들을 잘 살펴서 산후우울증이나 갑상선 기능이상 등의 질병가능성 또한 반드시 고려해야 한다. 

 

출산 후 체중을 임신 이전의 체중으로 돌리는 가장 좋은 방법은 확립된 것이 없다. 하지만, 일단임신 중 과도한 체중증가가 생기지 않게끔 미리 예방하고 출산 후에도 식이조절이나 운동 등과 같이 임신 전 체중상태로 돌아가는 것을 도와 줄만한 생활습관을 유지하는 것이 도움이 된다고 알려져 있다. 임신 중에 증가된 체지방은 자연스럽게 줄어들지는 않는다. 

따라서 출산 후 식사조절 및 적절한 신체활동 및 가벼운 운동을 병행해야만 일주일에 0.5kg 정도의 감량이 이뤄질 수 있다. 생활습관 개선 중재에 대한 메타분석 및 체계적 고찰 연구들에서도 식사조절 및 운동 등과 같은 방법들은 실천하기에도 안전하고 쉬우면서도 출산 후 체중조절에 도움이 된다고 보고 된 바 있다.

 

출산 후 신체활동이 적은 상태에서 식사조절만 하게 된다면 체지방의 감량 보다는 제지방량의 감소를 가져올 위험이 있다. 운동의 경우에는 임신 중에 증가한 체지방을 줄이고 제지방량을 유지하는 데 있어 매우 효과적인 방법이다. 따라서 영양소 균형이 잡힌 식단과 함께 규칙적인 신체활동과 운동을 병행하는 것은 출산 후 체중저류를 줄여주는 좋은 방법이 될 수 있다. 

 

출산 후 어느 정도의 속도로 체중이 줄어드는 것이 가장 이상적인지에 대해서는 명확한 지침은 없으나 대개 출산 후 6개월 정도나 늦어도 1년 이내에는 임신 전 체중으로 돌아가게 된다. 출산 후 운동은 임신과 출산 과정을 겪으면서 늘어난 복벽과 골반근육의 회복, 기본 체력의 회복, 원활한 혈액순환, 정서적 안정 등의 효과와 함께 임신 전 체중상태를 회복하는데 도움이 된다.

 

출산 후 어느 시기부터 운동을 하는 것이 가능한지에 대해서는 정립된 의견이 없는데, 정상적인 질식분만을 하고 이후 합병증 상태가 없는 경우라면, 몸에 무리가 가지 않는 한도 내에서 신체활동이나 운동을 하는 것에 대한 큰 제약은 없다. 낮은 강도와 짧은 시간으로 시작해서 서서히 강도와 시간을 늘려가는 운동의 기본원칙은 동일하게 적용될 수 있다. 수분섭취를 충분히 하고 피로감이나 통증을 느끼는 경우에는 중단하는 것이 좋다.   

 

출산 후 비만을 예방하기 위해서는 출산 후뿐 아니라 임신 중의 생활습관 개선 노력 역시 중요하다. 메타분석에 의하면, 임신 중에 일반적인 산전관리를 한 집단에 비해서 식이조절과 운동 등과 같은 생활습관 개선에 대한 중재를 시행 받은 집단에서 출산 후 체중저류의 정도가 더 낮았고 그 차이는 4-6개월 정도까지 추적관찰을 한 연구들에서 두드러졌다. 

또한 이 효과는 12개월 후에도 지속되었는데, 이런 효과가 임신 전 체질량지수 25이상인 비만한 사람들에서는 중재의 의미 있는 효과를 관찰할 수 없었다. 

 

임신 중 운동은 개인의 건강상태에 따라 개별화되어야 하는데, 배를 압박하거나 하는 자세를 취하는 운동은 피하는 것이 좋고, 임신 1기 이후에 배가 불러지기 시작할 무렵부터는 반듯하게 누워서 하는 운동은 피하는 것이 좋다. 대개 1회에 20-30분간, 주 3회 이상 진행하기를 권장한다. 

