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2019 Samil Liver Forum(20190323~24)

간질환 환자에서 근감소증의 위험성과 치료방법

후생신보 | 기사입력 2019/04/22 [11:22]

2019 Samil Liver Forum(20190323~24)

간질환 환자에서 근감소증의 위험성과 치료방법

후생신보 | 입력 : 2019/04/22 [11:22]

글싣는순서

 

1. 간질환에서 근감소증 

김승업 교수(연세의대)

 

2. 간질환의 진행으로 이식을 앞둔 상황에서 근감소증의 치료적 의미

W. Ray Kim 교수(스탠포드의대)

 

3. 간질환에서 영양 관리

이태희 교수(건양의대)

 

▲ 좌장 한광협 교수(연세의대)     © 후생신보

 

▲ 좌장 백승운 교수(성균관의대)     © 후생신보


▲ 좌장 이상욱 교수(고신의대)     © 후생신보

 

 

 

 

 

 

간질환에서 근감소증

▲ 연자 김승업 교수(연세의대)     © 후생신보


 만성 간질환에서 근감소증의 위험은 그동안 주목을 받지 못하다가 최근 들어 많은 연구가 이루어지면서 그 중요성에 관심이 기울여지고 있다. 비알코올성 지방간염 (non-alcoholic steatohepatitis, NASH)으로 인해 섬유화가 진행된 환자에서 근감소증의 유병률은 연구에 따라 다소 차이가 있지만 30-60%에 달하는 것으로 알려졌다. 전통적으로는 근육량 감소에 초점을 맞춰 진단하였으나 최근 들어서는 근력이나 기능도 고려하고 있다. 

하지만 아직까지 진단 기준 표준화에 대해서는 합의가 이루어지지 않았으며, 근육량 측정치를 보정하는 방법 또한 신장, 체중, BMI로 다양하고 그에 따라 근감소증을 정의하는 기준도 다양하다. 또한 인바디(BIA, Bio-impedence Analysis), 초음파, CT/MRI, 악력 검사 무릎 굴절/신장 검사, 6m 보행 속도 등과 같이 근육량이나 근력, 기능을 측정하는 도구나 방법도 다양하기 때문에 결과 해석에 주의가 필요하다. 

 

본원에서 건강검진을 받은 검진코호트 (n=38)와 생체 간이식을 위해 정밀 검사를 받은 간이식 공여자 코호트 (n=229)를 비교해본 결과, 평균 연령은 검진코호트가 더 많았으나 (34.1±5.4 vs. 28.0±6.6, p<0.001), 근육량 파라미터에서는 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 다만, 골격근 양을 시사하는 지표 (lumbar skeletal muscle index, LSMI)는 연령대별로 유의한 차이를 보였으며, 남성은 40.0 cm2/m2 미만 그리고 여성은 30.0 cm2/m2 미만의 LSMI를 근감소증 진단의 cutoff로 계산되었다. 측정 도구가 다양하기 때문에 각 도구별 측정 결과의 상호연관성이나 불일치를 확인하는 것도 중요하다. 

이에 BIA (bioimpendence analysis)와 CT 검사를 모두 받았던 대상자들을 후향적으로 분석한 결과, BMI 보정 여부나 성별에 상관없이 강력한 상호 연관성이 관찰되었다. <그림 1>

 

하지만 이 두 방법을 이용했음에도 불구하고 근감소증 진단이 일치하지 않은 비율이 23.9%나 되는 것으로 조사되었다 (Jo MH, Kim SU, et al. J Clin Med 2019). 이러한 불일치를 예견할 수 있는 인자로 연령, 성별 (여성), BMI를 비롯해 ALT/GGT와 같은 임상검사실 파라미터가 있지만 장기 추적관찰 결과가 아직 없기 때문에 어떤 특성을 가진 환자군에게 어떤 측정도구를 사용해야 하는지는 아직 잘 알려지지 않았다. 

