광고
광고

Today & Tomorrow SYMPOSIUM (20181208~09)

후생신보 | 기사입력 2019/03/27 [10:17]

Today & Tomorrow SYMPOSIUM (20181208~09)

후생신보 | 입력 : 2019/03/27 [10:17]

DAY 1

▲ 좌장 박경수 교수(서울의대)     © 후생신보

▲ 좌장 남문석 교수(인하의대)     © 후생신보


1. 실제 임상에서 insulin degludec의 유용성  // 홍은경 교수(한림의대)

2. IDegAsp의 1년 간의 임상 경험에 대한 고찰 // 김철식 교수(한림의대)

 

DAY 2

▲ 좌장 이문규 교수(성균관의대)     © 후생신보

▲ 좌장 안규정 교수(경희의대)     © 후생신보

 

1. ICT 기술을 이용한 앞으로의 당뇨병 치료 전략  // 조재형 교수(가톨릭의대)

2. 생리적 인슐린 반응에 가까운 식후 혈당의 최적화  // 강은석 교수(연세의대)

 

 

 

 

실제 임상에서 insulin degludec의 유용성 

▲ 연자 홍은경 교수(한림의대)     © 후생신보



Insulin degludec(IDeg)의 임상 연구 자료를 소개하고 관련 기초 자료를 토대로 실제 임상에서 어떻게 쓰이고 있는지 살펴보겠다. 강의를 시작하기에 앞서 오늘의 강의 내용과 관련하여 질문을 드리고 싶다. 먼저 조기 인슐린 치료의 가장 큰 임상적 이점은 β-cell의 보존, 초기 강력한 혈당 조절의 이로움, legacy effect에 의한 고혈당 방지, 합병증 예방 중 무엇이라고 생각하시는가? 두 번째 질문은 신규 당뇨병 환자에게 가장 쓰기 편한 인슐린은 혈당 조절이 잘 되는 인슐린, 저혈당이 적은 인슐린, 투여 시간이 편리한 인슐린, 일일 변동성이 적은 인슐린, 낮은 약제비 중 어떤 인슐린이라 생각하시는가? 이 두 가지 질문에 대한 답을 염두에 두고 강의를 들어 주시면 좋겠다.

 

오늘 강의의 주제는 새로운 인슐린인 IDeg이 저혈당 발생에서 어떠한 장점이 있는지 이다. 구체적으로 두 가지 측면에서 살펴보겠다. 첫 번째는 IDeg과 기존의 기저 인슐린 IGlar(insulin glargine) U100(란투스 주)와의 비교이고 두 번째는 IGar U300(투제오 주)와의 비교이다. 

 

인슐린은 당뇨병 치료의 기본이다. 그러나 주사에 대한 환자의 거부감, 주사 부위의 통증, 저혈당에 대한 우려로 인해 인슐린 요법을 주저하는 환자가 많다. 이러한 인슐린 치료의 장벽들 중 저혈당은 가장 큰 이슈로 이를 극복하고자 처음 인슐린을 사용하게 되는 환자들은 기저 인슐린(basal insulin)을 사용하도록 권고하고 있다. 기저 인슐린은 과거 중간형 인슐린으로 분류되던 NPH insulin이 주로 사용되었으나 그 이후 IGar, IDet 등의 장시간형 인슐린이 개발되었고 이후 반감기와 작용 시간이 더 길고 생리적 인슐린 분비에 보다 가까운 IGar U300, IDeg이 개발되었다작용 이러한 기전 인슐린들의 약리학적 특성들을 비교해 보면 인슐린 각각의 반감기와 혈당 변동성(variability)은 반대로 작용한다는 것을 확인할 수 있다. 

즉, 반감기가 길수록 혈당 변동성은 감소하고 반감기가 짧을수록 혈당 변동성은 커진다. 이런 측면에서 최근 개발된 장시간형 인슐린 제제들은 혈당 변동성을 효과적으로 감소시켜 고혈당과 저혈당을 적게 유발하므로 보다 이상적인 기저 인슐린의 조건을 갖추고 있다. 

 

IDeg vs IGar U100

IDeg과 IGar U100(란투스 주)의 비교 자료를 살펴보겠다. IGar U100는 성인에 대한 적응증을 갖고 있으나 IDeg은 1세 이상의 소아와 청소년 및 성인의 당뇨병 치료에 투여할 수 있도록 허가 받았다. IGar과 비교할 때 IDeg의 또 한가지 장점은 투약의 유연성이다. 1일 1회 투여하되, 전날주사했던 시간으로부터 8시간 이내에만 주사하지 않으면 된다. 

 

IDeg의 구조를 보면 휴먼 인슐린의 B chain의 30번째 아미노산인 threonine이 떨어지고 29번째 아미노산인 lysine에 glutamic acid가 붙어 spacer로 작용하여 hexadecandioyl이라는 긴 꼬리 형태의 fatty diacid side chain과 결합되어 있다. IDeg은 인체내 주사전에는 각각의 인슐린 6개가 붙어있는 hexamer가 2개씩 짝 지어진 di-hexamer 형태를 이루고 있다. Dimer의 끝에는 phenol이 붙어 있어서 안정된 상태가 유지된다. 

 

그러나 피하 주사된 후에는 phenol이 빠르게 확산되어 꼬리가 노출되고 이 꼬리들이 연결되면서 긴 다중육합체 체인을 형성한다. 이 상태에서 주변의 zinc 농도가 변하면서 끝에서부터 차례로 insulin이 방출된다(Pharm Res, 2012). 이런 작용 기전으로 인해 기존의 기저 인슐린인 IGar U100와는 반감기 면에서 큰 차이를 보인다. IGar U100의 반감기는 평균 12.1 시간이지만 IDeg의 반감기는 25.4시간으로 훨씬 길다. 

 

더욱이 IDeg은 생리적인 기저 인슐린과 유사한 24시간 동안 안정적인 혈중 농도를 나타내었다. 일반적으로 인슐린의 작용효과를 관찰하기 위해 정상혈당클램프 실험을 진행하는데 약물의 작용 시간 동안 포도당이 얼마나 이용되는지 파악하면 약물의 역가(potency)과 효과가 일정하게 나타나는지 알 수 있다. 

 

이 실험에서 24시간 동안 혈당 변화 곡선의 AUC를 비교한 결과, IDeg의 혈당 저하 효과는 IGar보다 34% 정도 우수하였다(Diabetes Obes Metab, 2012). 또한 IDeg은 1일 혈당 변동성(within-day variability)을 IGar보다 33%(Diabetes Obes Metab, 2012), 41%(Expert Opin Drug Toxicol, 2015) 유의하게 줄일 수 있다는 연구가 발표된 바 있다. IDeg과 IGar U100를 비교한 3상 임상 연구로는 ONCE LONG, ONCE ASIA, SWITCH, DEVOTE 연구 등이 있다. 대부분의 연구에서 IDeg의 공복 혈당 조절 효과가 IGar보다 우수하였고, 저혈당 발생도 더 많이 감소하였다. 특히, IDeg의 야간 저혈당 감소 효과는 모든 연구에서 매우 일관되게 확인되었다. 또한 IDeg 투여 시 인슐린 투여량이 감소하였으며, 아시아인을 대상으로 한 BEGIN ONCE ASIA 연구에서는 인슐린 용량을 20%나 줄일 수 있었다. 각 일본과 유럽 등지에서 국가별로 실제 임상에서 보고된 유효성 자료도 있다. 

 

이들 연구 결과를 보면, IDeg으로 교체한 후 HbA1c는 감소하였고 인슐린 용량은 다소 증가한 것으로 보고되기도 하였으나 저혈당에 대해서는 일본을 제외한 모든 국가의 실제 임상 자료에서 감소하는 것으로 나타났다. 이상의 자료에서도 확인 되었듯 IDeg의 가장 큰 장점이라 할 수 있는 낮은 저혈당 발생율이 연구 마다 일관되게 나타나는지 정리해 보자. 

 

SWITCH 연구(JAMA, 2017)는 저혈당이 빈번하게 발생했던 환자들을 대상으로 하였고 DEVOTE 연구(NEJM, 2017)는 심혈관 고위험군 환자에게 IDeg을 투여하였다. EU-TREAT 연구(Diabetes Obes Metab, 2017)는 최근 발표된 실제 임상에서 IDeg의 유효성을 조사한 연구이다. 그런데 이 세 가지 연구 모두에서 IDeg은 저혈당 발생률을 의미 있게 감소시키는 것으로 확인되었다. 저혈당이 쉽게 발생하는 환자들, 저혈당에 취약한 환자들에서 저혈당 위험을 유의하게 감소시켰다는 점은 상당히 중요한 의미가 있다. 

