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태변흡입증후군 태아가 출생 후 사망한 사례

후생신보 | 기사입력 2019/09/02 [09:45]

태변흡입증후군 태아가 출생 후 사망한 사례

후생신보 | 입력 : 2019/09/02 [09:45]
의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청인(1983년생, 여)은 2014. 5. 21.(재태기간 40주 2일) 19:00경 진통으로 피신청인 병원에 입원하였는데, 다음 날 09:30경 양막파수(+) 시 태변착색(+++) 증상을 보였으며, 10:00경 자궁경부개대 7cm, 태아하강도 -2로 진단되고, 11:00경 산소 5L를 공급받았으며, 11:30경 다양성 태아심박동 감소1)가 나타났고(2분간 80회/분), 12:00경 자궁경부가 거의 완전 개대되었으나(near full) 태아하강도 0, 태변착색(++) 소견을 보여 피신청인이 신청인측에 제왕절개 가능성을 설명하였으며, 12:30경 태아하강도 +1/+2, 13:40경 자궁경부 완전 개대되고(full) 다양성태아심박동 감소가 반복된 후(1~2분간 60회/분) 14:17경 태아를 분만하였다.

 

분만 직후 신생아(남, 4.07kg)의 아프가 점수는 1분에 6점, 5분에 8점, 활력징후는 체온 37.6도, 심박동수 165회/분, 호흡수 46회/분, 산소포화도(SaO2) 80%로 측정되어 산소2)를 공급받았으나, 같은 날 19:40경까지 산소포화도가 80~85%로 떨어지는 증상을 보여 의료진은 신생아를 신생아 일과성 빈호흡, 태변흡인증후군, 폐렴 의진으로 전원한다고 설명하고 20:00경○○대학교 △△병원으로 전원조치하였다. 

 

위 신생아는 같은 날 20:50경 ○○대학교 △△병원의 신생아집중치료실에 입원하여 산소공급 후에도 경피적 동맥혈산소포화도(SpO2)가 78%로 측정되었고, 기도내 삽관, 기도내 양압호흡 등 조치를 취하였음에도 불구하고 다음날(5. 23.) 08:15경 위 산소포화도가 50%로 떨어지며 청색증을 보인 후 산소포화도가 28~90% 사이에서 변화하다가 같은 해 5. 26. 02:20경 34%로 떨어진 후 02:45경 사망하였는바, 사망진단서에 직접 사인으로 심폐부전, 순차적 선행사인으로 신생아 지속성 폐동맥 고혈압, 저산소증 및 산혈증, 다발성 장기부전 및 심막기종3)이 기재되어 있다.

 

나. 분쟁의 요지

신청인은 11:30경 태아심박동 감소 소견이 나타나 태아곤란증이 의심되는 상황임에도 불구하고 피신청인이 제왕절개 등 태아가 원만하게 출생할 수 있도록 적절하게 대처하지 않고 무리하게 자연분만을 강행한 과실이 있으며, 분만 후 산소포화도가 80~90%로 낮은 신생아에게 적극적인 조치 없이 만연히 경과관찰하다가 출생 후 6시간 이상 지난 시점에 뒤늦게 전원조치 한 과실이 있다고 주장함에 대하여, 피신청인은 태변흡인증후군이 발생하는 등 분만 진통 중 태변착색 소견이 나타나는 경우에도 정상분만이 가능하기 때문에 태아심박동수의 의미있는 변화가 없는 한 정상분만을 진행해도 무방하고, 분만 중 태아하강이 다소 서서히 진행된 것은 사실이나 이 사건 태아하강도에 비추었을 때는 제왕절개술을 시행하여야 할 필요가 없었으므로 분만과정 중 제왕절개술을 시행하지 않은 것을 과실이라고 하기 어렵고, 출생 후 신생아의 상태는 저농도의 산소공급을 시행하면 산소포화도가 95%까지 유지되어 일과성 빈호흡에도 해당되는 경증의 호흡곤란 증상만 나타나고 중증의 호흡곤란시 나타나는 흉부견축 소견이 나타나지 않아 의료진은 산소공급을 지속하면서 호흡상태를 면밀히 관찰하다가 상급병원으로 전원조치 하였으므로 분만 후 경과관찰과정에 과실이 있다고 하기 어렵다고 주장한다.

