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Case study - 목표혈당에 도달하지 못하는경우 리조덱 (혼합형 지속형) 인슐린 사용

후생신보 | 기사입력 2019/06/24 [14:05]

Case study - 목표혈당에 도달하지 못하는경우 리조덱 (혼합형 지속형) 인슐린 사용

후생신보 | 입력 : 2019/06/24 [14:05]

▲ 김종화 교수 세종병원 내분비대사내과     © 후생신보

증례 1.

58세 여자 환자로 5년 전 제2형당뇨병과 본태성고혈압을 진단 받고 개인병원에서 경구혈당강하제-glimepiride 4mg bid, metformin 1g bid, sitagliptin 100 mg qd 사용중 당화혈색소 9.5%로 증가하여 의뢰되어 내원한 환자이다. 환자는 가족력상 아버지와 언니가 당뇨병으로 치료받고 있었다. 

 

환자의 키는 161cm, 몸무게는 68kg으로 체질량 지수는 26.2kg/m2이었다. 혈압은 130/80 mmHg 였으며 맥박 70회/분 이었다. 외래에서 시행한 검사상 당화혈색소는 9.3%로 혈당은 잘 조절되지 않고 있었고, 공복 Insulin 2.8uU/mL, C-peptide 1.45ng/mL, 총콜레스테롤 186 mg/dL, HDL 콜레스테롤 42 mg/dL, 중성지방 185 mg/dL, LDL 콜레스테롤 107 mg/dL, Serum creatinine  0.7 mg/mL ,  AST/ALT 32/48 U/L 소견보였다. 현재 투여되고 있는 약제는 Telmisartan 40mg, atorvastatin 10mg, aspirin 100mg 이었다  

 

질문) 이 환자에서 목표혈당에 도달하기 위해서 어떤약제를 사용해야 하는가?

 

첫째, GLP-1 수용체 작용제를 사용 할 수 있다.

둘째, 인슐린요법을 할 수 있다.

 

여기서는 둘째번 인슐린요법을 선택하여 치료하였다. 입원하여 multiple daily injection으로 long acting insulin(Degludec) 20u, rapid acting insulin 8u/6u/8u s.c 후 혈당조절이 되었으나, 하루4번 인슐린주사가 어렵고 2번은 가능하다고 의견을 받아서 리조덱(Ryzodeg) 12/8 u s.c, metformin 850 mg bid, Dapagliflozin 10 mg qd 처방하여 당화혈색소 6.8% 유지하면서 외래에서 경과관찰하고 있다.

 

증례 2.

68세 남자 환자로 10년 전 제2형당뇨병과 본태성고혈압을 진단 받고 5년전 불안정 협심증으로 관상동맥혈관 시술후 스텐트 삽입후 심장내과 치료중으로 NovoMix 30으로 14u/8u & 경구혈당강하제-metformin 850 mg bid, sitagliptin 100 mg qd 사용중 당화혈색소 9.0%로 증가하여 의뢰되어 내원한 환자이다. 환자는 가족력상 아버지와 동생이 당뇨병으로 치료받고 있었다. 

 

환자의 키는 171cm, 몸무게는 88kg으로 체질량 지수는 30.1 kg/m2이었다. 혈압은 130/80 mmHg 였으며 맥박 76회/분 이었다. 외래에서 시행한 검사상 당화혈색소는 8.9%로 혈당은 잘 조절되지 않고 있었고, 공복 Insulin 3.4uU/mL, C-peptide 1.65ng/mL, 총콜레스테롤 156 mg/dL, HDL 콜레스테롤 43 mg/dL, 중성지방 155 mg/dL, LDL 콜레스테롤 82 mg/dL, Serum creatinine  0.9 mg/mL ,  AST/ALT 30/44 U/L 소견을 보였다. 현재 투여되고 있는 약제는 Telmisartan 80mg, atorvastatin 40mg, aspirin 100mg, plavix 75 mg 이었다.  

 

질문) 이 환자에서 목표혈당에 도달하기 위해서 어떤약제를 사용해야 하는가?