 

IDeg vs IGar U300

IGar U300(투제오 주)는 IGar U100의 부피를 1/3로 줄여 농축시켜 놓은 제형이다. IGar U100를 피하 주사할 때 형성되는 microcrystal은 비교적 큰 덩어리가 형성되지만 IGar U300는 부피가 적으므로 피하에 형성되는 microcrystal의 크기도 적다. 따라서 Microcrystal이 흡수되는 면적이 줄어들어 서서히 흡수되며, 그 만큼 반감기는 길어진다. 

 

참고로 IDeg의 반감기는 25시간, IGar U100는 12시간, IGar U300는 19시간 정도이다. IGar U300는 IGar U100보다 최고 혈중 농도가 낮고 작용 시간은 더 길다. 그러나 좀 더 자세히 살펴보면 두 약제의 효과는 다소 차이가 있다. 24시간 동안 두 약물의 PK profile 중 insulin AUC를 비교하면 IGar U300의 효과가 IGar U100보다 약 17% 낮았다. 또한 클램프 실험에서 두 약물의 포도당주입속도(GIR, glucose infusion rate)의 AUC로 혈당 조절 효과를 비교하면 동일한 용량을 투여했을 때 IGar U300의 효과가 IGar U100에 비해 27% 낮았다(Diabetes Care, 2015). 

 

2018년 J Diabetes Sci Technol에는 시간 대 별로 GIR의 AUC를 평가하여 IDeg과 IGar U100 및 IGar U300의 하루 중 혈당 변동성을 비교하였다. 연구 결과, IDeg는 IGar U100 및 IGar U300보다 혈당을 안정적으로 유지시켰으며 혈당 변동성도 75% 낮은 것으로 분석되었다. 또한 IDeg을 투여하면 IGar U300를 투여할 때보다 용량을 30% 가량 줄이더라도 동등한 혈당 조절 효과를 얻을 수 있었다(Diabetes Obes Metab, 2017). 

 

이상의 연구를 바탕으로 유럽에서 인슐린 요법에 대한 labeling이 일부 개정되었다. 1형 당뇨병의 경우 MDI나 CSII 등 적극적인 혈당 관리를 하고 있다가 IDeg으로 교체할 때 인슐린 용량을 20% 줄이고, NPH insulin 또는 IGar U300를 투여 중인 2형 당뇨병 환자도 IDeg으로 교체할 때에는 용량을 20% 줄이도록 하였으며. 국내 허가 사항도 이와 동일하게 조정될 것으로 보인다. 

 

2형 당뇨병 환자에 대한 IGar U300의 3상 임상 연구인 EDITION I, EDITION II, EDITION III 연구에 대해 살펴보겠다. 공복 혈당은 IDeg의 ONCE 연구보다는 연구 마다 다소 차이가 있고, 전체 저혈당 발생율은 대체적으로 감소하였으나 그렇지 않은 연구도 있었다. 반면 야간 저혈당 감소 효과는 우수하였다. IDeg의 SWITCH 연구와 IGar U300의 EDITION II 연구를 비교해 보자. SWITCH 연구에서 IDeg은 중증 저혈당 발생률을 IGar U100보다 23% 유의하게 감소시켰다(p<0.05). EDITION II 연구에서 IGar U300는 중증 저혈당 발생률을 IGar U100보다 22.8% 감소시켜, SWITCH 연구와 유사한 결과를 보였다. IGar U300의 3상 임상 연구에서 인슐린 용량을 살펴 보면, IGar U100에서 IGar U300로 교체할 때 10~17% 정도 용량이 증가하였다. 

 

IDeg과 IGar U300의 비교 연구

CONFIRM 연구(Diabetes, 2018)는 실제 임상에서 IDeg과 IGar U300을 직접 비교한 연구이다. 인슐린 치료 경험이 없는 제2형 당뇨병 환자 4,056명을 대상으로  6개월 동안의 HbA1c 변화를 primary endpoint로 관찰하였다. 또한 연구 기간 중 인슐린 치료를 중단해야 했던 피험자 비율과 그 원인도 함께 분석하였다. 연구 결과, 6개월 후 IDeg 군의 HbA1c는 1.5% 감소하였고 IGar U300 군은 1.2% 감소하였으며, 양 군의 차이는 통계적으로 유의한 수준이었다(p=0.029). <그림 1>

 

저혈당 발생률도 IDeg 군이 IGar U300 군보다 30% 적었다. 연구 기간 동안 인슐린 치료를 중단한 피험자 비율은 IGar U300 군이 IDeg보다 27% 유의하게 높았으며(p<0.001), IDeg 군의 인슐린 용량이 IGar U300 군보다 9.3% 유의하게 적었다(p=0.038). IGar U300과 IDeg을 직접 비교한 임상 연구인 BRIGHT 연구와 NN1250-4252 연구도 살펴보겠다. BRIGHT 연구(presented at ADA 2018)는 인슐린 치료 경험이 없는 제2형 당뇨병 환자 929명에서 IDeg과 IGar U300을 비교하였다.

 

IDeg은 10U, IGar U300은 0.2U/kg을 개시 용량으로 하고, 공복 혈당 80~100mg/dL를 기준으로 용량 적정을 하면서 24주 간 약물을 투여하였다. 24주 후 양 군의 HbA1c는 약 7.0%로 같은 수준으로 조절되었다. IGar U300 군은 8.72%에서 7.03%으로(-1.64%), IDeg은 8.57%에서 7.03%(-1.59%)으로 감소하여, 두 약물 모두 우수한 HbA1c 감소 효과를 보였다. 치료 목표인 HbA1c 7.0%까지 조절된 피험자 비율도 양 군 모두 47%로 우수하였다. 

 

연구 기간 동안 양 군의 인슐린 용량은 IGar U300 군이 IDeg보다 다소 증가하는 경향을 보였으며, 각각 0.36U/kg, 0.31U/kg 증가하였다. 가장 관심 있는 부분은 저혈당 발생율이다. 전체 연구 기간 동안 저혈당 발생율과 유지 요법 기간(13~24주) 동안의 저혈당 발생율은 큰 차이가 없었다. 그러나 용량 적정 기간(0~12주) 동안의 저혈당 발생률은 IDeg 군이 IGar U300 군보다 낮았다. 반면 야간 저혈당에 미치는 영향은 IDeg과 IGar U300이 동등한 수준이었다. 다음은 NN1250-4252 연구이다. 이 연구는 BRIGHT 연구와 달리 기저 인슐린 요법 중 저혈당이 쉽게 발생하는 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 IDeg U200과 IGar U300을 비교하였다. 기존의 메인 연구가 따로 있으며, NN1250-4252 연구는 메인 연구의 연장 연구로써 36주 유지 요법에 대한 연구이다. 가장 중요한 평가 지표는 양 군의 저혈당 발생율이었다. 기존 메인 연구는 2018년 10월 마지막 피험자 등록을 마쳤으므로, 이 연구의 결과는 2019년 확인할 수 있을 것으로 기대한다. 

 

결론 및 요약

기존의 기저 인슐린 요법에 비해 IDeg이나 IGar U300과 같은 장시간형 인슐린 요법은 저혈당 발생 위험이 적다는 장점이 있다. 특히, IDeg은 혈당 변동성(day-to-day variability, within-day variability) 감소 효과가 우수하므로 안정적인 혈당 조절이 가능하다. 떠한 실제 임상에서 진행한 CONFIRM 연구에서 IDeg은 IGar U300과의 비교에서도 저혈당 발생율 낮추었을뿐 아니라 인슐린 용량 또한 줄일 수 있었다. ▣

 

 

IDegAsp의 1년 간의 임상 경험에 대한 고찰

 

▲ 연자 김철식 교수(한림의대)     © 후생신보

 

앞서 홍은경 교수님께서 IDeg에 대한 자세한 정보를 주셨다. 제가 말씀드릴 IDegAsp는 IDeg과 속효성 인슐린인 IAsp(insulin aspart) 복합제이다. 

강의에 앞서 두 가지 질문을 던져본다. 기저 인슐린 요법 실패 후 HbA1c 조절이 어려운 환자에게 주로 고려하는 부분은 강력한 식후 혈당 조절 효과, 낮은 저혈당, 적은 주사 횟수, 투여 시간의 유용성 중 무엇인가? 