단, 운동을 하면서 피로감을 느끼거나 할 때에는 중단하는 것이 좋고, 임신중독증이나 임신성 고혈압, 조산의 위험이 있거나 과거 조산경험이 있는 경우, 자궁경부나 태반 상태가 불안정한 경우 등과 같은 문제가 있는 경우에는 주의해야 한다. 

 

최근에는 정보기술의 발달로 여러 분야에서 인터넷기반의 중재가 시도되고 있다. 출산 후 체중조절 관련해서도 몇몇 연구들이 진행되어 그 효과를 입증한 바가 있다. 미국에서는 출산 후 산모들에게 저소득층의 영양지원 프로그램에 인터넷 기반으로 영양정보제공 및 문자메시지 발송 등의 중재를 더한 프로그램을 1년간 시행한 결과, 체중과 신체활동 및 열량 섭취 등에서 긍정적인 변화를 도출할 수 있었다. 

 

■ 요약 

산후 비만을 예방하기 위해서는 임신 전 건강체중 유지, 임신 중 적정체중 증가상태 유지, 출산 후 과도한 체중저류상태 예방을 위한 신체활동 및 균형잡힌 영양섭취 등이 중요하다. 이를 위해서는 산전 진찰 중에도 의사는 지속적으로 체중상태 및 생활습관에 대한 모니터링과 적절한 맞춤형 조언을 줄 필요가 있다. 

또한 임신 중에도 적정체중증가를 유지하기 위해 임산부의 상태에 맞는 운동 및 영양에 대한 교육이 필요하다. 출산 후 과도한 체중저류상태를 관리하기 위해서는 적극적인 운동과 영양관리에 대한 개입이 필요하다. 이를 위해서 최근에 활용되고 있는 각종 정보통신 기술들을 활용해보는 것도 좋은 방법일 것이다. ▣

 

참고문헌

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2. Michel S, Raab R, Drabsch T, G?nther J, Stecher L, Hauner H.  Do lifestyle interventions during pregnancy have the potential to reduce long-term postpartum weight retention? A systematic review and meta?analysis. Obesity Reviews. 2019;20:527-542.

3. Hollis JL, Crozier SR, Inskip HM, Cooper C, Godfrey KM, Harvey NC, et al. Modifiable risk factors of maternal postpartum weight retention: an analysis of their combined impact and potential opportunities for prevention. Int J Obes (Lond). 2017; 41(7): 1091-1098.

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5. Amorim Adegboye AR, Linne YM. Diet or exercise, or both, for weight reduction in women after childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;(7):CD005627.

6. Koleilat M, Kim LP, Cortes B, Kodjebacheva GD. Perceived Motivators, Barriers and Intervention Strategies Related to Weight Loss After Childbirth Among WIC Participants in Southern California. Am J Health Promot. 2020 ;34(3):294-302. 

7. Phelan S, Hagobian T, Brannen A, Hatley KE, Schaffner A , et al. Effect of an Internet-Based Program on Weight Loss for Low-Income Postpartum Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(23):2381-2391. 

8. Yon M, Lee HS, Kim D, Lee J, Nam J, et al.  Postpartum Weight Change in Lactating Women by Breast-feeding Duration. Korean J Obes 2014;23(3):179-186

 

 

비만의 약물적 치료

 

▲ 유순집 교수(가톨릭의대)

전세계를 강타한 신종 코로나바이러스 감염증(COVID-19)은 우리 일상에 엄청난 변화를 유발하였다. COVID-19로 확진되어 고통받는‘확진자’들의 고통과는 비교할 수도 없겠으나 불가피한 접촉으로 2주간 자가 격리를 해야 하는 사람들은‘(살이) 확 찐자’가 되고 세상은 ‘살천지’가 되었다는 유행어가 회자되고 있다.

