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심방세동 환자 ‘심신(心腎)’ 지키는 항응고 전략은?

문영중 기자 | 기사입력 2020/06/18 [14:35]

심방세동 환자 ‘심신(心腎)’ 지키는 항응고 전략은?

문영중 기자 | 입력 : 2020/06/18 [14:35]

【후생신보】심장과 신장은 서로 유기적인 관계를 가지고 상호작용하고 있어, 하나의 장기에 문제가 생기면 다른 장기까지 영향을 받도록 구조화되어 있다. 심장과 신장의 기능이 저하되면 서로에게 악영향을 미치며, 두 장기의 질환이 동반되는 경우 예후는 더욱 나쁘기 때문에, 이를 ‘심신(心腎) 증후군’이라고 지칭하며 치료 프로토콜 개발을 모색하고 있다.

 

심방세동 환자 2/3 신기능 저하 동반…NOAC 처방 시 신기능 유의해야

 

실제로 부정맥 가운데 가장 흔하게 발생하는 심방세동의 경우, 신기능 저하가 환자의 뇌졸중 및 출혈 위험을 높이기 때문에 치료 시 신기능을 주요하게 고려해야 한다. 한 연구에 따르면 신장애가 있는 심방세동 환자는 신장애가 없는 환자보다 뇌졸중 혹은 전신색전증 위험은 1.49배, 출혈 위험은 2.24배 각각 높게 나타났다.

 

문제는 심방세동 환자들은 신기능 저하를 피하기 어려운 상황이라는 점이다. 심장질환 특성상 급성 또는 만성 신질환을 초래할 위험이 있으며, 항응고 치료 자체가 신기능 저하에 영향을 주기도 한다. 기존에 항응고 치료에서 많이 사용되던 와파린은 혈관 석회화에 영향을 주어 신기능 저하를 유발할 수 있다고 알려져 있다.

 

실제로 심방세동 환자의 64%는 신기능 저하를 동반하는 것으로 보고되고 있다. 특히 중등도에서 중증의 신장애를 동반한 아시아인 심방세동 환자는 비아시아권 환자에 비해 사망률이 높게 나타났다. 또한 한국인은 아시아인이라는 인종적 특성과 함께 저체중, 고령 심방세동 환자의 비율이 높아 항응고 치료 시 출혈의 위험이 높은 편이다.

 

국내 심방세동 환자의 HAS-BLED 점수(출혈 예측 점수)는 지난 10년간 증가하는 추세를 보였으며, HAS-BLED 점수 3점 이상인 출혈 고위험군 환자가 전체의 60%를 차지하고 있다. 출혈 위험이 높은 한국인 심방세동 환자는 신기능을 고려한 안전한 항응고 치료옵션에 대해 고민해 봐야할 것으로 보인다.

 

신기능 저하군, NOAC 사용시 출혈 위험․뇌졸중 예방 효과 근거 확인 중요

자렐토, 조절된 용량으로 유효성과 안전성 프로파일 확인한 유일한 치료제

 

신기능이 이미 저하된 상태인 심방세동 환자에게는 안전한 항응고 치료를 위해 약제의 용량 조절이 필요한데, 이때 출혈 위험을 낮추면서도 뇌졸중 예방이라는 원래의 치료 목표를 유지하는 것도 중요하다. 한 연구에 따르면, 일부 약제의 경우 용량을 조절했을 때 일관되지 않은 뇌졸중 예방 효과를 보였기 때문이다. 때문에 신기능 저하 환자를 대상으로 NOAC을 조절된 용량으로 사용했을 때 유효성과 안전성 프로파일 근거 마련을 위한 연구가 국내외에서 진행되기도 했다.

 

3상 임상시험을 통해 신기능 저하 환자를 대상으로 조절된 용량의 유효성 및 안전성 프로파일을 확인한 NOAC은 자렐토가 유일하다. 자렐토의 주요 임상시험인 ROCKET-AF의 2차 분석 결과, 조절된 용량(15mg)으로 중등도 신장애(CrCl 30-49mL/min)를 동반한 환자에서 뇌졸중 및 전신색전증, 주요 기관 출혈, 치명적 출혈 발생률이 모두 와파린 대비 낮게 나타났다.

 

이는 리얼월드 연구에서도 일관되게 나타났다. 대표적으로 NOAC 제제의 용량 처방 패턴과 그와 관련된 뇌졸중 및 주요 출혈의 위험성을 평가한 연구에 따르면, 자렐토는 조절된 용량(15mg)으로도 표준 용량과 유사한 뇌졸중 예방 효과 및 출혈 안전성을 보였다. 한편 해당 연구에서 사용된 일부 약제는 용량을 조절했을 때 출혈 위험률은 표준용량과 유사한 반면, 뇌졸중 위험은 5배 증가한 것으로 나타나기도 했다.

 

평생 지속해야 하는 항응고 치료, 신기능 유지하며 안전하게 이어가야

 

항응고 치료는 평생 지속되어야 하기 때문에 환자의 신기능을 유지하는 것이 중요하다. 크레아티닌 청소율이 심방세동 환자들에게서 점차 감소할 수 있다는 것이 관찰되었기 때문이다.

 

아직 이에 대한 명확한 해결책은 없지만, 일부 연구에서는 NOAC으로 항응고 치료를 진행했을 때 신기능 유지를 확인하기도 했다. NOAC 제제별로 eGFR 30% 이상 감소율, 크레아티닌 수치 2배 이상 증가율, 급성신손상 발생률 등을 평가한 리얼 월드 연구 결과에 따르면, 일부 약제들은 와파린 대비 모든 항목에서 유의하게 우수한 안전성 프로파일을 확인하지 못했다. 자렐토의 경우 3가지 항목에서 모두 와파린 대비 안전성을 확인하며 우수한 신기능 유지 효과를 확인했다.

 

삼성서울병원 온영근 교수는 “한국인 심방세동 환자의 경우 출혈 위험 때문에 저용량 처방 비율이 높은 편이지만, 항응고 치료에서 최우선으로 고려해야 하는 것은 뇌졸중 예방이다.”라며 “고위험군 환자에서 NOAC을 처방할 때에는 조절된 용량으로도 출혈 위험은 낮추면서 일관된 효과를 보일 것인지에 대해 여러 근거를 살펴봐야 할 것이다.”라고 전했다.

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