두 번째 질문은 2형 당뇨병을 7년 동안 앓고 있는 50세 환자가 경구 혈당 강하제 3제 요법에 실패하였고, 공복 혈당 140mg/dL, 식후 혈당 310mg/dL라면 다음 중 어떤 치료 옵션을 선택하겠는가? 기저 인슐린 + 식시 인슐린, 프리 믹스 인슐린, 인슐린 복합제 + IDegAsp. 경구 혈당 강하제와 기저 인슐린으로 충분한 혈당 조절 효과를 얻을 수 없다면 식후 혈당에 관심이 가지 않을 수 없다. 

 

오늘 강의는 IDegAsp과 pre-mixed regimen을 비교한 임상 연구와 basal-bolus regimen과의 비교 임상 연구를 중심으로 살펴보겠다. 

 

IDegAsp는 IDeg 70%와 IAsp 30%로 구성되어 있으며, 기존의 premixed insulin보다 약동학적 장점을 가지고 있다. BIAsp 30을 투여 중인 환자들에게 저혈당이 주로 발생하는 시기는 점심 식사 전이다. 

반면 IDegAsp은 아침식전 투여 이후에 점심 식전 즈음 인슐린 농도가 상대적으로 BIAsp 30 보다 낮게 유지되므로 저혈당 위험은 낮게 나타난다. NPH insulin이 처음 개발되었을 때에는 당뇨병 완치가 가능할 것이라 예상하는 등 그에 대한 기대가 매우 컸다. 그러나 여러 가지 한계가 있었고 이를 극복하고자 하난 다양한 인슐린이 이후 개발되었다. 

 

IDegAsp와 premixed insulin의 비교

BOOST INTENSIFY PREMIX I 연구(Diabetes Care, 2014)와 PREMIX ALL 연구(Diabetes Res Clin Pract, 2015)를 살펴본다. PREMIX I 연구는 premixed insulin을 투여 중인 2형 당뇨병 환자에게 IDegAsp 또는 BIAsp 30을 투여하면서 비교하였고, BOOST INTENSIFY PREMIX ALL 연구는 다양한 인슐린 요법 중인 2형 당뇨병 환자를 IDegAsp 또는 BIAsp 30 군으로 무작위 배정하여 연구를 진행하였다.

 

INTENSIFY I 연구는 주로 서구인들을 대상으로 하였으나 INTENSIFY ALL 연구는 우리나라를 포함하여 아시아인을 대상으로 한 연구이다. 두 연구에 참여한 피험자 특성을 비교하면, 서구인이 많이 포함되었던 INTENSIFY I 연구 피험자의 BMI가 INTENSIFY ALL 연구보다 높았고(29 vs 25.4 kg/m2), INTENSIFY I 연구 피험자의 당뇨병 유병 기간이 INTENSIFY ALL 연구보다 짧았다(13년 vs 16년). 연구 시작 당시 피험자들의 HbA1c는 8.3~8.4%로 큰 차이가 없었다. 피험자들은 기존에 투여 중인 인슐린 용량을 그대로 전환하였고, 다른 패턴의 인슐린을 투여 중인 피험자들은 하루 총 용량을 2회 분할 투여하도록 하였다. 피험자들이 식전에 스스로 측정한 혈당이 71~90mg/dL로 조절되도록 인슐린 용량을 조절하였다. 즉, 주 3회 식전 혈당을 측정하여 치료 목표까지 조절되지 않으면 2단위씩 증량하였다. 

 

연구 결과, INTENSIFY I 연구와 INTENSIFY ALL 연구 모두 양 군의 HbA1c 감소 효과는 동등한 수준이었고, 공복 혈당 감소 효과는 두 연구 모두에서 IDegAsp 군이 유의하게 우수하였다(p<0.001). 한편, IDegAsp 군의 점심 식후 혈당이 BIAsp 30보다 낮지 않을까 우려했으나 피험자들이 스스로 측정한 혈당(SMPG)를 보면 점심 식후 90분 후 혈당 조절 효과는 양 군간 큰 차이가 없었다. 가장 관심이 가는 결과는 역시 저혈당에 미치는 영향이다. INTENSIFY I 연구에서 확인된 저혈당(confirmed hypoglycemia) 및 야간 저혈당(nocturnal confirmed hypoglycemia)의 발생은 모두 IDegAsp 군이 BIAsp 30 군보다 유의하게 낮았다. <그림 1>

 

INTENSIFY ALL 연구에서는 확인된 저혈당 발생율은 차이가 없었고 야간 저혈당은 IDegAsp 군이 BIAsp 30 군보다 33% 낮았으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다. 연구에 참여한 한국인 약 100여 명에 대한 하위분석결과를 보면, 전체 피험자에 비해 한국인의 HbA1c는 0.2% 정도 더 감소하였고 주로 야간 저혈당 발생율이 낮은 경향을 보였다. INTENSIFY I 연구와 INTENSIFY ALL 연구를 종합한 메타 분석 결과에 따르면, IDegAsp 군의 확인된 저혈당, 야간 저혈당 및 중증 저혈당 발생율이 BIAsp 30군보다 적음을 알 수 있다(J Diabetes, 2016). 

 

또한 동등한 혈당 조절 효과와 낮은 저혈당 발생율에도 불구하고 연구 기간 동안 투여된 총 인슐린 용량은 IDegAsp 군이 유의하게 낮았다는 점도 중요한 의미를 갖는다. 이 연구를 통해 IDegAsp과 BIAsp 30은 동등한 혈당 조절 효과를 갖고 있지만 IDegAsp는 공복 혈당 조절 효과는 우수하고 저혈당 발생 위험이 낮으며, 인슐린 용량도 줄일 수 있음을 알 수 있다. 

 

IDegAsp과 basal-bolus regimen과의 비교 1

첫 번째 연구는 IDegAsp과 basal-plus 요법으로 IGar+IAsp를 비교한 연구이다. 이 연구에서 IDegAsp는 1일 2회까지 투여하였고 IGar+IAsp 군은 basal-plus 요법에서 필요에 따라 basal-bolus까지 투여할 수 있도록 하였다. IDegAsp 군은 1일 1회 투여하다가 혈당 조절 효과가 충분치 않으면 1일 2회 투여하였고, IGar+IAsp 군은 속효성 인슐린을 2~3회 추가 투여하였다. 

 

이 연구 결과는 아직 논문으로 게재되지는 않았으며 지난 해 가을 유럽당뇨병학회에서 결과가 발표되었다. 26주 간 추적 관찰하였고, 이 기간 동안 혈당이 충분히 조절되지 않는 피험자는 IDegAsp 투여 횟수를 1일 2회로 늘리고 IGar+IAsp 군은 basal +를 basal ++로 바꾸고 이 때도 잘 조절되지 않으면 basal-bolus(MSII; multiple subcutaneous insulin injection)로 진행하였다. IDegAsp 용량은 기존에 환자에게 투여하던 인슐린 용량 그대로 유지하였고, 1일 1회 투여할 때에는 하루 중 식사량이 가장 많은 식사 전에 투여하였다. 1일 2회 투여할 때에는 저녁 식전 및 식사량이 많은 식사 전에 투여하였다. 목표 혈당 71~90mg/dL를 기준으로 2단계씩 단계적으로 증량하였다. IGar을 1일 1회 투여하던 환자는 그대로 유지하되, 1일 2회 투여하던 환자는 용량을 20% 줄인 상태에서 연구를 시작하였다. IAsp는 4U부터 시작하여, 식전 혈당이 71~108mg/dL로 조절될 때까지 1단계씩 증량하였다. 연구 시작 당시에는 IDegAsp 군은 IDegAsp을 1일 1회, IGar+IAsp 군은 IGar 1회, IAsp 1회 투여하였다. 연구가 진행되면서 IDegAsp 군의 투여 횟수는 1.62로 증가하였고 IGar+IAsp 군의 투여 횟수는 평균 2.85회로 증가하였다. 피험자들의 평균 BMI는 31.7 kg/m2이었고 평균 유병 기간은 13년, HbA1c는 8.2, 공복 혈당은 160mg/dL 정도였다. 

 

Primary endpoint인 26주 후 HbA1c 감소 효과는 양 군이 동등한 수준이었고, 좀 더 적극적인 혈당 조절을 했던 38주까지 비교해도 마찬가지였다. 38주 동안 양 군의 공복 혈당 조절 효과도 큰 차이가 없었다. IDegAsp을 1일 2회 투여하면 식후 혈당이 낮지 않을까 염려할 수 있는데, 하루 9회 측정한 SMPG 분석 결과 양 군의 SMPG는 뚜렷한 차이가 없었다. 또한 앞서 보신 연구와 마찬가지로 IDegAsp 군의 기저 인슐린 용량이 IGar+IAsp 군보다 7U 정도 적었다. 26주 동안 양 군의 저혈당 발생률은 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았으나 IDegAsp 군이 더 낮은 경향을 보였다. 38주까지의 분석 결과에서 야간 중증 저혈당 발생율은 IDegAsp 군이 유의하게 낮았다(p=0.0181). 이 연구를 통해 IDegAsp과 IGar+IAsp을 이용한 basal-bolus 요법의 혈당 조절 효과는 동등하지만 하지만 IDegAsp은 야간 저혈당 발생율이 낮고 인슐린 용량을 줄일 수 있다는 장점이 있음을 알 수 있다. 