 

비단 COVID-19가 아니더라도 전세계는 비만의 급격한 증가로 내당능장애, 당뇨병 등의 만성질환 유병률이 급격히 증가하는 양상을 보이고 있다. 코로나 바이러스 감염증 이후의 세상이 전과 다를 것으로 예상하고 있는데, 과체중과 비만의 급격한 증가도 쉽게 예측할 수 있는 의료 현상의 하나가 될 것이다. 

 

현재 국내에서 장기간 사용이 승인된 비만 치료제로는 orlistat(제니칼®), naltrexone-bupropion(콘트라브®), liraglutide(삭센다®), phentermine/topiramate(큐시미아®) 등이 있다<표 1>.  이번 난을 통해 이들 비만치료 약제의 올바른 사용법을 고찰해 보고자 한다. 

▲ <표 1> FDA에서 장기간 사용이 승인된 체중 감량약제

 

 Orlistat(제니칼®)

Orlistat는 영양분 섭취 억제를 통한 비만 치료제 중 유일하게 FDA 승인을 받은 약제로 2001년 출시되어 현재까지 임상에서 사용되며 안전성이 입증된 약제이다. 중성지방과 유사한 구조를 가지고 있어 장내에서 위장관 리파제와 결합하여 식사를 통해 섭취한 지방이 장내에서 흡수될 수 있는 유리지방산과 모노아실글리세롤 형태로 가수 분해되는 것을 방해하여 섭취한 지방의 소화와 흡수를 억제하는 약물이다. 

 

Orlistat은 12세 이상의 청소년 비만에서 FDA에 의해 사용이 허용되었다. Orlistat는 식사에 따른 리파제의 작용시간을 고려하여 식사와 함께 혹은 식사 1시간이내에 복용한다. Orlistat는 120mg 씩 1일 3회 복용으로 최대효과를 기대할 수 있다. 섭취한 지방의 약 30%를 흡수 억제하여 칼로리 및 지방 섭취 감소로 체중 감량이 유발된다. 섭취하는 음식의 구성 성분에서 지방이 차지하는 비율이 높을 때 더 큰 효과를 보인다.

XENDOS(Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects) 연구는 olistat를 이용한 4년이라는 장기간 연구를 통해 위약군은 4.1% 체중 감소를 보인 반면 olistat 투여 군에서는 6.9% 체중 감소되어 유의한 체중 감소가 유지됨을 보고하였다. 

 

또한 4년간 복용하였을 때 내당능장애에서 당뇨병으로의 진행 또한 37% 감소하였다. 30개 위약대조 연구를 메타분석 결과에서도 orlistat를 1년 이상 복용하였을 때 위약군에 비하여 5% 이상 체중 감량 효과를 보인 비율은 21%, 10% 이상의 체중 감량 효과를 보인 비율은 12% 더 많았으며, 인슐린 저항성의 개선, 혈당 감소 및 LDL-콜레스테롤 감소 및 수축기혈압 감소, 이완기 혈압 감소되는 효과를 보였다.

 

전신적인 부작용은 없으며 변절박증, 대변실금, 지방변 및 대변 횟수 증가 등이 있다. 부작용 빈도는 지방섭취가 많을수록 자주 나타나며 지방 섭취를 줄이면 부작용을 줄일 수 있으며 시간이 지날수록 줄어든다. 지방의 배설에 따른 지용성 비타민 흡수가 억제되므로 이중 특히 비타민 D 흡수 감소를 고려하여 종합비타민제를 orlistat 복용과 2시간 간격(전 혹은 후)을 두고 복용한다. 

다른 약제들과의 상호작용은 미미하여 digoxin, warfarin, phenytoin, amitriptyline 등과 같이 복용하여도 서로 영향을 미치지 않으며 대부분의 항고혈압제, 혈당저하제, 지질저하제와 같이 복용해도 무방하다.

 

 Naltrexone-Bupropion 병합제(콘트라브®)

Naltrexone은 1984년 아편 중독 치료제, 1995 알콜 의존 치료제로 허가를 받아 30년 이상 사용된 약제이다. Bupropion은 1985년 항우울제로 FDA 승인을 받아 30년 이상 사용된 전문의약품이다. 1997년 금연 약제로 허가를 받았으며 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의 보조요법으로 이용된다. 