 

사안의 쟁점

분만 방법 선택과 분만 과정상의 과실 유무

■ 전원의무 위반 여부

 

분쟁해결의 방안

가. 감정결과의 요지

피신청인 병원의 의무기록지에서는 태변착색 소견과 태아심박동수 감소 이외에 다른 이상 소견을 발견할 수 없으므로 제왕절개술을 시행할 이유가 없는 것으로 사료되고, 분만 당일 13:40경 심박동수 60회/분 상태가 1~2분간 지속하는 다양성 태아심박동수 감소가 반복하여 나타난다고 기재되어 있어 이는 태아심박동 분류 카테고리III에 해당되므로 즉각적인 분만을 요하는 상황으로 판단되나, 당시 이미 태아가 분만이 임박한 상태까지 하강하였으므로 제왕절개술을 시행할 경우 질식분만보다 더 빨리 분만할 수 있었을 것으로 확신하기 어려운 상태로 보이며, 출생 당시 의료진은 망아가 활발하다고 보았고, 신청인의 주장하는 것처럼 만약 망아의 활력상태가 활발하지 않았더라도, 망아는 재태연령 40주 3일에 4.07kg으로 흡입문만으로 태어났으며, 만약 망아의 활력상태가 활발하지 않았더라도 문헌에 의하면 태변에 의한 폐 손상의 결과로 혈관 활성 매개체들이 분비되어 폐혈관들이 수축함으로써 발생하는 신생아 지속성 폐동맥고혈압증(PPNH)의 발생이 태변흡입증후군의 예후에 가장 많은 영향을 주는 것으로 알려져있어 분만장에서의 기도삽관을 통한 태변흡입 여부는 신생아 지속성 폐동맥고혈압증의 발생 여부와 관계가 없었던 것으로 보이며, 신생아 지속성 폐동맥고혈압증을 동반하는 중증 태변흡인증후군의 예방을 위해서는 출생 후 처치보다는 적절한 산과적인 관리를 통해 태아의 안녕상태를 유지하는 것이 훨씬 더 중요한 것으로 알려져 있으므로 의료진들이 기관삽관에 의한 태변흡입은 시행하지 않고 일반적인 처치를 하고, 이후 산소포화도 모니터링 및 산소 공급을 지속하면서 상태변화를 관찰한 피신청인 병원의 의료진의 결정이 잘못되었다고 보기 어렵고, 망아가 출생 당일 15:00경 산소포화도가 95%, 호흡수 60회/분인 소견으로 의료진들이 보호자에게 전원 가능성을 설명하면서 산소를 투여하고 관찰하였으며, 17:00경 산소포화도가 80~85%정도 측정되자 망아에게 지속적으로 산소를 투여하였고, 19:30경 산소 적용 후에도 산소포화도가 90%를 넘지 않고 호흡수 60회/분 이상으로 빈호흡 소견을 보여 ○○대학교 △△병원으로 전원하였는데, 전원된 이후 ○○대학교 △△병원의 경과기록을 보면 망아가 중증의 상태는 아니었던 것으로 보인다.

 

나. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

손해배상책임의 유무

 

가) 분만 방법 선택과 분만 과정상의 과실 유무

감정결과에 따르면, 위 신생아는 태변흡인증후군으로 인하여 (선행사인인) 신생아 지속성 폐동맥 고혈압이 발생하여 저산소증, 산혈증이 초래되고, 그 결과 다발성 장기부전 및 심낭 압박을 초래한 심막기종 등으로 인하여 사망한 것으로 추정되는데, 태변흡인증후군의 발생 조건이 되는 태변의 유출에 관하여 여러 가지 가설이 있으나, 많은 분만 사례를 분석한 결과 태아의 상태가 나빠서 태변의 유출이 생기는 것이 아니라 (분만 중 흔히 발생하는 생리적인 현상으로서) 태변이 유출된 결과 자궁내의 환경이 산혈증이 이미 초래된 태아에게 나쁜 결과를 초래한 것으로 알려져 있으므로, 이 사건 분만 중에 피신청인의 과실로 인하여 태변이 유출되고 그 결과 위 신생아에게 태변흡인증후군이 나타나 사망의 선행원인이 되었다고 보기 어렵고, 오히려 분만 전 태아의 좋지 않은 건강상태가 분만 후 태변흡인증후군 발생의 환경을 극복하지 못한 것으로 보인다.

 

한편, 감정서에 기재된 바와 같이, 피신청인이 분만 전 여러 시간 동안의 전자태아감시장치 기록을 제출하지 않아서4) (위 기록의 공백이 시작되는 분만 당일 10:06경부터 약 1시간 후인) 11:00경 신청인에게 산소 5L를 공급한 이유를 알 수 없고, 의무기록에 같은 날 11:30경 다양성 태아심박동 감소가 나타났다고 기록되어 있는데 역시 그 선행 및 후행 각 약 1시간 반의 전자태아감시장치 기록이 제출되지 않아 위 시점 전후의 정확한 태아상태를 판단하기 어려워 진통 과정에 태아에게 부적절한 상황이 발생하였을 가능성을 배제하기 어렵고, 또한 태아의 안녕 상태에 대하여 정확히 파악하기 어려워 피신청인의 분만방법의 선택에 대한 적절성을 정확히 판단하기 어렵다는 감정의견이 표시되었다.