 

IDegAsp과 basal-bolus regimen과의 비교 2

IDegAsp 1일 2회 요법과 IDeg 1일 1회와 IAsp를 병용하는 요법을 비교한 연구이다(Diab Obes Metab, 2016). 이 연구는 IDegAsp 1일 2회 요법이 IDeg/IAsp 요법에 비해 비열등성(non-inferiority)하다는 것을 입증하기 위한 연구로 설계되었다. 아쉽게도 연구 결과 통계적 유의성을 입증하지 못했기 때문에 IDeg/IAsp 대비 IDegAsp의 비열등성을 입증하지는 못하였다. 그러나 26주 후 IDegAsp 군의 HbA1c는 7.0%, IDeg/IAsp 군은 6.8%로 큰 차이가 없었으며, 공복 혈당도 마찬가지였다. SMPG를 보면 점심 식후 IDegAsp 군의 혈당이 IDeg/IAsp 군보다 다소 낮았다. 반면, 인슐린 용량과 체중 증가 정도는 IDegAsp 군이 유의하게 낮았다(p<0.05). 저혈당 발생율은 IDegAsp 군이 19% 낮은 경향을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었으며, 야간 저혈당 발생율도 20% 낮았으나 역시 의미 있는 차이는 아니었다. 결론적으로 IDegAsp 1일 2회 요법은 IDeg/IAsp 병용 요법에 비해 비열등성을 입증하는 데에는 실패하였으나 효과 차이는 크지 않았으며, 저혈당 발생율은 다소 낮았으며 인슐린 용량을 줄이고 체중 증가가 적다는 장점이 있다고 하겠다.

 

IDegAsp을 투여할 때 다른 인슐린 요법에 비해 장점이라 할 수 있는 점은 NPH premixed insulin을 반드시 병용하지 않아도 된다는 점과, 주된 식사 시 1일 1회 또는 2회 투여할 수 있으므로 좀 더 편리하게 투여할 수 있다는 점이다. 기저 인슐린 요법으로 혈당이 잘 조절되지 않거나 premix insulin 투여 시 저혈당이 발생하거나 인슐린 용량이 너무 많다고 여겨질 때에는 IDegAsp 교체를 고려할 수 있겠다. Basal/premix insulin을 1일 1회 투여하던 환자들은 그 용량을 그대로 IDegAsp로 교체하고, 1일 2회 투여하던 환자들도 마찬가지이다. 

 

단, basal/bolus로 투여하던 환자들은 개개인의 특성에 맞는 용량 설정이 필요하다. IDegAsp 투여 후 혈당이 치료 목표까지 조절되지 않으면 2U씩 용량을 늘리고, 치료 목표에 도달하면 그 용량을 유지한다. 만약, 저혈당이 발생하면 반대로 2U씩 감량한다. ▣

 

Q&A

Q : IGar U300과 IDeg의 비교 연구에서 인슐린 요구량은 IGar U300군에서 많이 증가하였으나 체중 증가는 오히려 IDeg 군이 더 많았던 이유는 무엇인가? 두 약물이 체중 증가에 미치는 영향에 대한 연구가 있는가?

홍은경 교수 : 그런 연구는 아직 없다. 각 임상 연구에서 보고된 체중 변화를 비교 평가하는 차원이다. 일반적으로 인슐린 치료를 하면 혈당이 정상화 되면서 그 동안 이용되지 못했던 포도당이 말초조직에서 섭취되고 또 인슐린 자체 효과에 의해 체중이 증가할 수 있다. 기저 인슐린 중에서 체중 증가가 가장 적은 약물은 insulin determir이며 다른 인슐린 대비 체중 변화에 대한 연구가 상당히 진행되었다. 하지만 실제 임상에서는 환자마다 사용하는 인슐린의 종류와 방법 그리고 환자의 생활패턴에 따라 체중 증가는 다르게 나타난다. 한가지 가능성을 보자면 IGar U300의 작용 시간은 약 19시간, IDeg은 25시간이다. 즉 IDeg의 이러한 약리학적 작용이 체중 증가에 영향을 미쳤을 가능성은 없지 않다. 또 한가지는 이미 강의에서도 확인하였듯 IGar U300 투여 시 전체 인슐린 요구량은 증가하지만, 투여하는 인슐린만큼 효과가 나타나는 것은 아니다. IGar U300은 부피가 작은 microcrystal을 형성하여 IGar U100 보다 오랜시간 서서히 약물이 방출되는데, 그 과정에서 약물이 다소 소실될 수 있다고 한다. 따라서 IGar U300으로 치료 시 인슐린 요구량이 다소 증가할 수 있다. 

Q : IDeg의 혈당 조절 효과가 우수한 기전은 무엇인가? 공복 혈당과 식후 혈당 중 어떤 것을 더 효과적으로 조절할 수 있는가? 

홍은경 교수 : IDeg의 혈당 조절 효과가 우수한 기전은 앞서 언급한 바와 같이 피하에서 약물이 다른 인슐린과 달리 multi-hexamer라는 특이한 형태로 머무르며 소실되는 부분 없이 장시간에 걸쳐 안정적으로 방출되기 때문이다. 인슐린을 작용시간에 따라 기저 인슐린과 식전 인슐린으로 분류하고 다르게 사용하는 이유는 생리적인 인슐린 분비 패턴을 맞추기 위해서이다. 따라서 기저 인슐린은 식사와 무관한  공복 혈당 조절을 목표로 한다. 그러나 혈당은 연속성이 있으므로 공복 혈당이 감소하면 식후 혈당도 함께 감소하며 IDeg은 전체적으로 혈당의 변동성을 줄여 안정적인 혈당조절을 한다는 장점이 있다. 

Q : CONFIRM 연구에서 약물 투여를 중단한 주된 이유가 무엇인가?

홍은경 교수 : 이 연구의 full paper는 아직 발표되지 않아 전체 자료를 확인하지는 못했다. 일부 보고된 자료로 생각해 보면, IDeg과 IGar U300의 저혈당 발생율이 큰 차이가 없을 것으로 생각되었으나 CONFIRM 연구에서 IDeg의 저혈당 발생율이 30%나 낮았다. 특히, IDeg은 환자 당 저혈당 사고(hypoglycemic event) 감소 효과는 더 우수하였다. 따라서 연구 기간 동안 저혈당 발생으로 연구를 중단하는 비율이 높았을 것으로 판단된다다. 

Q : BRIGHT 연구에서 HbA1c 7% 도달율이 상당히 높았는데, 약물의 효과가 우수하기 때문인가 아니면 연구 방법 자체가 그렇게 설정되어 있었기 때문인가?

홍은경 교수 : 다른 인슐린 치료 관련 연구들을 보면 인슐린을 교체한 후 기대만큼 HbA1c가 저하되는 경우가 많지 않다. 즉 인슐린 치료를 받고 있던 환자들은 이미 인슐린 치료에 대한 반응이 낮은 특성을 가지고 있는 환자들일 가능성이 높다. 반면 BRIGHT 연구는 최소 1년 이상 인슐린을 투여하지 않았던 환자들을 대상으로 하였던 점이 한가지 가능성이 될 수 있다. 또한 저혈당 발생률이 낮아 인슐린을 적극적으로 투여할 수 있었던 점도 목표혈당 도달률을 높일 수 있었던 또 다른 가능성이 될 수 있을 것 같다. 

Q : 주로 어떤 환자들에게 IDegAsp를 투여하는가? IDegAsp는 기저 인슐린만 투여하는 것과 구체적으로 어떤 차이가 있는지 궁금하다.  

김철식 교수 :  경구 혈당 강하제를 쓰다가 혈당이 잘 조절되지 않으면 인슐린 요법으로 넘어 가게 된다. 이 때 저혈당을 고려하면 기저 인슐린을 먼저 시도하는 것이 좋다. 그러나 기저 인슐린으로도 혈당 조절 효과가 부족할 때에는 하루 중 양이 가장 많은 식사를 하기 전에 IDegAsp를 투여하는 것이 효과적일 수 있다. 오랜 기간 동안 당뇨병을 앓은 환자는 인슐란 분비가 감소하게 되는데 premixed insulin을 투여하는 환자의 경우 인슐린 용량을 증량한 후  저혈당이 상대적으로 많이 발생하므로 용량을 절절히 증량하기가 쉽지 않다. 이런 환자들에게 IDegAsp를 사용하면 저혈당 발생의 위험이 상대적으로 감소할 수 있다. 또한 IDegAsp에는 속효성 인슐린이 30% 정도 포함되어 있으므로 기저 인슐린만 투여하는 것보다 식후 혈당 조절 효과가 더 우수할 것이다. 