 

만성 간질환에서 근감소증이 발생하는 기전에는 인슐린 저항성, 비타민 D 결핍증, 만성 염증, myostatin, 활동량 감소 등 여러 가지가 복합적으로 작용하지만, 내장지방과 인슐린 저항성에 의한 간에서의 새로운 지방생성 작용(Hepatic De novo Lipogenesis)은 젊은 사람보다 근육량이 적은 노인에서 유의하게 높다 (Flannery C, et al. Diabetes 2012). 본원 베이스라인 스크리닝에서 fibroscan과 인바디 검사에 의한 근감소증 유병률은 10% 정도로 대상 환자의 절반 정도가 HBV 감염이고 나머지 절반 정도가 NAFLD였다. 

 

근감소증 동반여부에 따라 연령, 성별, 대사 파라미터를 비롯해 간섬유화 및 지방간에서 유의한 차이를 보였다. 최근 들어 검진 자료를 분석한 국내 연구에 의하면, 7년간 NAFLD-free 생존률에서 근육량에 따른 차이를 보였고, 간질환이 있더라도 운동을 통해 1년 후 근육량이 증가한 경우에는 NAFLD 관해율이 증가하는 것으로 나타나, 후향적 분석 결과이긴 하지만 근육량, 지방간, 생존율 간의 상관관계를 확인할 수 있었다. 메타분석에서도 마찬가지로 근감소증이 없는 대상자에 비해 근감소증이 있으면 사망률이 2배 정도 더 높았다. 

 

간 질환 및 기타 대사질환에서 근감소증

NAFLD 환자들을 여러 가지 인자들을 다양하게 보정을 해도 근육량이 적을수록 간섬유화의 위험성이 증가한다. KNHANES 2008-2011 데이터 분석 결과도 근육량, 지방간, 인슐린 저항성 간에 상호연관성을 지지한다. 간질환 환자의 생존을 예견하는 가장 강력한 인자는 간섬유화이다. 이에 NAFLD 환자를 대상으로 근육량에 따른 간섬유화 부담을 조사한 결과 근육량과 간섬유화 간에는 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다 (Dulai et al. Hepatology 2017). BMI 혹은 IR(Insulin Resistance)과 같이 혼란을 유발할 수 있는 인자들을 감안한 경우에도 마찬가지로 근육량이 적을수록 간섬유화 부담은 높은 것으로 나타났다. 

 

본원에서 NAFLD 또는 HBV 스크리닝 검사를 받은 환자 약 2천여명을 대상으로 근육량과 간섬유화를 분석한 결과, NAFLD 환자에서는 근감소가 간섬유화의 독립적인 예측인자로 확인되었다. 

KNHANES 데이터를 분석한 국내 연구에서, HBV 바이러스 상태에 따른 차이를 자세히 조사하지는 못했지만 HBV 환자 중 복부비만, 대사증후군, 지방간이 있거나 운동량이 적은 근감소증 환자에서 간섬유화 부담이 높았으며, 다양하게 보정을 해도 마찬가지 결과였다 (Han E, Kim SU, et al. Aliment Pharmacol Ther 2018). 

 

당뇨병 환자에서도 근육량과 간섬유화 부담 간에는 상호연관성이 있으며, 성별 및 BMI로 보정해도 경향성은 그대로 유지되었다. KNHANES 데이터를 토대로 ACC/AHA의 ASCVD (arteriosclerotic cardiovascular disease) 위험 계산식을 이용하여 심혈관 위험에 대해서도 추가로 분석한 결과, 근감소증 및/또는 NAFLD가 있으면 ASCVD risk >10%인 비율도 높았다. 

즉, 근감소증이 동반된 NAFLD 환자에게 섬유화까지 동반되면 ASCVD risk가 증가한다. 

 

근감소증의 관리 및 국내 연구 그룹

건강 교육, BCAA (branched chain amino acid) 보충제, 운동과 같은 중재를 통해 근감소증을 관리한다. 다리 근육량 및 무릎 신전력(knee Extension Strength)은 BCAA 섭취와 함께 운동을 병행했을 때 유의한 향상을 보였다. 

FDA로부터 승인을 받은 치료제는 아직 없으며, myostatin 인간화 항체, testosterone, oxandrolone, 암모니아 저하제 (lactulose, rifaximin, α-ketoglutarate esters), mTORC1 activator, 항산화제, mitochondrial protective agent 등이 치료에 이용되고 있다. 