 

콘트라브®를 복용하면 음식이 가져다주는 동기부여/강화 효과(도파민 효과)와 즐거움/감칠맛(아편유사체 효과) 모두를 줄인다. 작용 기전을 살펴보면 bupropion은 도파민, 노르에피네프린의 신경말단에서의 재흡수를 억제하여 연접틈새(synaptic cleft)에서의 도파민, 노르아드레날린의 농도를 증가시킨다. 이는 POMC 신경세포를 자극하여 POMC 분비가 증가되고, 이에 따라 식욕억제에 중요한 작용을 하는 알파 MSH가 증가하여 식욕 억제 작용을 하게 된다. 

 

이때 베타 엔도르핀도 동시에 분비가 증가하는데 베타 엔도르핀은 정상적으로 뮤(μ)-아편유사체 수용체에 작용하여 POMC 분비를 억제하는 작용을 한다. 즉 베타 엔도르핀의 증가는 결과적으로 알파 MSH에 의한 식욕억제 작용을 견제하는 작용을 한다. 

이때 naltrexone은 POMC 신경세포에 존재하는 뮤-아편유사체 수용체에 베타 엔도르핀이 작용하지 못하도록 차단한다. 즉 naltrexone은 베타 엔도르핀에 의한 POMC 분비 억제를 차단하여 식욕 억제가 지속적으로 유발될 수 있도록 도와준다. 이와 같이 콘트라브®는 두가지 약제가 서로 상호보완적으로 식욕을 억제하는 작용을 한다. 

 

콘트라브®는 Contrave Obesity Research I(COR-I), Contrave Obesity Research II(COR-II), Contrave Obesity Research Behavioral Modification(COR-BMOD), Contrave Obesity Research Diabetes(COR-Diabetes)등 4개의 대규모 임상연구에서 콘트라브® 투여군에서 위약군에 비해서 식욕 감소, 체중 감량, 지질 및 인슐린 저항성 개선에 유의한 효과를 보였으며 배부른 상태에서도 음식을 섭취하는 식탐을 감소시키는 효과가 있음이 관찰되었다<그림 1>. 

▲ <그림 1> 무작위 위약 이중맹검 임상연구인 콘트라브 비만 연구(Contrave Obesity Research, COR) 디자인


이들 연구에서 가장 흔한 부작용은 오심, 구토, 변비, 두통, 어지럼증, 수면장애, 입마름증, 설사 등 이었다. MAO억제제, 아편유사체, 갑작스러운 금주, benzodiazepine, barbiturates 및 항간질제 등과의 약물 상호작용이 보고되어 있다. 임신, 조절되지 않는 고혈압, 경기 혹은 경기의 기왕력, 다른 bupropion이 포함된 약제, 병적과식(Bulimia) 혹은 신경성 식욕부진(anorexia nervosa), 기존에 bupropion, naltrexone 혹은 약제의 구성 성분에 알레르기를 가지고 있는 경우, 자살 행동의 기왕력이 있는 경우는 금기이다. 

 

복용 상 주의해야할 사항으로는 65세 이상 고령자에게는 신중히 투여하며 75세 이상 고령자에는 투여하지 않으며, 말기신장질환자 또는 중증의 신장애 환자는 이 약의 투여가 금기되며 중등도 신장애 환자는 투여가 권장되지 않는다. 중증의 간장애 환자는 이 약의 투여가 금기되며 경증 또는 중등도의 간장애 환자는 투여가 권장되지 않는다. 18세 이하의 소아청소년에 대하여 이 약의 안전성 및 유효성이 확립되지 않았으므로 투여하지 않는다. 이 약은 그대로 삼켜서 복용하여야 하며, 분할거나 씹거나, 으깨서 복용하지 않도록 한다. 

