심방세동에서 전극도자절제술의 적응증

 

심방세동에서 전극도자절제술의 적응증은 아래 도표와 같다. 오른편 I은 꼭 해야 한다는 의미이고 IIa는 하는 것이 좋다는 정도. IIb는 할 수도 있지만 그리 강력한 권고는 아니다. 표에서 보듯이 심방세동에서 전극도자절제술을 꼭 해야 하는 경우(Class I 적응증)는 발작성 심방세동에서 증상이 있고 항부정맥 약물에 반응이 없거나 복용이 어려운 경우이다. 반면에 지속성 심방세동에서 증상이 있고 약물반응이 없는 경우에는 IIa에 속한다. 해볼 만하다는 이야기이다. 반면에 오래가는 지속성 심방세동(1년 이상)에서는 증상이 약에 듣지 않아도 IIb이다. 할 수도 있지만 권고 수준은 극히 낮다.   

 

오랜 기간 심방세동에서 전극도자절제술의 적응증은 약물의 반응에 없거나 약 복용이 어려운 경우로 한정되어 왔다. 즉, 과거에는 증상이 심해도 필수적으로 사전 약물 복용력이 필요했는데 최근에는 굳이 약물 복용한 적이 없어도 증상이 심한 경우 할 수 있도록 적응증이 확대되었다. 이런 배경에는 물론 전극도자절제술의 시술 안전도와 효과를 뒷받침하는 연구결과나 전문가 컨센서스가 있기에 가능하다. 이러한 전문가 가이드라인은 세계적으로 미국과 유럽의 두 가이드라인이 있는데 근거가 되는 연구가 비슷해 내용이 유사하다. 우리나라 자체 가이드라인이나 아시아-태평양 부정맥학회의 가이드라인이나 내용은 미/유럽과 비슷하다.

 

다만 약을 복용하기 전에 증상이 있는 심방세동에서 전극도자절제술을 하는 적응증은 IIa이거나 IIb이다. I 적응증 즉 꼭 해야 하는 적응증에 해당하지는 않는다는 이야기이다. 꼭은 아니나 그래도 하는 게 좋은 적응증 IIa에 발작성과 지속성이 있다. 반면에 오래 지속형 심방세동은 IIb로 굳이 권하지 않는 적응증이다. 오래 지속형은 심방세동 병력이 1년 이상인 경우로 영구형과 함께 전체 심방세동의 거의 대부분을 차지할 것이다. 

아래는 심방세동의 전극도자절제술의 적응증 중 대규모 연구에서 명확히 확인이 되지 않은 적응증을 열거했다. 따라서 적응증의 수준이 거의 IIa이고 IIb도 있다. IIa는 꼭 해야 하는 치료는 아니나 하는 게 좋다는 수준이고 IIb는 할 수도 있지만 썩 권장하지는 않는 수준이란 점을 기억하자.

 

1. 심부전 - 심부전의 존재 여부와 상관없이 동일한 적응증을 갖는다. Castle-AF 연구 결과가( https://blog.naver.com/dr_heart/221095114307 ) 아직 전문가 콘센서스를 얻지 못해 I 수준의 적응증으로 올라가지 못했다.

2. 75세 이상 고령 - 고령에도 그 이하 연령과 동일한 적응증을 적용한다.

3. 비후성 심근증 - 비후성 심근증 여부와 상관없이 Class IIa 적응증에 해당한다.

4. 45세 이하의 젊은 연령 - 동일하다.

5. 빈맥-서맥 증후군 - 빈맥-서맥 증후군에서 영구심박동기 삽입술은 전극도자절제술도 대체할 수 있다. 

6. 운동선수의 심방세동 - 높은 수준의 운동선수에게는 전극도자절제술을 1차로 선택할 수 있다. 심방세동 약물로 인해 운동능력에 장해를 입을 수 있기 때문이다.

7. 무증상 심방세동 - 증상이 없는 경우 발작성이든 지속성이든 상관없이 전극도자절제술을 고려할 수는 있지만 이는 IIb 적응증에 해당한다. 즉 권장하지는 않는다는 이야기이다.

의학적 치료(검사)의 권고 수준 

 

어떤 치료나 시술 방법, 혹은 진단방법이 있을 때 모든 방법의 중요성이 동일하지 않다. 

즉, 꼭 해야 하는 것이 있는 반면에 그렇지 않은 경우도 있다는 뜻이다.

"그렇지 않은 경우라니? 아니, 그럴 수도 있단 말야?" 의문을 가지는 경우가 있을 것이다.

있다. 현대 의학에서는 어떠한 약물이든 치료이든 아주 명백하고 객관적 근거를 갖추고 있는 경우에만 제대로 된 치료방법으로 인정하고 보상한다. 가령 신문에 연일 선전하는 '효소'라고 하는 식품보조제는 선전과 달리 객관적 검증을 거치지 않은 것으로 어느 의사도 환자들에게 그네들이 주장하는 그런 용도로 사용할 것을 권하고 있지 않다.

 

약물이나 치료방법 중에서도 그런 것이 있을 수도 있다. 미국심장협회에서는 (최근에는 여러 다른 단체에서도 같은 방법을 사용한다) 치료나 시술을 중요도에 따라 I, II, III 급으로 분류하여 치료자(시술자)나 피치료자의 이해를 돕고 있어 간단히 설명하고자 한다.

 

I 급 (Class I) : 어떤 치료나 시술이 꼭 시행되어야 하는 경우

IIa 급 (Class IIa) : 효과가 위험성보다 훨씬 커서 그 치료나 시술을 하는 쪽 의견이 강한 경우

IIb 급 (Class IIb) : 효과가 위험성보다 약간 크거나 같아 추후에 더 확실한 근거가 나올 때까지는 그 치료나 시술을 고려할 수 있는 정도

III 급 (Class III) : 어떤 치료나 시술이 도움이 되지 않거나 해로울 수도 있어 결코 해서는 안 되는 경우

 

노태호 교수 (가톨릭의대 순환기내과)   대한심장학회 회장과 부정맥연구회 회장을 지냈고 대한심폐소생협회에서 소생술의 중요성을 알리는 일을 하고 있다. 2018년 3월 심전도 판독의 길잡이 '닥터노와 함께 명쾌한 12유도 심전도 읽기'를 출간했다. 그 외의 저서로 ‘닥터노의 알기 쉬운 부정맥’, ‘노태호의 알기 쉬운 심전도’ 1, 2권, ‘영구심박동기 시술’이 있다.   매년 2월 ‘알기 쉬운 심전도’란 심전도워크숍을 20년째 지속하고 있으며 ‘닥터노의 심장과 부정맥이야기’란 블로그와 페이스북 페이지를, 또 유튜브 채널을 운영하고 있다.