 

첫째, GLP-1 수용체 작용제를 사용 할 수 있다.

둘째, 다른 혼합형 인슐린요법을 할 수 있다.

셋째, 다회 인슐린 요법을 할 수 있다.

 

여기서는 둘째번 다른 혼합형 인슐린요법을 선택하여 치료하였다. 외래에서 환자는 하루4번 인슐린주사가 어렵고 현재 2번 주사하고 있어서 2번 주사는 가능하다고 의견을 주어서 리조덱(Ryzodeg) 16/10 u s.c, metformin 850 mg bid, empagliflozin 10 mg qd 처방하여  당뇨병 교육을 통해 인슐린 용량 조절하는 방법을 교육시켜서 자가혈당 측정하여 리조덱 용량을 조절하여 현재 리조덱 20/14u 당화혈색소 6.7% 유지하면서  체중도 2kg 감량되어 외래에서 경과관찰하고 있다.

 

증례 3.

63세 여자 환자로 7년 전 제2형당뇨병과 본태성고혈압을 진단 받고 치료중으로 혼합형 인슐린 HumalogMix 25로 22u/14u & 경구혈당강하제-metformin 850 mg bid, sitagliptin 100 mg qd 사용중 당화혈색소 7.2%이고 공복혈당증가와 가끔 발생하는 야간저혈당으로 의뢰되어 내원한 환자이다. 환자는 가족력상 어머니와 여동생이 당뇨병으로 치료받고 있었다. 

 

환자의 키는 159cm, 몸무게는 68kg으로 체질량 지수는 26.9 kg/m2이었다. 혈압은 130/80 mmHg 였으며 맥박 70회/분 이었다. 외래에서 시행한 검사상 당화혈색소는 7.1%로 혈당은 잘 조절되지 않고 있었고, 공복 Insulin 2.4uU/mL, C-peptide 1.75ng/mL, 총콜레스테롤 176 mg/dL, HDL 콜레스테롤 45 mg/dL, 중성지방 160 mg/dL, LDL 콜레스테롤 99 mg/dL, Serum creatinine  0.7 mg/mL ,  AST/ALT 22/24 U/L 소견보였다. 현재 투여되고 있는 약제는 Telmisartan 40mg, atorvastatin 10mg 이었다  

 

질문) 이 환자에서 야간저혈당 감소와 목표혈당에 도달하기 위해서 어떤약제를 사용해야 하는가?

 

첫째, GLP-1 수용체 작용제를 사용 할 수 있다.

둘째, 다른 혼합형 인슐린요법을 할 수 있다.

셋째, 다회 인슐린 요법을 할 수 있다.

 

여기서는 둘째번 다른 혼합형 인슐린요법을 선택하여 치료하였다. 외래에서 환자는 리조덱(Ryzodeg) 22/14 u s.c, metformin 850 mg bid, dapagliflozin 10 mg qd 처방하여  당뇨병 교육을 통해 인슐린 용량 조절하는 방법을 교육시켜서 자가혈당 측정하여 리조덱 용량을 조절하여 현재 리조덱 20/10 u 당화혈색소 6.8% 유지하면서, 야간저혈당도 발생하지 않고,  체중도 1.5kg 감량되어 외래에서 경과관찰하고 있다.

 

해설 및 고찰 

대한당뇨병학회의 새로 개정된 2019년 당뇨병 진료지침서의 제2형 당뇨병 환자의 약물요법에서 혈당조절 목표에 도달하지 못한 경우 생활습관 점검과 약제복용 순응도 확인 후 적극적인 병합이나 증량, 또는 인슐린치료를 고려한다고 권고하고 있고, 제2형 당뇨병환자에서 인슐린요법은 아래와 같은 상황에서 고려하라고 권고하고 있다(그림 1).