최근 아편유사체를 사용한 사람에서는 금기이다. 복용 중인 환자에서 자살충동 및 우울증을 모니터링을 하여, 의심되는 증상이 발견될 경우 복용을 중단하도록 한다. 

 

발작 위험성이 있으며, 발작 위험성을 최소화하기 위해서 권장 복용 스케줄을 따르도록 한다. 약제를 복용하는 모든 환자(특히 심장질환 또는 뇌혈관질환 환자)에서 혈압 및 심박수를 모니터링하며, 임부 또는 현재 임신을 준비하는 여성에게는 투여하지 않으며, 콘트라브® 복용 중에는 수유하지 않도록 한다.

 

■ Liraglutide 3.0mg(삭센다®) 

글루카곤양펩티드-1(glucagon like peptide-1, 이하 GLP-1)은 음식 섭취 후 장의 L 세포에서 분비되는 호르몬으로 30개의 아미노산으로 구성되어 있다. 이는 포도당 의존적으로 인슐린 분비를 촉진하고 글루카곤 분비를 억제하여 간에서 포도당 생성을 줄인다. 위장관 배출 시간을 지연시키며, 뇌의 식욕중추에 작용하여 포만감을 증진시키고 식욕과 음식 섭취를 줄인다. 수축기, 이완기 혈압을 낮추는 등 심장에 대한 긍정적인 효과도 알려져 있으며, 근육과 지방세포에서의 포도당 재흡수를 증가시킨다. 

 

Liraglutide는 사람 GLP-1을 기반으로 개발된 장기간 작용 유사체이다. 삭센다®는 liraglutide 3.0mg 주사 제형으로 2014년 12월에 미국식품의약국으로부터 체중 감량을 위한 처방이 승인되었다. 1일 1회 피하지방으로 투여한다. 시작 용량은 하루 1회 0.6mg이며, 1주일 마다 0.6mg씩 증량하여 환자에게 가장 적절한 용량을 사용하도록 하며 하루 최대 용량은 3.0mg이다.

 

SCALE(Satiety and Clinical Adiposity - Liraglutide Evidence in individuals with and without diabetes)은 삭센다®를 이용한 4가지의 대규모 임상 연구 프로그램으로 “SCALE 비만과 당뇨병 전단계” 연구는 제2형 당뇨병을 동반하지 않은 대상자들에서 1년간의 체중 조절이 3년 후 당뇨병 발생을 늦추는지를 조사하는 연구로 1년 후 평균 9.2% 체중이 감량되었으며 3년간에 걸친 당뇨병 위험도가 약 80% 감소되었다. 

 

“SCALE 당뇨병” 연구는 제2형 당뇨병 환자에서 체중 조절에 대한 연구로 56주 후 체중이 평균 6.0% 감소되었으며 당화혈색소는 평균 1.3% 감소되었다. “SCALE 유지” 연구는 저칼로리 식사 요법을 통해 체중을 조절한 대상자들에서 체중이 다시 증가하는 것을 예방하는 효과가 있는지를 조사하는 연구로 1년 후 5% 이상 체중 감소가 유지된 환자가 81%이었다. 

 

대상자들은 초기 12주간의 run-in 기간 중에 식사요법과 운동요법으로 평균 6% 체중 감량되었고 삭센다® 3.0mg 투여 후 추가적으로 평균 6.2% 체중 감량되었다. “SCALE 수면 무호흡증” 연구는 중등도 내지 심한 수면 무호흡증을 동반한 비만한 대상자들에서 삭센다®의 효과에 대한 연구로 위약 대조군에 비해 무호흡-저호흡지수(apnea-hyponea index)가 유의하게 감소되었으며 32주 후 체중이 5.7% 감소되었다.