Q : IDegAsp 용량 조절 과정에서 식후 혈당과 공복 혈당 모두 잘 조절되는 용량을 찾기가 어려울 때가 있다. 어떻게 조절하는 것이 좋은가? 또한 IDegAsp을 1일 2회 투여하면 체중 증가가 다소 우려되는데, 어떤 식이 요법이 도움이 되는지 궁금하다. 

김철식 교수 : IDegAsp은 보통 1일 2회 투여한다. 아침에 투여하는 IDegAsp 용량은 저녁 식전 혈당을 기준으로 조절해야 하고 저녁에 투여하는 IDegAsp 용량은 다음날 아침 식전 혈당을 기준으로 한다. 식전 혈당은 130mg/dL 미만으로 조절되면 된다. IDegAsp뿐만 아니라 모든 인슐린이 어느 정도의 체중 증가는 불가피하다. 경구 혈당 강하제 또는 인슐린 요법 중인 당뇨병 환자의 식사 요법은 크게 다르지 않다. 우리나라 사람들은 탄수화물 섭취가 매우 많으므로 주의해야 하고, 단감을 비롯한 다양한 제철 과일들이 혈당을 쉽게 올릴 수 있으므로 적절한 환자 교육이 필요하다. 

Q : premixed insulin을 1일 3회 투여하는 환자들에게 IDegAsp는 어떻게 처방해야 하는가? 만약, IDegAsp을 1일 2회 투여한다면 점심 혈당은 어떻게 조절하는 것이 좋은가? 

김철식 교수 : premixed insulin을 1일 3회 투여하는 환자들에게 IDegAsp을 어떻게 투여해야 하는가에 대해서는 아직 연구된 바가 없다. MSII를 하고 있는 환자들이 인슐린을 줄여달라고 요청할 때 경험적으로 IDegAsp로의 교체를 고려할 수 있다. 정해진 원칙은 없으므로 SMPG 등을 참고하여 환자 개개인의 특성에 맞는 인슐린 요법을 설계해야 한다. 1일 2회 투여할 때 점심 식후 혈당 조절 방법은 premixed insulin과 동일하다. 식전 혈당을 기준으로 용량을 설정하다가 치료 목표에 도달하지 못하면 식후 혈당 을 따져보아야 한다. 예를 들어, 저녁 식전 혈당이 잘 조절되고 있는데도 HbA1c가 높다면, 식후 혈당이 높은지 확인하고 180mg/dL 이상이면 인슐린 용량을 조금 높이는 걸 고려하여야 한다. ▣

 

 

ICT 기술을 이용한 앞으로의 당뇨병 치료 전략

 

▲ 연자 조재형 교수(가톨릭의대)     © 후생신보

 

ICT 기술, 당뇨병 관리에 어떻게 활용할 수 있는가?

ICT(Internet Communication Technology)를 당뇨병 관리에 어떻게 활용할 수 있을지 논의해 보겠다. 아직도 대다수의 당뇨병 환자들은 자가 측정한 혈당을 수첩에 수기로 적어 온다. 그러나 이 정보만으로는 환자의 혈당 패턴 등을 한 눈에 파악하기는 어렵다. 최근에는 기술이 발달하여 환자의 신체 활동량도 측정할 수 있게 되었고, 그에 따른 혈당 변화도 모니터링할 수 있으나 아직 당뇨병 치료에 많이 활용되고 있지는 않다. 또한 환자가 어떤 식사를 하고 있는지, 얼마나 많은 칼로리를 섭취하는지 알기 어렵지만 본인이 섭취하는 음식 사진을 찍어서 칼로리를 계산할 수 있는 앱도 개발되어 있다.

 

18년 전인 2001년 의사가 인터넷을 이용하여 환자의 혈당과 체중 등을 모니터링하면 주기적으로 병원만 다니는 경우보다 치료에 도움이 되지 않을까 연구한 바 있다(IBGMS; The Internet Based Glucose Monitoring System). 연구 당시에는 생각하지 못했으나 온라인 상에서 환자를 모니터링하는 의사와 의료기관에서 환자를 관리하는 의사가 각각 다른 사람이라는 점이 맹점이었던 것 같다. 두 의사가 한 명의 환자에 대한 서로의 정보를 어떻게 공유하고 치료 방향을 결정할 것인지 고민이 필요하다. 기술이 발달함에 따라 신체에 착용하여 혈압이나 심전도, 혈당 등을 실시간으로 측정하는 의료기기(wearable)들이 개발되고 있다. 이들은 정확하면서도 안전해야 하고 사용하기 편리해야 하며, 적절한 가격으로 공급되어야 많은 환자들이 활용할 수 있을 것이다.

 

사실 당뇨병은 일종의 생활 습관 병이므로 단순히 밥을 많이 먹거나 운동이 부족하다는 등 단편적인 사실만 고려해서는 안 되고 혈당에 영향을 미치는 다양한 요소를 종합적으로 고려해야 한다. Pen Manager는 환자가 인슐린 몇 단위를 하루 몇 회 주사하는 지 자동으로 저장해 준다. 저장된 정보는 앱을 통해 의사에게 전달되고, 의사는 이 정보를 토대로 적절한 환자 교육 정보를 입력하고 이 정보는 다시 환자에게 전달된다. 따라서 환자는 의사로부터 치료에 대한 지시를 꾸준히 받을 수 있다. 이러한 개념은 새로운 기술을 개발한다기 보다는 이미 나와 있는 기술을 서로 연결시키는 것으로 보아야 한다. 

 

2018 KDA 자료에 따르면, 당뇨병 및 공복혈당장애가 있는 성인은 총 1,372만 명에 이른다. 그 만큼 당뇨병의 관리와 예방이 매우 중요하다. 실제 임상에서 HbA1c가 6.5% 미만으로 조절되는 환자는 25%뿐이다. 그 이유는 아무리 좋은 약물이 개발되더라도 환자가 적절히 투여하지 않거나 생활 습관을 조절하지 않는 등 순응도가 낮기 때문이라 할 수 있다. 이를 보완하기 위해 ICT 기술을 접목시킨 Digital Health Care에 대한 관심이 커지고 있다. Digital Health Care 기술은 환자와 의료기관, 제약 회사 및 의료기기 회사를 서로 연결시켜주는 기술이다. <그림 1>

 

Digital Health Care에서 말하는 4P는 personalization, prediction, prevention, participation이다. 즉, 환자 개개인의 치료를 개별화하고 예측하고 예방할 수 있어야 한다. 환자 정보가 축적되면 빅 데이터가 만들어질 것이고 이를 인공 지능과 접목시켜 당뇨병뿐만 아니라 여러 질환의 치료에 이용되어야 할 것이다. 당뇨병은 단순히 혈당만 높은 질병이 아니다. 심혈관 질환을 동반하고 있거나 신 기능이 저하되어 있을 수 있으며, 비만일 수도 있다. 환자들은 당뇨병 조절을 위해 생활 습관을 조절해야 함을 충분히 알고 있다. 그럼에도 불구하고 하루 아침에 담배를 끊고 술을 줄이고 운동을 열심히 하는 환자는 거의 없다. 따라서 당뇨병 환자의 심혈관 위험은 증가하기 쉽다. 

 

특히, 젊은 나이에 당뇨병이 발병하면 인슐린 저항성이 크기 때문에 심혈관 위험은 더욱 크다. 이런 환자들은 향후 50년 이상 당뇨병 치료를 해야 하는데, 이 기간 동안 환자를 어떻게 장기적으로 관리할 것인가에 대해 많은 관심을 가져야 한다. 예를 하나 들어 보겠다. 어떤 당뇨병 환자가 전 날 폭음을 하고 다음 날 아침 식사를 거른 후 늘 하던 대로 정해진 용량의 인슐린을 자가 주사하고 운전대를 잡았다. 이 환자는 출근길에 운전을 하다가 저혈당에 빠져 사고를 일으킬 위험이 매우 크다. 따라서 출근 후 첫 식사를 하기 전에 인슐린을 주사하는 것이 합리적일 것이다. 그러나 이 환자에게 필요한 이와 같은 정보를 전달할 수 있는 툴은 아직 없다. 

