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2020 GINA 가이드라인과 소아에서 LTRA의 역할(20200715)

전유훈 교수 (한림의대 소아청소년과)

후생신보 | 기사입력 2020/08/24 [16:26]

2020 GINA 가이드라인과 소아에서 LTRA의 역할(20200715)

전유훈 교수 (한림의대 소아청소년과)

후생신보 | 입력 : 2020/08/24 [16:26]

▲ 전유훈 교수 (한림의대 소아청소년과)

개정된 2020 GINA 가이드라인의 주요 내용과 소아 환자 증례를 함께 살펴보겠다.

 

여러 가지 천식 가이드라인 중에서 GINA 가이드라인이 가장 널리 활용되고 있다. GINA(Global Initiative for Asthma) 가이드라인은 2002년 제정된 이후 매년 업데이트되고 있고, 가이드라인의 원본은 200페이지가 넘는 분량이지만 매년 15페이지 정도의 포켓 가이드라인이 별도로 제공되고 있다. GINA 가이드라인은 홈페이지(www.ginasthma.org)에서 무료로 다운받을 수 있다.

 

■ 천식의 정확한 진단과 진단 방법

 

12세 남자 아이가 2개월 전부터 거의 매일 몰아서 하는 심한 발작적 기침으로 내원하였다. 밤에는 더 심해졌고 숨이 찰 때도 있으며, 기침 때문에 자다가 깨는 빈도가 주 1~2회 정도였다.

 

이 아이는 3년 전 차 안에서 에어컨을 틀었을 때 갑자기 숨이 차서 진료를 받은 적이 있었고, 그 당시 천식 조절 흡입제(후릭소타이드)를 처방 받았으나 사용하지 않았고, 증상 완화제(벤토린)만 간헐적으로 사용했다고 한다. 증상이 점점 심해져서 최근 2달간은 거의 매일 기침을 했고, 매일 벤토린을 써야 했다. 내원 당시 end-expiratory wheezing이 들리는 상태였다. 폐 기능 검사(pulmonary function test; PFT)를 시행하기로 하고, 알레르기 검사(ImmunoCAP test)도 하기로 했다.

 

기도 폐쇄(airway obstruction), 기관지 과민성(bronchial hyper-responsiveness), 만성 기도 염증(chronic airway inflammation), 이 세가지를 객관적으로 확인할 수 있을 때 천식으로 진단한다. 이를 확인하기 위한 다양한 검사 방법이 있으며, 대표적인 검사가 폐 기능 검사(pulmonary function test; PFT)이다.

 

PFT에서 감소한 FVC에 비해 FEV1이 감소한 폭이 더 클 때, 즉, FEV1/FVC 값이 80%pred 이하일 때 기도 폐쇄가 있다고 판단한다. PFT 검사 결과 obstructive pattern을 보이면 기도 폐쇄 증상이 있음을 의미한다. 단, 소아 환자는 심한 천식에서도 FEV1/FVC 값이 0.8 미만이 아닌 경우가 많으므로 주의해야 한다. 이를 보완하기 위해 FEF25-75%를 참고하기도 한다. 기관지를 자극하는 methacholine을 흡입하면서 PFT를 연속적으로 시행할 때 methacholine에 대한 기관지 반응이 정상인보다 더 빨리 나타날 때 기관지 과민성이 있다고 간주한다.

 

이런 환자들은 기관지가 빠르게 수축하면서 exercise challenge test 상에서 양성으로 확인된다. 간혹, 운동 유발성 천식(exercise-induced bronchoconstriction)이 유일한 증상인 경우도 있다. 이런 경우에는 exercise challenge test를 해서 FEV1의 초기값이 검사 후 얼마나 떨어졌는지를 보고 운동 시 기관지가 좁아지는 증상을 확인할 수 있다. 가장 많이 사용하는 방법은 벤토린(salbutamol)을 이용하는 방법이다.