▲ 그림2. SCALE 3 상 임상연구 프로그램


삭센다® 임상연구에서는 기존에 제2형 당뇨병 환자에서 liraglutide 임상 연구 프로그램에서 관찰되지 않았던 부작용인 담낭 질환이 보고되었다. 복부비만을 동반한 경우 체중 감소가 급격할 경우 담낭내 결석 발생 위험도가 증가하며 체중 감량 속도가 빠르면 빠를수록 담석 발생의 위험도가 증가하여 주당 1.5 kg 이상씩 체중 감소를 보일 때 빠르게 증가되었다. 또한 비만한 여성이 비만한 남성보다 담낭 결석의 상대적인 발생 위험도가 4배 더 증가하였다. 체중 감소와 연관 된 담낭 결석은 무증상이라는 특징을 가지지만 20-30% 에서는 증상이 나타날 수 있다. 혈당강하 효과뿐 아니라 체중감소에도 효과적이며 저혈당 발생이 거의 없다는 장점을 가지고 있다. 

 

당뇨병 신장질환을 동반한 환자에서 liraglutide 사용은 이득을 얻을 수 있는 반면 FDA에서 C 세포 종양의 위험성에 경고하였으며, 구역, 구토 및 설사 등 위장관계 증상이 흔한 부작용 이었으며 주사 부위의 피부반응을 보일 수 있다. 췌장암과 췌장염 발생에 대해서는 아직 연관성이 명확히 밝혀진 바는 없으나 췌장염 병력이 있는 환자에서의 사용은 많은 주의를 필요로 한다. 

 

■ Phentermine/topiramate(큐시미아®)

큐시미아®는 2012년 7월 17일 미국식품의약국에서 비만치료제로서 승인된 약제로서 phentermine IR(instant release) 제제와 topiramate CR(controlled release)의 복합제이다. Phentermine은 뇌의 시상하부에 있는 식욕중추에서 노르에피네프린 또는 도파민 등 신경전달물질의 분비를 증가시키며, 아드레날린성 수용체(β-adrenergic receptor)를 조절함으로써 식욕을 억제하거나 포만감을 증가시킨다. 

 

Topiramate는 설파메이트 치환 단당류로서 1996년에 FDA에서 간질 치료 및 편두통 예방으로 승인받은 신경치료제로 신경전달물질인 GABA의 활동을 향상시킨다고 알려져 있으며, 포만감 증가, 미각이상, 에너지소비량 증가 및 열량섭취 감소 등을 유발하여 체중을 감소시킨다고 알려져 있으나 비만약제로서 승인되지는 않았고 중추신경계 작용 기전은 명확히 밝혀지지 않았다. 

 

Topiramate는 용량 의존적인 부작용을 보여 단일제제로서 사용되기에는 어려운 약제로 알려져 있다. 큐시미아®는 이런 두 가지 약제의 기전상 시너지 효과와 부작용 감소 및 복약 순응도 증가를 기대할 수 있는 비만치료제로, 위약 대조 3상 임상연구 및 연장연구에서, 저용량 복합제(phentermine 3.75mg/topiramate 23mg)은 1년 사용 시 5.1% 체중 감량, 중간용량 복합제(phentermine 7.5mg/topiramate 46mg)는 1년 사용 시 7.8%, 2년 사용 시 9.3% 체중 감량 효과를 보였고, 고용량 복합제(phentermine 15mg/topiramate 92mg)는 1년 사용 시 10.9%, 2년 사용 시 10.5%의 체중 감량을 보였다<표 2>.

▲ <표 2> 큐시미아®를 사용한 무작위 위약 이중맹검 임상연구(EQUIP, CONQUER, SEQUEL)


큐시미아®는 지금까지 살펴본 약제들 중에 가장 강력한 체중 감량 효과가 보이는 반면 부작용 발생 비율이 상대적으로 높다고 평가되고 있다<그림 3>. 