그러나 대부분이 후향적 연구이기 때문에 국내 10개 기관의 전문가 선생님들이 모여 연구회를 만들었다. 5년에 걸쳐 알코올성 및 비알코올성 지방간 환자 약 3천명으로 이뤄진 KSSG (Korean Sarcopenia Study Group) 코호트를 구축하고 추적관찰할 예정이다. 

전자 증례기록서 (eCRF)를 등록할 수 있는 웹사이트가 이미 운영 중에 있으며, 정기적으로 추적관찰한 후 결과도 보고할 것이다. ▣

 

 

간질환의 진행으로 이식을 앞둔 상황에서 근감소증의 치료적 의미

▲ 연자 W. Ray Kim 교수(스탠포드의대)     © 후생신보


노쇠 (Frailty)는 근감소증보다 범위가 넓은 개념으로, 간질환이 이미 많이 진행된 환자의 17-43%가 수반하고 있다. 기능 감퇴, 근감소증 및 영양실조, 심폐기능과 보행, 근력을 포함한 신체 상태 저하, 인지기능 및 균형감각 손상을 특징으로 여러 생리계통의 작용을 반복적으로 감소시켜 결국 유해한 결과에 취약하게 만든다. 이처럼 노쇠는 근감소증, 영양실조, 장애 전반에 걸친 광범위한 개념이다. 다양한 측정 방법에 따라 노쇠를 구성하는 개념을 수치화 할 수 있으나, 이들 수치는 결국 사망률이나 입원률 증가를 시사한다 (Liver International. 2018;38:2117-2128). 이러한 다양한 측정 방법을 토대로 Liver Frailty Index가 개발되었다. 성별, 악력 (3회), 의자에서 5번 일어서는데 걸린 시간, 3가지 자세 균형을 유지한 시간을 입력하여 나온 점수는 간 노쇠 정도를 반영하며, 복수나 간성뇌증 (Hepatic Encephalopathy, HE)에 상관없이 사망률 증가와 유의하 관련이 있었다. 

 

병태생리학적으로 노쇠는 중추 (신경 소실, 시냅스 기능 손상), 말초 (근육 파괴, 근골격계 아미노산의 이동), 내과적 (염증, 장내 미생물 변화, 성호르몬/GH, IGF-1/비타민 D 등 내분비 결핍) 문제와 관련이 있다. 노쇠를 보다 구체적으로 반영하는 특성으로 근감소증에 대해 더 자세히 살펴보겠다. 특히 간경변 환자는 고암모니아혈증으로 인해 myostatin이 자극을 받아 단백질항상성이 깨지면서 근육이 파괴되고 새로운 근육 생성이 억제된다. 이 외에도 간질환 환자는 문맥압이 높아 여러 소화기계 장애를 동반하며, 그로 인해 음식물 섭취가 어려워지게 되면 결국 근육에도 영향을 미쳐 근감소증이 더 악화될 수 있고, 기저의 염증이 환자의 전신 상태에도 영향을 미쳐 매우 복잡한 기전으로 근감소증이 발병하거나 악화된다. 

 

예전에는 단순하게 근육량만으로 진단하였지만 이제는 다양한 검사를 통해 구성성분 및 기능도 함께 고려하여 진단한다. 최근 들어 일본 단일기관 연구이긴 하지만 myostatin 분석 키트를 사용해 혈청 myostatin 수준을 측정한 결과, 남성이 여성에 비해 그리고 Child-Pugh A보다 B와 C에서 myostatin이 유의하게 높은 소견을 보였으며, 모든 환자 및 간세포암 환자를 제외한 환자에서 high-myostatin 수치에 비해 low-myostatin 수치에서 누적 전체 생존율이 유의하게 높았다(JCSM 2017; 8: 915-925). 마찬가지로 Child-Pugh 점수에 따라서도 누적 전체 생존율의 차이는 유지되었다. 

 

근감소증의 치료 및 관리

발병기전을 토대로 할 때, 근감소증을 교정하는 방법으로 혈중 암모니아 수치 강하 및 myostatin 수준 감소, BCAA를 포함한 보충제 사용, 호르몬 대체, 내독소 (항생제와 장내 미생물), 운동 등을 고려해볼 수 있다. ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)에서는 올해 중증 지방간염을 포함한 급성 간부전, NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease), 간경변, 간 수술 및 이식 환자의 영양 및 대사 관리에 대해 총 85가지 권고안을 발표하였다. 