 

벤토린 투여 후 좁아진 기관지가 12% 이상 넓어지면 기관지 과민성이 있다고 판단할 수 있다. 이 외에도 peak expiratory flow meter를 통해서 일중 변동(diurnal variation)이 있는 경우에도 기관지 과민성을 증명할 수 있다. 만성 기도 염증은 알레르기 염증의 주된 양상인 eosinophilic inflammation을 증명한다. 청소년 또는 성인은 유도 객담에서 호산구를 확인하면 되지만 소아는 객담을 얻기 어려우므로 CBC에서 호산구가 얼마나 증가되어 있는지 평가한다. 그러나 이 방법은 정확도가 떨어지므로 호산구 양이온 단백질(eosinophil cationic protein; ECP)을 활용할 수 있지만 검사에 대한 보험 급여가 인정되지 않는 등 실제 임상에서 활용하는 데에는 한계가 있었다. 최근 도입된 FeNO(fraction of exhaled nitric oxide)를 이용하여 호기산화질소를 측정하면 만성 기도 염증을 보다 쉽게 판단할 수 있게 되었다.

 

호기산화질소(FeNO)는 기도의 염증, 특히 호산구성 염증을 잘 반영하는 검사이다. 따라서 천식 환자에서만 증가하는 것은 아니지만 기관지 호산구성 염증이 있을 때에는 FeNO가 증가하므로 기관지 염증을 간접적으로 시사하는 검사로 활용한다. 따라서 FeNO 단독으로 천식을 진단하기에는 무리가 있고 ICS에 대한 치료 반응을 판단하는 데 많이 쓰이고 있다. 소아의 정상치는 20ppb 미만이고 35ppb 이상이면 호산구성 기도 염증일 가능성이 높다. FeNO는 PFT보다 검사가 비교적 용이하다. PFT는 만 6세 정도 되어야 검사를 제대로 시행할 수 있다. GINA 가이드라인에서도 이 점을 반영하여 5세 이하, 6세 이상, 12세 이상 청소년으로 나누어 적절한 검사 방법을 달리 제시하였다. FeNO검사는 PFT보다 좀 더 어린 연령에서도 검사가 가능하다.

 

증례 환자의 PFT 결과를 보면, FVC는 100%pred였으나 FEV1은 75%pred였으므로 FEV1/FVC는 0.8 미만이 된다. 따라서 기관지 폐쇄성 소견이 있음을 알 수 있다. FEF25-75%는 소 기도(small airway)의 상태를 반영하는데, 이 소아 환자는 42%로 매우 낮은 상태였다. 이런 경우 천식을 상당히 오래 동안 앓아 왔음을 알 수 있다. 첫 번째 PFT를 하고 나서 기관지 확장제를 흡입하게 하고 10~15분 후 다시 검사를 해 보았다. 두 번째 PFT에서 FEV1은 19%, FEF25-75%는 75%나 크게 증가하였다. 참고로, 정상인의 경우 기관지 확장제를 흡입하더라도 12% 이상 증가하지 않는다. 이 환자는 기도가 쉽게 좁아지고, 또 그 만큼 쉽게 확장되는 기관지 과민성 상태로 볼 수 있다.

 

이 환자의 FeNO는 50ppb나 되었으므로 호산구성 염증이 있는 천식임을 진단할 수 있었다. 알레르기 검사도 실시하였다. 만 12세 아동의 total IgE 정상치는 0~200 IU/mL인데, 이 환자는 507 IU/mL로 크게 증가되어 있었다. 차에서 에어컨을 켰을 때 갑자기 숨이 찼던 경험이 있었으므로 곰팡이 알레르기가 의심되었고, 검사 결과, 예상대로 이에 대한 항체 역가가 높게 검출되었다. 따라서 이 환자는 곰팡이 알레르기가 있는 예민한 면역계를 가진 천식 환자라 진단할 수 있다.

