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삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -29

관리자 | 기사입력 2006/11/17 [09:55]

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -29

관리자 | 입력 : 2006/11/17 [09:55]
 

관상동맥질환에 대한 수술적 치료의 과거와 현재


▲김욱성 교수    
관상동맥의 협착이 원인으로 알려진 협심증과 심근경색증은 그 증상이 다양하게 나타나지만 흉통이 대표적인 것으로 잘 알려져 있다. 우리나라에서 흉통이 예전부터 심각한 것으로 여겨져 온 것임은 동의보감에 언급된 가슴이란 이름을 붙이게 된 연유에서도 알 수 있다. 대체로 사람의 가슴은 호흡하는 곳이고 음식물이 통과하는 곳이다. 그러므로 그 조절기능이 한번 잘못되면 병사(病邪)가 가슴속으로 들어와서 좋지 못한 징조가 나타난다. 이때 좋지 못하다는‘흉(凶)’자를 붙여‘가슴 흉 (胸)’자를 만들었다는 것이다.


오랫동안 심각한 증상으로 생각되어진 흉통을 유발하는 관상동맥질환에 대한 수술적 치료는 20세기 초에서야 시도되었다. 현재의 의학지식으로는 황당하게 생각되는 방법도 있지만 나름대로 의미가 있는 것도 있어 간략하게 소개하고자 한다.


최초의 관상동맥질환에 대한 외과적 접근은 흉통을 없애고 관상동맥의 확장을 유발시킨다는 이론적 배경으로 1916년에 jonnesco가 처음으로 cervical thoracic sympathectomy를 시행하였고, 허혈성 심장의 대사요구량을 줄이는 방법으로 갑상선 기능을 감소시키기 위해 1933년에 blumgart 등이 갑상선 절제술을 소개하였다. 관상동맥의 혈류를 증가시키기 위한 수술방법으로 대흉근(pectoralis major muscle)을 심외피를 손상시킨 후 이 곳에 봉합하는 cardiomyopexy가 1935년 beck에 의해 시행되었고 dr. claude beck에 의해 coronary sinus를 좁히거나 하행대동맥에서 coronary sinus로 도관(graft)을 연결하여 venous stasis or reversal of coronary circulation을 만들어 주는 수술이 소개되었다.


1945년에는 vineberg가 체순환의 피(extracoronary source of blood)를 심근에 직접 연결하면 허혈된 심근에 산소의 공급이 증가할 것이라고 가정하고 내흉동맥(inteRNAl thoracic artery)을 심근에 직접 연결하는 수술을 시행하였다. 이 방법은 처음에는 별로 각광을 못 받고 있었는데, 관상동맥조영술이 시행된 1959년 이후에야 실제로 심근에 연결된 내흉동맥이 기능을 한다는 것이 알려졌고 이후 현재의 관상동맥우회술이 시행되기 전까지 많은 변형된 술식들이 고안되어, 이러한 술식들이 수천례 이상 시행되었다.


병변이 있는 관상동맥에 직접 접근하는 수술은 1956년 bailey가 시행한 회선지(circumflex artery)에서 죽반(plaque)을 제거한 blind endarterectomy가 최초인 것으로 기록이 되고있고, 최초의 대동맥-관상동맥 우회술은 1962년 sabiston 에 의하여 시도되었으나, 불행하게도 환자는 신경계의 합병증으로 수술 후 3일째 사망하였다. 1964년에 처음으로 복재정맥(saphenous vein)을 이용한 관상동맥우회술이 garrett에 의해 성공적으로 시행되었고, 1967년에는 구 소련의 kolessov에 의해 내흉동맥을 관상동맥에 봉합하는 수술이 시행되었다.


그 후 많은 의사들의 노력과 인공심폐기의 발전으로 1960년대 말부터는 인공심폐기를 이용한 관상동맥우회술이 대세를 이루며 퍼져나갔다. 이 기간 동안에도 ankeney 등의 몇몇 외과의는 인공심 폐기를 사용하지 않는 심박동하에서의 관상동맥술을 시도하고 있었고, 1985년 아르헨티나의 bennetti는 2000례의 무펌프 관상동맥우회술 (opcab)을 발표하였다. 이 후 사용되는 심장고 정기(stabilizer)의 발전과 경험의 축적으로 현재는 opcab이 관상동맥우회술의 중요한 축을 이루고 있다.


관상동맥우회술에 사용되는 도관으로는 전통적으로 좌내흉동맥을 좌전하행지(lita to lad)에, 나머지 관상동맥은 복재정맥을 사용하였으나, 내흉동맥의 우수성이 밝혀져 최근에는 한쪽 내흉동맥을 사용하였을 때보다 양쪽 내흉동맥을 사용하였을 때 심근경색의 예방과 생존률을 높인다는 보고들이 발표되고 있다.




삼성서울병원의 관상동맥우회술
삼성서울병원에서는 최근 2년간(2004년, 2005년) 770례에서 관상동맥우회술을 시행하였고 이 중에서 680례에서는 관상동맥우회술만을 시행하였다.


관상동맥우회술만을 필요했던 환자에게는 약 90%에서 인공심폐기의 도움 없이 관상동맥우회술을 시행하였고, 이들 중 80% 이상에서 양쪽 내흉동맥을 포함하는 동맥도관만을 사용하였다. 또한 내흉동맥을 골격화하여 박리함으로써 양쪽 내흉동맥을 사용하였을 때는 증가하는 것으로 알려진 종격동염은 단 1례도 발생하지 않았다. 수술 사망률은 0.6%이며 대부분의 환자에서 수술 후 5일 이내에 퇴원하였다.




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