 

1) 적절한 경구혈당강하제 치료에도 불구하고 혈당조절 목표에 도달하지 못하면 인슐린요법(기저인슐린요법, 혼합형 인슐린요법 및 다회인슐린주사법)을 시행한다. [A, I] 

2) 대사이상을 동반하고 고혈당이 심할 경우 당뇨병 진단 초기에도 인슐린을 사용할 수 있다. [C, IIa] 

3) 급성심근경색증 또는 뇌졸중, 급성질환, 수술 시에는 인슐린요법을 시행한다. [B, IIa] 

4) 환자 상태에 따라 인슐린과 타계열 약제의 병합요법이 가능하다. [A, IIa]

 

리조덱은 인슐린 degludec(데글루덱)과 인슐린 aspart(아스파트)로 구성된 인슐린 복합제로서 초지속형 기저 인슐린 tresiba(트레시바,성분 인슐린 데글루덱) 70%와 식사 인슐린 novorapid(노보래피드,성분 인슐린 아스파트) 30%로 구성된 인슐린으로 주 성분인 인슐린 데글루덱은 24시간 균일한 혈당 조절을 통해 혈당 변동폭을 최소화하고, 저혈당 위험을 크게 낮춘 초장기 지속형 기저 인슐린이다.

 

리조덱으로 진행한 총 2,414 명의 제1형 및 제2형 당뇨병 환자 대상 5 가지 주요 연구를 통해 효능과 안전성을 입증한 다양한 임상연구결과가 있다. 제2형 당뇨병 환자 447명을 대상으로 시행한 BIAsp 30(노보믹스 30, Biphasic insulin aspart 30)과 비교한 BOOST INTENSIFY Premix I 임상 연구 결과, 리조덱 투여 환자군에서 공복혈당(FPG)은 통계적으로 유의하게 20.52mg/dL 감소시키고, 전체 저혈당 발생률을 BIAsp 30 대비 32%, 야간 저혈당 발생률은 73% 낮추고, 투여 용량도 리조덱이 BIAsp30과 같은 목표 혈당을 도달하기 위해 요구되는 용량이 BIAsp30 대비 11% 감량시켰다. 다른 임상연구인 리조덱 1일 2회 투여와 기저-식사(Basal-Bolus) 요법(인슐린 데글루덱 1일 1회+인슐린 아스파트 1일 2~4회 투여)과 비교한 시험에서는 리조덱 1일 2회 투여 환자군에서 기저-식사(Basal-Bolus)투여군 대비 더 적은 주사 횟수로 효과적인 당화혈색소(HbA1c) 강하 효과를 보였다.

 

임상현장에서 인슐린을 사용하면서 저혈당을 줄이는게 아주 중요한데, 왜냐하면 저혈당은 심혈관 질환 발생 위험을 높이는 것으로 생각하고 있어서 리조덱은 임상연구 결과에서 식전 및 식후혈당을 잘 조절하고 전체 및 야간저혈당 발생률을 감소시켜서 인슐린을 사용해야 하는 당뇨병환자에서 임상적 유용성이 클 것으로 기대된다. 

 

 

참고문헌

1.     Comparison of Insulin Degludec/Insulin Aspart and Biphasic Insulin Aspart 30 in Uncontrolled, Insulin-Treated Type 2 Diabetes: A Phase 3a, Randomized, Treat-to-Target Trial Gregory R. Fulcher, Jens Sandahl Christiansen, Ganapathi Bantwal, Miroslawa Polaszewska-Muszynska, Henriette Mersebach, Thomas H. Andersen and Leo K. Niskanen,  on behalf of the BOOST: Intensify Premix I Investigators. Diabetes Care 2014 Aug; 37(8): 2084-2090

 

2.     Rodbard HW, Cariou B, Pieber TR, Endahl LA, Zacho J, Cooper JG. Treatment intensification with an insulin degludec (IDeg)/insulin aspart (IAsp) co-formulation twice daily compared with basal IDeg and prandial IAsp in type 2 diabetes: a randomized, controlled phase III trial. Diabetes Obes Metab. 2016;18(3):274–280. 

 

3.     당뇨병 진료지침 2019. 대한당뇨병학회

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