 

그러면, PFT나 FeNO를 시행하기 힘든 개인 병원에서는 어떻게 진단해야 할까? GINA 가이드라인과 한국 천식 진료 지침은 PEF(peak expiratory flow)를 측정해서 천식 진단에 활용할 수 있도록 되어 있다. 2주 간 1일 2회 측정한 PEF의 과도한 변동성이 13% 이상일 때, 매 방문 시 측정한 폐기능의 과도한 변동성(PEF 변동성 15% 이상)이 있을 때 천식을 객관적으로 진단할 수 있다. PEF를 측정하기 위한 최대호기량측정기(peak flow meter)를 병원 내에 구비하면 천식 환자 진료 시 용이하게 활용할 수 있을 것이다. 일부 소아 천식 환자 보호자들은 평소의 아이 상태를 객관적으로 알고 있기를 원하는데, 이런 보호자에게도 최대호기량측정기을 갖추도록 권하고 있다.

 

집에서 아침 저녁으로 측정해 보도록 하고, 평상시 보다 저하되거나 일중변동률이 커질 때 내원하도록 하면 보호자들도 안심이 되고 천식상태를 보다 잘 조절할 수 있다. 천식 환자들은 아침과 저녁의 기도 기능이 상당히 차이가 난다. 새벽에 기도 기능이 가장 많이 저하되기 때문에 ‘morning dip’ 현상을 보이는 경우가 많다. PEFR의 일중 변동률(%)을 계산해 볼 수 있다. 아침과 저녁의 측정값 차이를 두 측정값의 평균치로 나누면 된다. 이 값이 13% 이상이면 천식의 큰 특징인 기관지과민성을 진단할 수 있다.

 

이 환자의 일중 변동률은 40%였는데, 치료를 지속하면서 변동률은 점차 감소하였다. 만약, 증상으로는 천식이 의심되는데 정확한 검사를 시행하기 어렵다면 시험적 치료(therapeutic trial)를 먼저 시도해 볼 수 있다. 시험적 치료로 항염증 치료 4주 후 폐 기능이 유의하게 개선되는(PEF 20% 이상 증가)것이 천식의 진단기준 중의 하나가 될 수 있다. GINA 가이드라인에서도 응급 상황이거나 다른 질환일 가능성이 배제된다면 therapeutic trial 후 다시 평가하도록 되어 있다.

 

증례 환자의 경우 최종 진단은 천식이었고 적절한 중증도 판단과 함께 치료를 시작해야 한다.

 

2020년 GINA 가이드라인은 환자 증상에 따라 step을 결정하는데, 중요한 것은 한 달에 증상 발생 횟수가 2회 이상인가 미만인가 하는 점이다. 매월 증상 발생 횟수가 2회 미만이라면 step 1이고, 그 이상이면 step 2 이상에 해당한다. 매월 2회 이상 증상이 있지만 매일 나타나는 것은 아니라면 step 2, 거의 매일 증상이 있고 일주일에 1~2회는 천식 때문에 잠을 깬다면 step 3, 이와 더불어 폐 기능까지 저하되어 있다면 step 4에 해당한다. 증례 환자에 이 기준을 적용시켜 보면 step 4에 해당하였으므로 moderate dose ICS-LABA 또는 high dose ICS와 LTRA를 병용하여 치료를 시작해야 한다.

 

■ 2020 GINA 가이드라인의 주요 개정 사항

 

가장 큰 개정 사항은 경증 천식에 대한 내용이다. 그 동안 경증 천식은 step 1 치료(prn SABA)를 적용하였는데, 12세 이상 및 성인에서는 더 이상 이를 권고하지 않는다. 성인의 급성 천식 발작의 30~37%, 사망에 이를 정도의 치명적인 천식 발작의 16%, 실제로 사망한 성인 천식 발작의 15~20%는 지난 3개월 동안 일주일에 1회 미만으로 증상이 있었던 경증 천식 환자였던 것이다(Allergy, 2007).