이에 따라 영양실조와 근감소증이 동반된 간경변 환자에게는 30-35 kcal/kg/day의 열량과 1.5 g/kg/day의 단백질을 권장하며, 단백질 이화작용 증가 우려로 인해 HE 환자에서도 단백질은 제한하지 않는다. 또한 야식을 비롯해 하루 3-5회의 식사를 제공하여 공복시간을 최소화 한다. 

 

흔하지는 않지만 단백질 불내성인 간경변 환자에게는 식물성 단백질과 BCAA (0.25 g/kg/day)를 제공하며, BCAA (0.25 g/kg/day) 장기 투여는 중증 환자의 무사고 생존 및 삶의 질 개선을 위해 고려할 수 있다. 흥미롭게도 저염식이가 복수 해소에는 효과적이지만 입맛을 떨어지게 하여 치료를 방해할 수도 있다. 특히 한국인은 반찬으로 김치를 많이 먹기 때문에 다른 약물치료보다 특히 저염식단 지속을 어려워하는 것 같다. 

 

△ 1 BACC : Child-Pugh B 또는 C 환자 174명을 대상으로 한 다기관, 무작위배정, 이중맹검, 대조임상시험에서 열량 약 30 kcal/kg와 단백질 약 0.8 g/kg과 함께 3가지 약물의 무사고 발생률을 비교한 결과, maltodextrins이나 lactoalbumin에 비해 BCAA에서 더 양호한 결과가 확인되었다 (Gastro 2003;124:1792-1801). 단일기관 후향적 연구이긴 하지만 흥미롭게도 근감소증이 없는 환자에서는 BCAA 치료 여부에 따른 생존율에 차이가 없었지만 근감소증 환자에서는 BCAA 치료를 받은 환자에서 생존율이 유의하게 높았다(Nutrition 2015;31:193). <그림 1> 

 

가장 최근 자료로 맥시코에서 시행된 단일기관 연구에서도 일관되게 BCAA는 (Revista de Gastroenterologia de Mexico. 2018;83:9-15) 근육량을 증가시키는 효과가 있었다.

 

△ 2 L-Carnitine : 단일기관 후향적 연구에서 L-Carnitine은 β-산화를 위해 미토콘드리아로 LCFA (long-chain fatty acid)를 이동시켜 acyl-CoA의 유출을 용이하게 하여, 고용량 (~1.4 g/day) L-carnitine은 근육량 증가를 초래하였다 (odds ratio=4.8, p=0.02; Hep Comm 2019;3:348-355). 하지만 연구 설계 및 규모의 한계로 인해 추가 연구를 통한 확증이 필요하다.

 

△ 3 운동 : 대상부전 상태 및 심폐능력에 맞춰 개인맞춤 처방이 필요하다. 자전거 타기나 달리기와 같은 유산소 운동부터 웨이트 트레이닝 같은 저항 운동, 균형 운동 등을 적절하게 추천한다. 아직 상용화 되진 않았지만 AASLD로부터 자금을 지원받아 현재 개발중인 앱으로 EL-FIT (Endstage Liver Fitness)는 환자들에게 비디오 클립을 통해 운동을 알려주고, 실제 운동량을 측정하여 치료에 활용할 계획이다. 

 

△ 4 Testosterone : 호주에서 12개월간 진행된 이중 눈가림 위약대조 임상시험으로 testosterone 수준이 낮은 (total testosterone <12 nmol/L or free testosterone <230 pmol/L) 간경변 남성 환자를 대상으로 testosterone undecanoate 1000 mg 을 근육내 주사하고 DEXA로 체성분을 분석하여 위약과 비교하였다. 그 결과 testosterone은 혈중 총 testosterone과 유리 testosterone의 농도 뿐만 아니라 estradiol의 농도도 증가시켰으며 꾸준한 근육량 개선 효과를 보였다 (J Hep 2016;65:906-913). ▣

 

 

간질환에서 영양 관리

▲ 연자 이태희 교수(건양의대)     © 후생신보


 다양한 학회에서 간질환 환자의 영양관리에 대해 권고하고 있다. 간경화에 대해 대부분의 학회에서 열량은 하루 30~40 kcal/kg 정도를 권장하며, 비만 환자에게는 하루 500~800 kcal 정도의 열량 감소를 권하지만 근육감소를 예방하기 위해 단백질은 하루 1.5 g/kg 이상을 권한다. 