 

나) 전원의무 위반 여부

감정결과 및 의무기록에 기재된 아프가 점수(apgar socre: 태아 출생 1분, 5분 후에 신생아의 건강상태를 평가한 점수를 의미하며, 심박수, 호흡, 근육긴장상태, 자극반응, 피부색의 5가지항목에 대하여 각각 2점 만점으로 하여 8~10점 양호, 5~7점 경증 신생아 가사, 0~4점 중증신생아 가사로 평가함)와 분만 후 산소포화도 및 심박동수를 고려하면 피신청인 병원의 의료진이 산소포화도 모니터링 및 산소 공급을 지속하면서 위 신생아의 상태변화를 관찰한 결정이 잘못되었다고 보기 어렵고, 후향적 판단으로 보다 이른 시기에 전원을 하는 것이 바람직하였다고 사료되나 전원 당시 위 신생아의 상태나 전원 후 위 ○○대학교 △△병원에 입원한 당시의 소견을 고려하면 전원 시점이 늦었다고 볼 수 없다 할 것이다5).

 

다) 결론

이상과 같이 피신청인의 과실로 인하여 위 신생아에게 태변흡인증후군이 나타나 사망의 선행원인이 되었다고 보기 어렵고, 분만 전 태아의 좋지 않은 건강상태가 분만 후 태변흡인증후군 발생의 환경을 극복하지 못한 것으로 보이나, 피신청인이 신청인에게 산소 5L를 공급한 11:00경, 의무기록에 다양성 태아심박동 감소가 나타났다고 기록되어 있는 11:30경의 시점을 포함하여 분만 중 태아의 정확한 건강상태를 판단하기 어려워 진통 과정에 태아에게 부적절한 상황이 발생하였을 가능성을 배제하기 어려운바, 분만에 관한 이상은 돌연히 발생되고 급속하게 발전하여 중대한 결과를 초래하는 경우가 대부분이어서 분 단위 처치의 적부가 결과의 명암을 가르므로, 피신청인이 이상 증상이 있을 경우 그러한 사정을 신청인에게 좀 더 상세히 설명하였더라면 신청인이 제왕절개술을 선택할 것을 적극적으로 고려하였을 가능성이 있으며, 그에 따라 피신청인이 제왕절개술을 빨리 시행하였더라면 위 신생아의 호흡기나 순환기 계통의 기능이 실제보다 더 좋았을 가능성이 있으므로, 이러한 점들에 관하여는 논란의 여지가 있다 할 것이다.

 

따라서 분만과정에서 제왕절개술을 선택하지 않은 것이 잘못이라든가, 분만 후 조치나 전원에 관한 과실이 있다든가, 거기에 더하여 의무기록에 관한 의문과 더불어 제왕절개술이 시행되었더라면 분만 중 태아의 건강상태가 실제보다 양호하여 분만 후에 위 신생아가 사망하지 않았을 것이라는 주장에 대하여 엄밀한 추가 입증에 의한 더 이상의 법적 다툼을 유보하고, 이 사건 의료사고 과정에서 위 신생아를 잃은 신청인측의 심정을 이해하여 신청인에게 적절한 금액을 지급하고, 신청인은 그러한 피신청인의 뜻을 받아들여 향후 이 사건 진료행위에 관하여 일체 이의를 제기하지 아니 하는 것이 이 사건 의료사고로 인한 분쟁의 원만한 해결책이라 할 것인바, 조정금액을 정함에 있어서 고려한 사항은 아래와 같다.

 

손해배상책임의 범위

가) 적극적 손해

- 치료비 및 장례비

신청인은 위 ○○대학교△△병원에 위 신생아의 진료비 744,450원, 장례비 530,000원 합계 1,274,450원을 지급하였다.6)

 

-  일실이익

신청인은 도시일용노임을 80,732원으로 하여7) 산정한 위 신생아의 일실이익으로 189,143,353원을 주장한다.