 

따라서 경증 천식이라고 해서 적극적인 치료가 필요하지 않다고 볼 수 없다. 이와 더불어 바이러스나 공해, 낮은 순응도 등 경증 천식을 악화시킬만한 요인이 많아졌고 천식의 1차 치료제로 SABA 흡입제를 투여하는 것은 거의 50년 전의 천식 치료 개념이었다는 점을 고려하면 치료 전략을 바꾸지 않을 수 없다. 오히려 경증 천식이라고 SABA 흡입제만 사용하다 보면 앞서 보신 환자 사례처럼 천식이 계속 악화되기만 하는 경로를 밟게 될 수 있다. SABA만 계속 흡입하면 β-receptor downregulation에 의해 약에 대한 반응이 떨어지고 반동성 기도 과민증(rebound hyper-responsiveness)이 생긴다. 실제로 SABA를 연간 3통 이상 사용하면 응급실 방문 위험이 증가하고 심지어 12통 이상 사용하면 사망 위험이 증가함이 보고되어 있다.

 

이와 같은 이유로 지난 해부터 GINA 가이드라인은 step 1 치료로 ICS-formoterol를 권고하였고(preferred reliever), 또 다른 옵션으로 ICS-SABA를 권고하였다. 즉, SABA를 투여할 때에는 단독으로 투여하지 않고 ICS를 함께 투여하도록 하였다. Step 1의 preferred controller로 ICS-formoterol이 제시되어 있다.

 

Formoterol은 사실 long-acting β agonist인데, 작용 발현이 매우 빠르다는 특징이 있다. 따라서 2~3분 내에 기도가 확장되므로 controller뿐만 아니라 reliever로도 사용할 수 있다. 따라서 as needed ICS-formoterol은 preferred controller, preferred reliever로서 모두 권고되고 있다. <그림 1>

▲ 2020 GINA 가이드라인에서 제시하는 단계별 치료 전략


■ 천식의 치료 전략

 

천식 치료 시 가장 중요한 점은 증상 조절제(controller)와 증상 완화제(reliever)를 구분하는 것이다. 사실 이 차이점을 환자들에게 정확하게 이해시키기는 상당히 어렵다. 대부분의 환자들이 증상 완화제가 필요할 때, 즉, 기침이 심할 때 주로 내원했다가 경구 제제와 흡입제로 증상이 좋아지면 치료를 계속 하지 않는다.

 

그러나 증상 조절제를 쓰지 않으면 다시 악화되기 때문에 이제부터 본격적으로 천식 치료를 시작하는 것임을 설명해 주어야 한다. 첫 단추를 잘 끼우고 환자가 치료를 지속할 수 있도록 잘 끌고 나가는 것이 중요하다. 이제까지 증상 완화제는 SABA 흡입제가 거의 유일했으며 ipratropium 흡입제 정도가 추가 투여되어 왔다.

 

최근 저용량 ICS/formoterol이 증상 완화제로 인정되었고, SABA를 사용할 때 ICS를 함께 투여하는 방법이 권고되고 있다. 6세~11세 소아 천식 환자의 치료 전략은 12세 이상 천식 환자와 약간 차이가 있다. Step 1에서 저용량 ICS와 prn SABA를 권고하였고, step 2 이상의 전략은 12세 이상과 동일하다. 5세 이하 천식 환자들은 PFT 등의 검사 시행이 어렵기 때문에 의사의 판단이 더욱 중요하다. 환자가 지난 1년 동안 3회 이상의 쌕쌕거림이 있었다면 step 2(ICS 또는 LTRA)부터 치료를 시작한다.

 

천식 치료제로서 LTRA에 대해서 살펴보자. 소아 환자에게 처음부터 ICS를 처방하면 거부감을 드러내는 환자 보호자들이 있다. 이런 경우 LTRA가 유용할 수 있고, 효과도 우수한 편이다. 2020 GINA 가이드라인에도 LTRA는 기관지 확장 효과, 기침을 포함한 증상 완화, 폐기능 개선, 천식 악화와 기도 염증 완화 효과가 입증되었다고 제시되어 있다. Leukotriene을 조절하는 약물로는 LTRA(montelukast, pranlukast, zafirlukast)와 leukotriene modifier(zileuton)가 있다. 이 약물들은 운동 유발성 천식 환자들, 찬 공기에 의한 갑작스런 기침을 동반하는 천식, 바이러스 감염에 의한 천식 악화를 억제하는 효과가 우수하다.