 

앞으로 ICT 기술이 발달하여 환자와 의사를 연결할 수 있게 된다면 이를 예방할 수 있을 것이다. 예전에는 환자가 가정에서 혈압과 혈당, 체중 등을 측정하여 이 정보가 서버에 저장된다면 이와 같은 문제가 해결될 것이라 기대했으나 실제로는 그렇지 않을 가능성이 크다. 저장된 정보를 의사가 체크하고 환자와 소통하지 않는 다면 아무 소용이 없기 때문이다. 환자의 주치의는 환자 상태를 평가하고 그에 따른 의약품을 처방하는 매우 중요한 의료 행위를 한다. 

 

만약 환자가 가정에서 측정한 정보를 서버에 올리는데, 이 정보를 주치의가 확인하지 못한다면 의료의 질을 향상시키기 어려울 것이다. 결국은 의사가 환자를 진료하는 과정을 어떻게 하면 보다 원활하고 효율적으로 할 수 있을지 고민해야 한다. 앞으로 ICT 기술이 접목된 환자와 의사를 연결시키는 시스템이 도입된다면 이를 적극적으로 활용해야 환자 상태를 보다 정확하게 판단하고 환자로부터 신뢰를 얻는 의사가 될 수 있을 것이다.  

 

의사와 환자를 연결시키는 새로운 기술

4차 산업 혁명으로 떠오르고 있는 IoT 기술, 인공 지능, 3D 프린터 등 여러 가지 기술을 어떻게 연결하고 결합하여 환자를 위한 구체적인 서비스를 개발할 것인가? 만성 질환은 점차 증가하고 있으며 그에 비례하여 많은 약물이 개발되고 있고, 새로운 시술과 수술도 시장에 계속 소개되고 있다. 환자의 특성은 매우 다양해졌고, 시대의 변화에 따라 환자들이 의사에게 요구하는 사항도 점차 많아지고 있다. 따라서 진료실에서 의사와 환자 간의 충분한 소통이 매우 중요하며, 이 과정에 새로운 기술을 접목시킬 필요가 있다. 그러면, 어떻게 이들을 잘 연결시켜서 원활하게 활용할 수 있을 것인지 생각해 보자. 

 

환자들은 다양한 헬스케어 앱을 스스로 설치해서 이용하므로 의사는 그 앱에 저장된 환자 정보를 확인할 수 없다. 설령 진료실에서 환자 본인의 핸드폰에 설치된 앱을 의사에게 보여준다 하더라도 의사가 그 정보를 한눈에 파악하기란 쉽지 않다. 만약, 환자가 저장한 정보가 의사에게 전달되고 이 정보가 의미하는 바를 진료실에서 의사가 환자에게 직접 설명해 준다면 의사에 대한 신뢰도 향상되고 그 정보를 훨씬 유용하게 활용할 수 있을 것이다. 또한 당뇨병에 대한 환자의 이해와 교육이 가능하므로 환자를 위한 실질적인 서비스를 제공할 수 있다. 이에 대해 하나씩 살펴보겠다. 먼저, 새로운 환자 교육 시스템이다. 의사가 환자를 위해 스스로 작성한 정보를 환자에게 카톡이나 앱 등을 이용하여 보내는 의료상담지원 시스템이다. 병원, 학회, 병원과 제휴를 맺고 각 질환 및 증상 별 콘텐츠와 EMR, EHR 차트를 연결한다.

 

이 중 환자에게 필요한 수술이나 약물에 대한 정보를 불러오고 환자에게 쉽게 설명한다. 작성된 차트는 앱을 통해 환자가 스스로 확인할 수 있다. 이 시스템은 작은 도시 하나를 만드는 것과 흡사하다. 관련 기관에게 정보를 제공하고 연결하도록 설득해야 하고, 수집된 정보를 한 데 담을 수 있는 커다란 서버가 필요하며, 적절한 보안과 인증 방법을 찾아야 하는 등 많은 과제가 놓여져 있다. 관상동맥질환 환자라면 환자의 관상 동맥을 직접 의사와 함께 보면서 이 부분을 넓힐 필요가 있다고 설명해 주고 당뇨병 환자라면 체중을 70kg까지 줄여보도록 적어 주면 환자의 진료 순응도를 높이는 데 도움이 된다.

 

환자는 의사로부터 제공받은 정보를 한 데 모아 스스로의 건강관리책을 만든다. 환자는 이를 통해 언제 어디서나 의사의 지침을 복습하고 활용할 수 있다. 예를 들어, HbA1c이나 인슐린의 용법에 대해 교육을 해야 한다고 가정해 보자. 의사마다 교육 방식도 다를 것이고 환자마다 받아들이는 정도도 다르다. 따라서 많은 의사들의 노하우를 공유한다면 훨씬 효과적일 것이다. 이런 시스템을 시범적으로 만들어 보았다. 환자의 혈당 조절 수준이 어느 정도에 와 있는지, 기저 인슐린을 위한 가이드라인, 이상지질혈증 이해하기 등이다. 아울러, 추운 겨울 실내에서 할 수 있는 유산소 운동은 무엇이 있는지, 전기 장판 위에서 잠을 자다가 양 쪽 발에 화상을 입어 발을 전달할 뻔했던 당뇨병 환자 이야기 등 실제 임상에서 경험하는 많은 사례들을 의사들이 공유하고 환자 교육에 활용한다면 많은 도움이 될 수 있다. 더 나아가서 이런 정보를 외국어로 번역하여 각 나라의 실정에 맞게 보급할 수 있다면 더 바람직할 것이다. 

 

아울러 이 시스템에 정부를 비롯한 각 기관에서 발표하는 FactSheet를 연계하면 훨씬 쉽게 관련 정보를 얻을 수 있다. 의사들이 갖고 있는 다양한 지식 정보와 노하우, 치료 경험 등을 한 데 모아두고 필요한 경우 적절하게 빼내어 쓸 수 있는 시스템을 갖추는 것이다. 많은 의사들이 이러한 시스템 구축에 관심을 가지고 있다. 바야흐로 환자에게 체중을 5kg 감량하고 운동해야 한다고 의사가 이야기 하면 이와 관련된 정보를 인공 지능이 찾아서 추천해 줄 수 있는 시대가 오고 있는 것이다. 

각각의 기술은 이미 개발되어 있으나, 실제 임상에서 활용 가능하도록 연결하는 것이 관건이다. 의사들이 아이디어를 제공하고 IT 전문가들이 시스템을 만들어야 한다. 또한 의사가 이 시스템을 활용할 때마다 정당한 진료 수가가 주어져야 할 것이다. 

 

당뇨병은 생활 습관 병이라는 데 누구나 동의할 것이다. 그러나 의사는 환자의 정확한 생활 습관은 파악하지 못한 채 HbA1c만 보고 약물을 처방하고 있다. 이와 같은 한계를 보완하기 위해 ‘데이터를 태우는 것’을 제안하고 싶다. 이는 환자의 상태를 보다 자세하게 파악하기 위함이다. 홈 커넥팅 시스템 등을 통해 수집된 정보를 의사가 활용할 수 있는 형태로 가공하는 것, 이것이 제가 준비하고 있는 디지털 환자교육플랫폼 (iKooB Clinic)의 역할이다. 현재 혈당을 기록하는 다양한 헬스케어 앱이 개발되어 있으나 앱에 저장된 정보가 서로 연결되지는 않는다. 헬스케어 앱에 저장된 정보를 연결하면 차트를 만들 수 있다. 즉, 지난 3개월 간 또는 일주일 간의 혈당 변화를 의사와 환자가 함께 보고 의사가 설명해 주는 것이다. 

 

환자가 자가 측정한 혈당 값을 앱에 저장하면 일정 기간 동안 혈당 변화를 한 눈에 볼 수 있고, 예를 들어, 혈당변이도 (MAGE) 값과 시간 대별 혈당 변화, 목표 혈당 도달률 등이 자동으로 계산된다. 이와 같이 같은 정보라도 환자가 혼자 보고 혼자 판단할 때에는 그 정보를 정확히 해석하고 활용하기 어렵지만 앱을 활용하여 그 정보를 의사와 공유한다면 치료에 훨씬 유리하다. 더 나아가 이 시스템에 인공 지능을 탑재하여 당뇨병뿐만 아니라 다양한 만성 질환의 치료에 활용해야 할 것이다. 만약 환자가 저혈당 증상을 느낀다면 바로 비상 버튼을 누르게 하여 의료진에게 전화를 걸어 주고 그 때 당시 환자의 혈당 등 필요한 정보도 바로 의사에게 전달된다. 