▲ <그림 3> FDA에서 장기간 사용이 승인된 비만 치료 약제들간의 효능과 부작용 비교


큐시미아® 부작용으로는 감각이상, 현기증, 불면증, 이질, 변비, 미각이상, 입마름 등이 있다. 심장 또는 뇌혈관 질환 병력이 환자는 사용에 주의를 필요로 하며, 약제를 복용하는 모든 환자에서 심장 박동 모니터링이 중요하다. 신기능, 전해질, 대사성 산증 모니터링이 필요하며, 우울증, 불안감 여부를 면밀히 관찰하도록 한다. 녹내장, 갑상선 기능 항진증, MAOI 복용 후 2주 이내에는 사용을 제한한다. 임신 초기 3개월 이내에 복용시 태아의 구개열 위험을 증가시킬 수 있기 때문에 가임 연령의 여성에서 처방하기 전에 안전한 피임 방법에 대한 조언을 반드시 해야 한다.

 

■ 최근 약물 사용이 중지된 약제

이상적인 비만치료 약제는 최소한의 부작용으로 유의한 체중감소 효과를 장기간 유지시켜야 한다. 이들 만족하기 위해 미국 FDA의 비만 약제 승인은 매우 엄격한 기준을 가지고 있다. 

 

새로운 약제는 반드시 1년째 위약 대비하여 통계적으로 유의하게 최소 5% 이상의 체중 감소를 보이거나 혹은 최소한 5% 체중 감소를 보인 환자들이 35% 이상이어야 한다. 또한 위약에 의해 최소한 5% 체중 감소를 보인 군에 비해 신약 투여군에서 체중 감소를 보인 군이 반드시 최소한 2배가 되어야 한다는 것이다. 또한 FDA는 혈압 지질 및 혈당 등과 같은 대사 지표들도 호전시킨다는 증거를 요구하고 있다.

 

비만치료제중 치료 효능은 있으나 안전성과 관련된 문제로 FDA에서1997년 fenfluramine. dexfenfluramine, 2000년 phenylpropanolamine, 2010년 sibutramine, 유럽 의약품평가 위원회에서 2009년 rimonabant 등의 약제가 과거 시장에서 퇴출된 바 있다. 

 

2020년 1월 lorcaserin(벨빅®과 벨빅 XR®)의 안전성을 평가하기 위한 무작위 임상 시험 결과의 예비 분석을 토대로 의약품 제조업체인 에이자이(Aizai Inc.)에 lorcaserin을 미국 시장에서 자진 철회할 것을 요청하였으며 에이자이사가 자진 철회 요구서를 제출하였다. 

미국식품의약국은 2012년 lorcaserin 승인 당시 제조사에 심혈관 질환 위험도롤 평가하기 위한 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 임상연구를 실시하도록 요구하여 5년간 1만2천명의 환자를 대상으로 임상 연구를 실시하여 위약 대조군(n=423; 7.1%)에 비해 lorcaserin 복용군(n=462; 7.7%) 에서 췌장암, 대장암, 폐암 등이 더 빈번하게 발생한 결과를 보였다고 하였다. 약제 복용을 즉각 중단시키고 약제를 폐기하도록 권고하였다. 

하지만 미국식품의약국은 lorcaserin을 복용한 환자에 대해 특별한 검사를 시행할 것을 권고하지는 않았으며, lorcaserin 치료 여부와 상관없이 암에 대한 표준 검진 권고사항을 이행하도록 권고하였다.

 

■ 결론

성공적인 비만치료를 위해서는 식사요법, 운동요법 및 행동 수정 등과 같은 다학제적인 접근을 필요로 하며 약물 요법은 보조적 수단이다. 

현 국내 의료 환경은 비만 진료에 많은 어려움이 존재한다. 비만에 대한 왜곡된 사회 환경, 임상에서 적절한 비만 교육의 어려움 및 보험 급여가 되지 않는 비만 치료약제 등 다양한 이유가 제약으로 작용할 수 있다. 비만 교육자와 전문가를 양성하는 과정이 잘 정착되고 활성화되어 비만으로 고통받고 있는 많은 환자들에게 안전하고 효과적인 비만치료를 시행할 수 있는 비만 진료 환경이 구축될 수 있기를 기대해 본다. ▣

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#비만
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