 

그러나 지난 3월 FDA는 montelukast의 신경정신학적 이상반응에 대해 경고를 발표했다. Montelukast를 투여하는 중에 성인과 청소년의 자살 증가, 소아의 악몽 또는 공격적 성향 증가 등의 행동 문제가 보고되었다는 내용이다. 아직 그 기전은 명확히 밝혀져 있지 않다. 2008년부터 montelukast labeling에 해당 내용이 포함되어 있었으나 올해 이를 blackbox warning으로 좀 더 강하게 경고하였다. Montelukast를 복용하던 소아의 보호자들이 불안해 하는 경우 실제 이상반응으로 생각되는 증상이 있었는지 자세히 문진하고 다른 종류의 약으로 교체하는 방법 등을 고려할 수 있다. 실제 진료 상황에서는 LTRA치료가 꼭 필요한 경우가 있어 환자 보호자와 자세한 상담을 한 뒤 투약 종류를 결정해야 한다.

 

■ 비염을 동반한 천식

 

두 번째 증례는 호흡 곤란으로 내원한 6세 남자 아이다. 평소 코막힘, 재채기가 늘 있었고 환절기에는 더 심해졌다. 추석 때 시골 할머니 댁에 다녀온 후 기침이 심해지고 숨이 차면서 쌕쌕 거리는 증상이 있었고, 기침 때문에 밤새 잠을 자지 못한다고 하였다. 지난 해에도 같은 시기에 천식 발작으로 입원했던 경험이 있었다. 환자는 allergic shiner가 있었고 심한 expiratory wheezing과 subcostal retraction이 있었다. 알레르기성 비염을 동반한 급성 천식 발작(acute asthma flare up)으로 진단하였다. ICS와 β2 agonist 네뷸라이져로 우선 처치를 하고 입원을 하도록 하였다. ImmunoCAP 검사에서 가장 흔한 집먼지진드기 역가가 높았고, total IgE도 192 IU/mL로 높았다.

 

이 환자와 같이 천식과 비염이 동반된 경우는 매우 흔하다. 사실 이는 ‘one airway disease’ 개념으로 이해할 수 있다. 천식으로 내원한 환자는 비염이 없는지, 반대로 비염 환자는 천식이 없는지 꼭 확인해 보아야 한다. 알레르기 비염 가이드라인은 ARIA(Allergic rhinitis and its Impact on Asthma) 가이드라인을 대표적으로 많이 참고한다. 과거에는 계절성 또는 통년성 알레르기 비염으로 나누었지만 최근에는 간헐적(intermittent) 또는 지속성(persistent)으로 분류한다. 4주 이상 지속되고, 주 4회 이상 증상이 나타나면 지속성 알레르기 비염으로 간주한다. 또한 잠을 잘 못 자거나 운동이나 학습에 지장이 있는 경우는 중등도 이상에 해당한다. 경증 간헐적 알레르기 비염은 필요 시 약물을 투여해도 무방하지만, 중등도 이상인 경우에는 약물을 매일 꾸준히 투여해야 한다. 항히스타민제, 비강 steroid, LTRA 등을 처방하고, 2~4주 후 환자 상태를 다시 평가한다.

 

호전되었다면 1개월 간 같은 치료를 유지하여, 총 2개월 간 치료를 한다. 중등도 이상의 지속성 알레르기 비염은 비강 steroid를 우선적으로 고려한다. 또한 기침을 동반한 비염 환자, 천식이 의심되는 비염 환자에게는 LTRA를 우선적으로 고려한다. 증례 환자는 퇴원 후 천식 유지 요법과 비염 치료를 위해 LTRA를 처방하였다. 또한 매년 가을 천식으로 입원하므로 환절기에 미리 내원하도록 지시하였다.