 

당뇨병 치료의 궁극적인 목표는 합병증 예방이다. 심혈관 질환을 동반하고 있는 등 합병증 발생 위험이 큰 당뇨병 환자는 보다 적극적인 관리가 필수이며, 그 환자에게 적합한 약물을 선택해야 한다. 그러나 많은 의사들이 수 많은 환자 개개인의 심혈관 위험이 어느 정도인지 정확하게 파악하기란 쉽지 않다. 당뇨병 환자를 대상으로 향후 10년 간 심혈관 위험을 평가해 보면, 초고위험 군임에도 불구하고 환자 스스로 이를 인지하지 못하고 있는 경우가 종종 있다. 심혈관 위험을 수치로 표현해서 환자에게 의사가 직접 전달한다면 단순히 말로만 언급할 때와는 많은 차이가 있다. 이러한 정보를 환자 차트에 입력하면 데이터 분석 시스템을 통해 인슐린 권장 용량, 예상되는 이상반응, 적절한 약물 추천 등의 정보를 참고할 수 있다. 헬스케어 앱을 오랫동안 연구하면서 느낀 점은 정부나 환자 모두 비용 부담을 하지 않으려 한다는 것이다. 국책 과제 등으로 선정되어 연구를 계속하였다. 

 

의사가 환자에게 질환 정보나 인슐린 요법에 대해 교육을 하고 의사와 환자의 서명을 첨부하여 정부에 보고하면 수가가 인정되는 시스템을 갖출 필요가 있다. 이렇게 하면 지금 당장 소요되는 비용이 증가하더라도 10년 후의 합병증 발생률은 크게 낮출 수 있을 것이다. 앞으로 당뇨병 환자 치료에 다양한 IT 기술이 접목되어 보다 효율적인 진료가 가능해 지길 기대하며, 이에 대한 정부의 관심과 지원도 증대되었으면 한다. ▣

 

 

생리적 인슐린 반응에 가까운 식후 혈당의 최적화

 

▲ 연자 강은석 교수(연세의대)     © 후생신보

 

현재의 인슐린 요법은 어떤 한계를 갖고 있는지 살펴보고 초속효성 인슐린(faster aspart)은 어떤 특징을 갖고 있는지 소개한다. 아울러, faster aspart에 대한 임상 연구 4건의 주요 내용을 정리하고 실제 임상에서 환자 치료에 어떻게 적용시킬 수 있을지 논의해 보도록 하겠다.

 

당뇨병 발병 초기 HbA1c가 높지 않은 상태에서는 환자의 혈당에 주로 기여하는 것은 식후 혈당(PPG; postprandial plasma glucose)이다. 이 때는 PPG 70%, 공복 혈당(FPG; fasting plasma glucose) 30%에 의해 평균 혈당이 결정된다. 그러나 HbA1c가 10% 이상으로 증가하면 반대로 FPG가 혈당에 더 큰 영향을 미친다. 이는 당뇨병 유병기간이 길어지면서 β-cell 기능이 저하됨에 따라 기저 인슐린 분비가 감소하기 때문이다. 기저 인슐린을 투여하면 공복 혈당을 효과적으로 조절할 수 있지만 식사 후 급격히 증가하는 PPG를 조절하기 위한 별도의 조치가 필요하다. 당뇨병은 계속 진행되는 질병이며, 시간이 갈수록 β-cell 기능은 점차 떨어진다. 인슐린 요법을 시작하더라도 β-cell failure를 완벽히 예방하기는 어렵고 인슐린을 하나, 둘 추가하는 경우가 많다.  

 

2018 ADA/EASD 가이드라인을 보면, 인슐린 요법을 시작하기 전 GLP-1 RA를 먼저 시도해 보도록 한 점이 상당히 고무적이다. 인슐린 요법은 기저 인슐린부터 시작하고, 혈당이 잘 조절되지 않으면 식전 인슐린(mealtime insulin)을 추가한다. 식전 인슐린을 추가해서 혈당이 조절되면 다행이지만 조절되지 않을 경우에는 횟수를 늘려야 한다. 횟수를 늘려도 조절되지 않으면 어떻게 해야 할까? 이 때는 DSME(diabetes self-management education) 즉, 환자 교육을 실시하고 치료에 대한 동기 부여를 해주어야 한다. 

 

새로운 인슐린에 대한 Needs

하루 3회, 식사 때마다 혈당이 급증하면 인슐린이 분비되므로 인슐린의 혈중 농도는 하루 3회 피크를 보인다. 이와 같이 생리적인 인슐린 분비 패턴과 유사한 PK profile을 보이는 인슐린 요법이 가장 이상적이라 할 수 있다. 그러나 한번 주사하여 하루 동안 이와 같은 혈중 농도를 보이는 인슐린 제제는 없고, 여러 번 주사하더라도 생리적인 인슐린 분비 패턴과 일치하도록 조절하기는 매우 어렵다.

 

인슐린은 1922년 처음으로 개발되었고, 이후 다양한 인슐린 제제가 개발되어 당뇨병 치료에 쓰이고 있다. 가장 최근에 개발된 초속효성 faster aspart에 대해 살펴보겠다. 속효성 인슐린이나 레귤러 인슐린과 비교할 때 췌장에서 분비되는 생리적인 인슐린은 최고 혈중 농도에 훨씬 빠르게 도달하고 빨리 소멸된다. 이러한 PK profile의 차이(physiological gap)가 인슐린 요법의 효과와 이상반응에 중대한 영향을 미친다. 

 

속효성 인슐린은 혈중 농도 피크에 도달하기까지의 시간을 줄였지만 여전히 생리적인 인슐린과는 차이가 있다. 이와 같이 현재의 bolus 인슐린 요법은 인슐린의 최고 혈중 농도 도달 시간이 늦기 때문에 식후 혈당을 충분히 조절하지 못한다는 한계를 갖고 있다. 어떻게 하면 physiological gap을 줄일 수 있을까? 속효성 보다 작용 발현이 더 빠른 초속효성 인슐린(ultra-fast insulin)이 도움이 될 수 있다. 초속효성 인슐린의 PK profile은 생리적 인슐린과 보다 흡사하다. <그림 1>

 

다음으로 짚어야 할 문제는 생리적 인슐린과 약물로 주사한 인슐린의 작용 기전에는 차이가 있다는 점이다. 생리적 인슐린은 β-cell에서 분비되자마자 α-cell로 부터의 glucagon 분비를 억제한다. 그 다음엔 바로 간 문맥을 거쳐 간으로 이동한다는 점이 중요하다. 반면, 주사로 투여한 인슐린은 복부나 허벅지에 피하로 투여되므로 간보다는 전신 순환을 먼저 한다. 심장에서 전신으로 퍼지면서 간에 도달하고 간에서 초회 통과 효과를 거친 후 다시 전신으로 퍼진다. 이러한 차이는 어떤 문제를 야기할까? 생리적 인슐린은 간에 먼저 가서 초회 통과 효과를 거친 후 전신 순환에 들어가지만, 주사된 인슐린은 간을 거치기 전에 전신 순환에 들어가므로 다양한 말초 장기에서 over-insulinization을 야기한다. 또한 간에서의 인슐린 효과도 감소한다. 따라서 주사된 인슐린은 작용 발현은 느리고 혈당 감소 효과는 생리적 인슐린보다 오래 지속된다. 

 

식후 혈당이 증가하는 가장 큰 원인은 식사에 포함된 탄수화물이다. 건강한 사람의 식후 혈당에는 탄수화물이 기여하는 부분은 75%, 2형 당뇨병 환자는 62%이다. 그런데, 식후 혈당에는 간에서 합성되는 내인성 포도당도 일정 부분 기여한다. 그 비율이 건강한 사람은 20%, 2형 당뇨병 환자는 28%이다. 생리적 인슐린은 간에 도달하면 당 신생(gluconeogenesis)을 바로 억제하는데, 주사된 인슐린은 그렇지 못하다. 이러한 차이도 당뇨병 환자의 식후 혈당이 정상인에 비해 높은데 영향을 미친다. 새로운 faster aspart와 insulin aspart의 당 신생 억제 효과를 비교해 보면, faster aspart insulin의 당 신생 억제 효과가 약 2배 가량 우수하다. 

 

Faster aspart vs insulin aspart

Faster aspart는 insulin aspart에 niacinamide를 붙여서 인슐린의 흡수를 조절하고 안정성 확보를 위해 l-arginine도 붙였다. 인슐린은 hexamer의 형태로 존재하는데 faster aspart는 결합되어 있는 niacinamide에 의해 insulin aspart보다 더 빨리 monomer로 전환되므로 효과 발현이 빠르다. 실제로 faster aspart의 monomer fraction은 insulin aspart보다 35% 가량 더 높고, 피부 세포를 이용한 투과성 시험에서도 faster aspart의 insulin aspart보다 27% 정도 빠르게 투과되었다. 두 약물의 PK profile을 비교하면, insulin aspart는 주사 9분 후 혈중에서 검출되지만 faster aspart는 4분 후 검출되었다. 