 

급성 간성뇌증 (Hepatic Encephalopathy, HE)이 발생한 경우에는 일시적으로 단백질을 줄였다가 점진적으로 증량한다. 투여 경로는 경구 투여 (PO)를 선호하지만, 상황이 여의치 않다면 조기 장관영양 (Enteral Nutrition, EN)을 권장한다. 

영양제는 표준 제제로 충분하지만 HE 시에는 반드시 분지쇄아미노산 (BCAA)이 함유된 제제가 바람직하며, 복수가 동반된 경우에는 고열량 제제를 권한다. EASL (European Association for the Study of the Liver)에서는 반드시 야식과 조식이 포함된 하루 3번의 식사와 3번의 간식을 권장하고 있다. 또한 비타민 D 보충제와 콩과 같은 식물성 단백질과 유단백의 섭취, BCAA 경구 투여도 권장된다. 

 

ASH (alcoholic steatohepatitis) 또한 간경화와 크게 다르지 않지만, 12시간 이상 금식(NPO) 상태가 지속되면 IV glucose 2~3 g/kg/d를 권하고 72시간 이상 NPO 상태가 지속되면 반드시 TPN (total parenteral nutrition)을 시작한다. 수술에 대해서는 수술전과 후의 관리가 다르지만 수술후 관리는 간경화와 차이가 없다. 

수술전 영양실조가 있다면 적어도 2주 이상의 지지 요법이 도움이 되며, 수술후 조기에 식사를 시작하는 것이 회복에 도움이 된다. 급성 간부전에 대해서는 근거가 제한적이다. REE (resting energy expenditure) 1.3배, 암모니아 상승 우려로 인해 단백질은 0.8~1.2 g/kg/d를 권하며, 암모니아 수치가 높거나 HE 상태인 경우에는 단백질 지지 요법을 1~2일 정도 보류한다. 

 

ICU 환자의 경우 급성기에는 하루 20~25 kcal/kg, 회복기에는 25~30 kcal/kg을 권장하며, ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)에서는 혈역학적으로나 대사적으로 불안정하기 때문에 고열량식이 오히려 유해할 수 있다고 하였다. 아울러 신부전이나 간부전을 동반한 ICU 환자에 대해서는 glutamine 투여를 금하며, 1주 이내에 Vitamin D3 (500K IU) 투여가 예후 개선에 도움이 된다고 하였다. 

 

2019 EASL Clinical Practice Guidelines on Nutrition in Chronic Liver Disease (J Hepatol?2019;70:172-193): 간경화 환자의 영양 스크리닝과 평가에서는 Child-Pugh 점수와 BMI를 이용한다. Child-Pugh C는 고위험군이므로 바로 평가를 하지만 Child-Pugh A 또는 B는 체중에 근거한 BMI에 따라 위험을 평가한다. 

 

RFH-NPT (Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool)은 간경화 특이적 스크리닝 도구 중 하나이며, Liver Disease Undernutrition Screening Tool도 간경화 특이적 스크리닝 도구이지만 더 많은 검증이 필요하다. 이 외에 병력 청취와 신체검사를 토대로 한 SGA (Subjective Global Assessment)와 BMI, MAMC (mid arm muscle circumference), 음식 섭취를 토대로 한 Royal Free Hospital의 Global Assessment도 활용되고 있다. 입원환자나 외래환자에게 실제적으로 도움이 될만한 조언을 요약하면 다음과 같다. 