 

■ 영유아의 천식

 

세 번째 증례는 생후 13개월 무렵 RSV 감염을 앓고 난 뒤 감기만 걸리면 쌕쌕거리는 소리가 나고, 지난 해에도 2회나 입원을 했다고 한다. 울거나 웃을 때도 쌕쌕거리며 호흡이 거칠어 지고, 엄마도 어릴 때 천식 치료 경험이 있다고 하였다. 영유아의 쌕쌕거림은 3가지 유형이 있다. 어릴 때 잠시 쌕쌕거리다 3세 무렵 호전되는 경우(transient wheezer), 3세 이전에 발생한 쌕쌕거림이 3세 이후에도 지속되는 경우(early onset persistent wheezer), 3세 이후에 발생한 쌕쌕거림이 장기간 지속되는 경우(late onset wheezer)이다. Transient wheezer는 영유아기 시기에 구조적 미숙 등의 이유로 일시적으로 생기는 것이므로 금방 좋아지는 편이다. Early onset wheezer의 60%는 atopic이고, 40%는 non-atopic이며, late onset wheezer는 대부분이 천식이다. Early onset wheezer의 60%는 6세 이전에 관해에 도달하지만 환자의 특성에 따라 관해되지 않고 천식으로 치료해야 하는 경우가 있으므로 면밀한 관찰이 필요하다.

 

그러면, 어떤 특징을 가진 아이들이 천식으로 진행되는 것일까? 이 때 활용할 수 있는 것이 API(Asthma Predictive Index)이다. 영유아기 시절 4회 이상 쌕쌕거리는 증상이 있었던 소아 중, 부모가 천식이거나 소아에게 아토피 피부염이 있는 경우, 1가지 이상의 aeroallergen에 감작되어 있는 경우는 major criteria에 해당한다. 또한 달걀, 우유, 땅콩 중 1가지 이상 알레르기가 있거나 감기와 상관 없이 쌕쌕거림이 있는 경우, 호산구 증가증(4% 이상)이 있는 경우는 minor criteria에 해당한다. Early onset wheezer로서 major criteria의 1가지, minor criteria의 2가지 이상 해당되는 경우 천식 발병 위험이 최대 9.8배까지 증가한다고 알려져 있다.

 

천식 유전적 소인이 있는 환자가 천식을 유발할 수 있는 환경에 노출되면 천식이 발병할 수 있다. 소아에서는 호흡기 바이러스 감염이 매우 중요한 요인이다. RSV 감염으로 입원했던 환자의 40%는 쌕쌕거림이 지속되거나 천식이 발생하였고 감기 바이러스인 Rhinovirus에 의한 쌕쌕거림은 소아 천식의 위험인자로 알려져 있다. 이런 환자들의 치료는 천식의 기준을 따르면 된다. 년 3회 이상 증상이 나타나면 ICS 또는 LTRA를 처방한다. Viral induced wheezing에 대한 LTRA의 사용에 대해서는 여러 guideline에 제시되어 있다. GINA guideline에서는 2~5세의 viral induced intermittent wheezing에서 LTRA를 7~20일간 사용할 수 있다고 되어 있다

 

■ 알레르기 비염

 

10세 남자 아이가 3~4년 전부터 봄, 가을만 되면 매일 아침 콧물, 재채기가 있고 눈을 자주 비비며, 목 가다듬기(throat clearing) 증상이 너무 심해서 학교 생활에도 지장이 있다고 내원하였다. 이 아이는 눈이 자주 빨개지고 코피도 자주 난다고 하였다. 이 아동은 ImmunoCAP에서 꽃가루 알레르기로 확인되었다. 사실 Intra Nasal Corticosteorids(INS)는 가장 효과적인 알레르기 비염 치료제이지만, 실제 진료상황에서는 INS치료 단독으로 충분한 효과가 없을 때가 많다. INS와 함께 가장 많이 쓰이는 약물이 LTRA와 항히스타민제이다. Pranlukast는 소아에 대한 3상 임상 연구에서 코막힘, 콧물, 재채기, 코가려움 증상은 유의하게 개선시켰다. 특히, 코막힘은 약물 요법으로 잘 조절하기 어려운 증상이다. <그림 2>