 

-  책임제한 사유

(피신청인의 법적 책임이 인정되는 경우에는) 의료사고에 관한 일반적인 책임제한 사유에 더하여, 태변흡인증후군이 발생한 신생아 중 1/3 정도만 폐동맥 고혈압으로 진행되고, 위 신생아에게 폐동맥 고혈압이 발생한 원인으로 가장 가능성이 높은 기저 질환은 태변흡입증후군이지만 폐형성저하증 등 기타 다른 질환으로 인한 가능성을 완전히 배제할 수는 없는 점, 의무기록에 기재된 아프가 점수와 이후 측정된 산소포화도 및 심박동수를 고려하면 위 신생아의 출생 후에 피신청인이 산소포화도 모니터링 및 산소 공급을 지속하면서 상태변화를 관찰한 과정이 잘못되었다고 보기 어려운 점, 위 신생아가 위 ○○대학교 △△병원에 입원한 당시의 상태에 관한 소견을 고려하면 전원 시점이 늦었다고 보기 어려운 점 등이 책임제한 사유가 된다 할 것이다.

 

나) 위자료

신청인은 위자료로서 위 신생아에게 50,000,000원, 부모(신청인 및 대리인)에게 각 15,000,000원을 주장한다.

 

다) 결론

위와 같은 사항을 고려하여, 법적 책임이 있는 경우에 추산되는 재산상 손해액, 현 단계에서 법적책임의 유무가 명백하게 가려지지 않은 점 등을 참작하여 조정금액을 20,000,000원으로 정한다

 

처리결과

조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 쟁점에 관한 설명을 들었는바, 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 쌍방 당사자가 동의하여 조정이 성립하였다.

피신청인은 신청인에게 금 20,000,000원을 지급한다.

신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr  

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

 

각주)

1) 변동성 서맥(variable deceleration). 태아심박수가 일시적으로 100회/분 이하의 서맥을 나타내는 것으로서 자궁수축의 극기에 제대가 압박되어 있는 것을 가리킨다.

2) 당시의 피부색에 관하여 신생아 입원기록에는 분홍색(pinkish)으로, 간호기록에는 창백한 것으로 서로 다르게 기재되어 있다.

3) 3) pneumopericadium. 심낭기종이라고도 하는 증상 : 심막강 내에 공기나 기체가 존재하는 것

4) 제출된 피신청인 병원의 의무기록 중 전자태아감시장치 기록의 출력지 8장에 태아심박동율(FHR)과 자궁수축도(UC)를 30분간씩 측정한 내용이 각 장에 기재되어 있는데, 각 기록시간이 분만 전날(2014. 5. 21.)에 3차례(18:54:21~19:24:21, 19:51:42~20:21:42, 23:27:42~23:57:42), 분만 당일(2014. 5. 22.)에 5차례(04:53:42~05:23:42, 07:07:42~07:37:42, 09:35:42~10:05:42, 13:10:56~13:40:56, 13:40:56~14:20:56)로 되어 있는바, 신청인이 지적하는 바와 같이 분만 중 태아의 상태를 평가하기 위하여 매우 중요한 시간인 분만 당일 10:06경부터 (분만 1시간 전인) 13:10경까지 3시간 동안의 기록에 해당하는 부분은 제출되지 않았다.

5) 그밖에 피신청인 병원 의료진이 전원되는 병원에서 주입 일산화질소의 치료 가능 여부를 확인하지 않은채 전원조치한 것은 잘못이라는 신청인의 주장에 대하여, 감정서에는 첫째 태변 흡입 중에서도 5% 정도에서만 태변 흡입 증후군으로 이행하고, 이 중에서도 약 30% 정도에서만 기계적 환기 요법이 필요하고, 1/3 정도에서 폐동맥 고혈압으로 진행한다는 점, 둘째 출생 이후 의심된 진단은 신생아 일과성 빠른호흡, 태변흡인증후군, 선천성 폐렴 등이 의심되는 상태였으므로, 폐동맥 고혈압에 사용되는 주입 일산화질소 치료의 필요성 여부가 확실하지 않았고, 셋째 폐동맥 고혈압의 경우에도 폐혈관 확장제로 알려져 있는 여러 가지 약물이나 체외막 산소 공급에 의해서도 치료의 효과를 얻을 수 있기 때문에 주입 일산화질소의 치료 가능여부를 확인하지 않고 전원되었다는 것이 문제가 있다고 보기 어렵다고 기재되어 있다.

6) 신청인은 그 밖에 피신청인 병원에 지급한 치료비도 손해로 주장하나, (피신청인의 법적 책임이 인정되는 경우에) 분만 전의 비용은 손해라 볼 수 없고, 분만 후 전원될 때까지 위 신생아의 산소포화도 저하 등에 대처하기 위한 비용이 손해에 포함될 수 있는데 비그용 은 매우 작은 것으로 보인다.

7) 2014년 상반기 도시일용노임(84,166원)을 기준으로 산정하는 경우 군복무를 마치는 2036. 1. 22.부터 60세(2074. 5. 21.)까지 460개월간의 일실이익은84,166원×22일×2/3×156.4431(332.3359-175.8928)=193,118,786원이다.

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