 

음식과 간질환 간의 상관관계를 지지하는 근거가 미약하기 때문에 간에 좋은 특정 음식을 다량 섭취하는 것보다 골고루 자주 먹는 건강한 식습관이 중요하며, 술은 간손상을 유발하므로 만성 간질환 환자에게 금기이다. 하루 세끼 식사와 세 번의 간식을 하되, 야간의 긴 공복기를 극복할 수 있도록 반드시 야식을 먹는 것이 중요하며, 야채와 과일을 많이 먹도록 한다. 싱겁게 먹어야 하지만, 저염식으로 인해 식사량이 감소하는 것이 더 유해할 수 있으므로, 위험과 이득을 잘 따져서 염분 섭취를 조절한다. 

 

HE 시 단백질 공급원은 되도록 식물성 단백질과 유단백이 바람직하며 절대 단백질 섭취량을 임의로 감량해서는 안 된다. 당뇨병이나 과체중/비만과 같이 동반 질환이 있다면 치료와 함께 적절한 식사조절을 병행한다. 실제 간경화 환자의 영양 관리를 살펴보겠다.

 

우선 다제학적 접근법으로 영양 상담을 실시한 후 적절한 단백질과 열량 공급을 권장한다 (각각 35 kcal/kg 및 1.2~1.5 g/kg). 병으로 인해 활동량을 줄이면 근감소증이 촉발될 수 있으므로 활동량을 늘리는 것을 권장하고, 특히 비만한 환자에게는 운동 및 식사조절을 포함한 생활습관 개선을 권장한다. 

 

이때 활동량은 늘리고 열량은 줄이더라도 단백질 섭취량은 유지하거나 더 증가시켜 근육 손실을 예방한다. 아울러 미량영양소 관리도 중요하다. 비타민 D <20 ng/mL 이면 혈청 비타민 D (25(OH)D) >30 ng/mL에 도달할 수 있도록 해야 하며, 나트륨의 경우 하루 ~80 mmol, 즉 2 g 정도가 적당하다. HE의 경우에도 단백질 제한 없이 적절한 열량을 공급하며, BCAA가 치료에 도움을 줄 수 있고 가능하다면 경구 섭취를 하도록 한다. 실제로 다제학적 접근법을 통한 영양 중재는 간경화 환자의 생존율을 개선시키는 효과가 있었다 (Nutrition 2013:1418?1421). 영양사와의 상담 및 질병 교실 참여는 생존을 유의하게 개선시켰지만, Child B 또는 C의 경우에는 생존율의 유의한 차이가 없었다. 

 

레트 대상의 동물실험이지만 고암모니아혈증은 근육량과 기능을 손상시킬 수 있다 (Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2016). 간경변과 MHE (minimal hepatic encephalopathy)를 동반한 환자 대상의 무작위대조임상시험에서 영양 요법은 다양한 SIP (Sickness Impact Profile) 점수를 개선시키는 효과가 있었다 (CGH 2016;14:454?460). 특히 인지기능 손상이 동반된 간경변 환자에서 아침식사는 주의력과 수행능력을 개선시켰다. 저녁 9시 이후 간식 (Late Evening Snack, LES)에 대해서도 다양한 연구가 이뤄졌는데 gluconeogensis와 lipolysis를 억제하며, 14편 연구의 메타분석에서는 알부민, RQ (respiratory quotient), 탄수화물 산화를 유의하게 감소시켰다. 진행된 간경변 환자를 대상으로 한 LOTUS 연구에서도 BCAA는 대조군에 비해 모든 사건 발생과 간부전을 유의하게 감소시켰다. <그림 1>

 

간이식 또는 간 수술을 받은 환자를 후향적으로 분석한 결과 남성과 낮은 BMI는 근감소증의 위험요인이었으며, BCAA는 근감소증 환자에서 생존율을 유의하게 개선시키는 효과가 있었다 (log-rank p<0.01). 참고로 동물성 단백질에 비해 식물성 단백질은 methionine, mercaptans, AAA, ammonia 함량은 적고 BCAA와 섬유소 함량은 더 높지만, 필수아미노산 함량이 부족할 수 있기 때문에 계란이나 저지방 육류 또는 유제품도 함께 섭취해야 한다. 