▲ pranlukast의 우수한 알레르기 비염 증상 개선 효과


이 환자는 알레르기성 비염으로 진단하고, 꽃가루 노출을 피하는 방법을 알려주었다. INS를 써야하는 중등도 이상의 비염이었지만 이 환자는 코피가 자주 있었으므로 투여하기 어려웠고, 2세대 항히스타민제와 LTRA, 알레르기 결막염 안약을 함께 처방하였다. ▣

 

Q & A

 

■ Q : 소아 환자에게 LTRA를 처방할 때 어느 정도까지 장기적으로 투여하시는지?

 

■ 전유훈 교수 : 어느 정도까지 써야 하는지 명확한 기준은 없고, 증상이 조절될 때까지 투여하는 것이 타당하다. 일반적으로 3개월마다 내원하셔서 2~3년 정도 치료하는 환자가 많다.

 

■ Q : LTRA 장기 투여 시 이상반응은 어떠한가?

 

■ 전유훈 교수 : LTRA는 환자들이 걱정하는 스테로이드제제가 아니면서도 천식과 비염을 동시에 효과적으로 조절할 수 있다는 점이 가장 큰 장점이었다. ICS보다 LTRA의 보호자 선호도가 훨씬 높고 환자 순응도도 훨씬 양호하다. 지난 3월 FDA의 경고로 인해 우려하는 보호자들이 많은데, 이 부분에 대한 충분한 설명이 필요하다. 특히, 청소년들의 경우 행동이상에 대한 부모님들의 걱정이 많으신 경우가 있어 자세히 상담해야 한다. 그러나 실제로 상담후에는 약을 아예 중단하는 경우는 많지 않다

 

■ Q : 다른 증상이 없는 throat clearing 증상 있는 환자는 어떻게 치료하시는지?

 

■ 전유훈 교수 : 이런 환자들 치료가 까다롭다. Throat clearing은 후비루에 의한 증상으로 생각할 수 있으며, 알레르기 비염 환자에서 흔히 나타난다. 일부 소아에서는 틱 증상처럼 보여지기도 한다. 특별히 가래가 많지 않은데, 습관적으로 throat clearing을 하는 환자들이어도 알레르기 원인을 감별하기 위해 알레르기 검사를 시행하고 있다. 검사에서 양성으로 확인되고, 눈 깜빡거림, 코 가려움 등의 증상이 있으면 약을 처방한다. 항히스타민제를 먼저 쓰거나 기침이 동반되면 LTRA를 2주 정도 투여해 본다. 이런 경우 꽤 호전되는 편이다. 알레르기가 있는 경우 틱처럼 보이는 행동(tic like behavior)이 나타날 수 있으므로 검사를 해서 알레르기로 인한 습관성 행동이 아닌지 확인해 보아야 한다.

 

■ Q : 통년성 비염의 치료 약제 종류와 기간은?

 

■ 전유훈 교수 : ARIA 가이드라인은 중등도 이상의 지속성 알레르기 비염 환자에게 Intra Nasal Corticosteorids를 2~4주간 먼저 시도하도록 되어 있으나 사실 Intra Nasal Corticosteorids만으로 잘 조절되는 경우는 드물고 병원에 내원할 때는 매우 오랫동안 심한 비염으로 고생하면서 부비동염도 자주 앓았던 환자들인 경우가 많다. 그래서 저는 처음부터 LTRA, 항히스타민제 등을 함께 투여하는 편이다. 이후 증상이 호전되면 조금씩 줄인다. Intra Nasal Corticosteorids는 최대 2개월 동안 매일 사용하도록 하면서 필요한 경우 LTRA나 항히스타민제를 함께 쓰고 있다. ▣

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