 

염분 제한 식이는 복수 조절에 도움이 되지만 그로 인해 입맛을 잃게 되는 경우 오히려 영양실조가 수 있으므로 유익성을 잘 따져가며 해야 한다. 또한 골질환을 동반하고 있는 간경변 환자는 DEXA 검사를 통해 골밀도 (BMD) 혹은 골절 유무를 평가하고 이상이 있으면 칼슘과 비타민 D, bisphosphonates 치료를 고려하고 이상이 없더라도 정기적으로 추적관찰해야 한다. 특히, 골다공증이나 골절이 이미 동반된 환자, 척추나 근위 대퇴골의 T-score가 1.5 미만인 PBC (primary biliary cirrhosis) 환자, 이식을 앞두고 있는 골다공증 환자는 바로 치료를 시작해야 한다. 

 

이식 또는 수술을 앞두고 있는 간경변 환자는 반드시 영양실조 및 근감소증에 대한 정밀검사를 받아야 하며, 열량과 단백질 권장량은 영양 상태 유지 시에는 각각 30 kcal/kg와 1.2 g/kg, 영양 상태 개선이 필요할 때에는 각각 35 kcal/kg와 1.5 g/kg이다. 수술 후 12~24시간 내에 식사를 시작하는 것이 감염 예방 및 기계환기와 ICU 입원 기간 감소에 도움을 준다. 

 

또한 수술 환자는 최근에 많이 활용하고 있는 ERAS (enhanced recovery after surgery) 프로토콜에 따라 관리하는 것이 좋다. 체계적 분석 및 메타분석 결과 간이식 전 프리바이오틱스 및 프로바이오틱스 투여는 감염을 줄이는 효과가 있었으나 이는 더 면밀한 연구가 이뤄져야 할 것이다 (Clin Gastroenterol Hepatol. 2015). 

 

2018 Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2): 1989년 Irwin Rosenberg는 연령 증가에 따른 근육량 감소에 주의를 기울일 필요가 있다는 의미에서 근감소증이란 병명을 처음으로 언급하였다. 

 

연령에 의한 근육량 감소는 원발성 근감소증이며, 활동, 질환, 영양 상태에 따른 근육량 감소는 이차성 근감소증이다. 2018 EWGSOP2에서는 근력, 근육의 양과 질, 신체적 수행능력에 따라 근감소증의 중증도를 달리 표현하고 있다. 임상 진료에서는 SARC-F 설문지나 Ishii 스크리닝 도구 등을 활용하여 진단을 할 수 있으며, 다양한 검사와 이들 검사 수치가 시사하는 바를 토대로 진단 기준점을 발표하기도 하였다. 아울러 Find cases-Assess-Confirm-Severity (F-A-C-S) 순서를 따르면 근감소증의 스크리닝과 진단에 도움을 받을 수 있을 것이라 하였다. 

 

근감소증 발병에는 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하며, 이에 따라 간이식, 고열량 식이, BCAA 투여, 암모니아 감소, 호르몬 대체, myostatin 억제제, 항생제, 미토콘드리아 보호제 등이 치료법으로 제시되고 있다. 근골격계는 내분비 기관으로, 운동은 심혈관계와 대사작용에 중대한 영향을 한다. 즉, 말초와 간에서 인슐린 저항성 개선, 산화 스트레스 감소, 간 지질 함량 저하, 염증 및 섬유화 진행 억제, 산소 소비 개선, 전신 내피세포 기능 개선 효과를 기대할 수 있다. 

 

아울러 NEAT (non-exercise activity thermogenesis)에서도 상당한 열량이 소모되기 때문에 상황에 따라 NEAT 활동도 고려하여 운동계획을 세우는 것이 좋겠다. 실제로 ACSM (American College of Sports Medicine), AHA (American Heart Association), WHO에서는 운동의 일환으로 NEAT 활동을 권장하고 있다. 

 

HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment Against Cirrhosis) trial에서 지방간이 중증일수록 임상경과도 불량하며, 체중이 5% 이상 감소한 경우 염증 점수의 유의한 개선이 나타났다. SportDiet Study에서도 집중적인 생활방식 중재 치료는 혈관 저항성 감소에 따라 베이스라인 대비 16주에서 간정맥압력차(HVPG)를 평균 10.7% 유의하게 감소시켰다. Testosterone도 근육량 증가를 유도하며, myostatin 억제제에 대해서도 많은 연구가 이루어졌다.  ▣ 

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