 

즉, 작용 발현이 약 2배 가량 빠르다고 볼 수 있으며, 5분의 차이가 그리 크지 않다고 느낄 수도 있으나 실제 임상에서는 상당히 중요한 차이이다. 또한 주사 후 30분 동안 faster aspart의 AUC는 insulin aspart보다 약 2배 가량 크다. 그러나 5시간 동안 두 약물의 전체 AUC 값은 차이가 없었다. 주사 2시간 후에는 insulin aspart의 혈중 농도가 더 높으므로 주사 초반에만 faster aspart의 작용이 더 강하다. 따라서 faster aspart의 작용은 주사 초반에 강하고 시간이 갈수록 insulin aspart보다 약해지지만 전체 작용 시간 동안의 효과는 동등한 수준이라고 할 수 있겠다(Clin Pharmacokinet, 2017). 여러 임상 연구에서 faster aspart와 insulin aspart의 시간 대별 AUC를 비교하면, 초기 30분 동안의 AUC는 faster aspart가 유의하게 크지만 2시간 이후부터는 동등한 수준이 된다. 아울러, faster aspart를 CSII로 투여하면 작용 발현 시간을 더 단축시킬 수 있다. 

 

두 약물의 PD profile도 비교해 보자. 주사 30분 이후 GIR(glucose infusion rate)로 평가한 두 약물의 효과를 보면, faster aspart의 혈당 조절 효과가 insulin aspart보다 74% 우수하였다. 이는 faster aspart가 식후 혈당을 보다 신속하게 조절함을 의미한다. 따라서 faster aspart는 insulin aspart보다 작용 발현은 2배 가량 빠르고 30분 동안의 인슐린 노출량은 2배 가량 크며, 혈당 조절 효과도 74% 우수하다. 

 

■ Faster aspart의 주요 임상 연구

ONSET program은 1형 및 2형 당뇨병 각각에 대해 진행한 일련의 임상 연구이다. 이 중 일부에 대해 살펴보겠다. 

 

1) ONSET 1 연구

Insulin detemir를 투여 중인 제1형 당뇨병 환자에게 faster aspart 또는 insulin aspart를 추가할 때 유효성과 안전성을 비교하였다. Insulin aspart와 insulin detemir를 투여 중인 1형 당뇨병 환자들을 다음과 같이 세 군으로 무작위 배정하였다; insulin detemir + faster aspart 식전 투여군, insulin detemir + insulin aspart 식전 투여군, insulin detemir + faster aspart 식후 투여군. 26주 동안 세 군을 모니터링하고, 이후 26주 동안은 faster aspart와 insulin aspart 식전 투여가 포함된 군만 모니터링하였다. 26주 후, faster aspart 식후 투여군의 HbA1c는 7.5%, insulin aspart 식전 투여군은 7.4%, faster aspart 식전 투여군은 7.3%였다. 

 

52주 후에는 insulin aspart 식전 투여군 7.6%, faster aspart 식전 투여군 7.5%였다. 26주 후 PPG 조절 효과를 비교해 보면, faster aspart 식전 투여군의 PPG가 insulin aspart 식전 투여군보다 약 21.2mg/dL 더 낮았다. 2시간 후 그 차이는 12.0mg/dL로 감소하였고, 3시간 및 4시간 후에는 차이가 없었다. 따라서 faster aspart의 식사 후 2시간 이내 PPG 조절 효과는 insulin aspart보다 우수하다고 할 수 있다. 52주 후의 효과를 비교하면, 1시간 후 16.5mg/dL, 2시간 후 7.6mg/dL의 차이를 나타내었다. 반면, 저혈당 발생률은 세 군 모두 동등한 수준이었으나 faster aspart 식후 투여군의 저혈당 발생 위험이 다소 낮은 경향을 보인다. 

 

결론적으로 faster aspart의 저혈당 발생율은 insulin aspart보다 높지 않으면서 식후 1~2시간 이내의 PPG 조절 효과는 더 우수하다고 하겠다. 대부분의 1형 당뇨병 환자들이 식 전에 인슐린을 주사하는데, 환자가 섭취하는 식사량은 식사 때마다 차이가 있을 수밖에 없다. Faster aspart는 식사를 마친 후 투여해도 식전에 투여하는 것만큼 PPG를 효과적으로 조절하다. 식사량이 많다면 용량을 늘리고, 반대로 식사량이 적을 때에는 적게 투여하면 되므로 식사 시간이 짧은 우리나라 환자들에게 유리하다고 생각된다. 

 

2) ONSET 8 연구

이 연구는 insulin degludec과 insulin aspart를 투여 중인 제1형 당뇨병 환자에 대한 것이다. 피험자로 선정된 환자들은 faster aspart 식전 투여 + insulin degludec, insulin aspart 식전 투여 + insulin degludec 또는 faster aspart 식후 투여 + insulin degludec 군으로 무작위 배정되었다. 26주 후 PPG 결과를 살펴보자. 식사 30분 후 PPG는 faster aspart 식전 투여군이 insulin aspart 식전 투여군보다 9.36mg/dL 유의하게 낮았고 1시간 후에도 16.21mg/dL 유의하게 낮았으며 2시간 후에는 6.3mg/dL 낮았으나 통계적 유의성은 없었다. Faster aspart를 식후에 투여하면 30분 후 PPG가 insulin aspart 식전 투여군에 비해 16.75mg/dL 높고, 1시간 후에도 18.19mg/dL 높았다. 2시간 이후부터는 동등한 수준이었다. 저혈당 발생률은 세 군 사이에 큰 차이가 없었고, faster aspart 식전 투여군이 낮은 경향을 보였다. 

 

1형 당뇨병에 대한 ONSET 1 연구와 ONSET 8 연구를 종합하면, faster aspart의 HbA1c 조절 효과는 insulin aspart와 동등하다. 그러나 faster aspart를 식전에 투여하면 1시간 이내의 PPG 조절 효과는 insulin aspart보다 우수하였다. 저혈당 발생률을 비롯한 이상반응 발생률도 차이를 보이지 않았다. Faster aspart와 insulin aspart의 저혈당 발생률을 시간대 별로 분석해 보았다. 낮 동안에는 두 약물의 저혈당 발생률이 의미 있는 차이를 보이지 않았으나 야간 시간에는 faster aspart의 저혈당 발생률이 insulin aspart보다 유의하게 낮았다. <그림 2>


3) ONSET 2 연구 

이 연구는 기저 인슐린 insulin glargine과 metformin을 투여 중인 제2형 당뇨병 환자에게 faster aspart 또는 insulin aspart를 추가할 때 안전성과 유효성을 비교하였다. 

연구 초기 양 군의 HbA1c는 faster aspart 군, insulin aspart 군 각각 7.9%, 8.0%로 비슷하였다. 26주 동안의 bolus intensification 후에도 양 군의 HbA1c는 모두 6.6%였다. 이와 같이 두 약물의 HbA1c 감소 효과는 동등하다. 반면, 식사 1시간 후 PPG는 faster aspart 군이 insulin aspart 군보다 10.6mg/dL 유의하게 낮았으나 저혈당 발생률은 insulin aspart와 차이가 없었다. 

 

4) ONSET 3 연구

기저 인슐린과 metformin으로 치료 중인 제2형 당뇨병 환자에게 faster aspart 추가 여부에 따른 변화를 평가하였다. 연구 시작 당시 피험자들의 평균 HbA1c는 7.9%였다. 18주 후 기저 인슐린만 유지한 군의 HbA1c는 7.7%로 감소하였으나 faster aspart를 추가한 군은 6.8%까지 감소하였고 이 차이는 통계적으로 의미 있는 차이였다. 

또한 faster aspart 추가군은 HbA1c가 7.0%, 6.5% 이하로 조절된 비율도 각각 60%, 45%로 기저 인슐린만 유지한 군보다 유의하게 높았다. SMPG 분석 결과에서도 피험자들의 식후 혈당이 효과적으로 감소함을 확인할 수 있었다. 아울러, 식후 2시간 혈당이 180mg/dL 이하로 조절되는 비율은 faster aspart 군 83%, 기저 인슐린 군 40%로 큰 차이를 보였다(p<0.0001). 

이상의 연구 결과를 종합하면, 초속효성 인슐린인 faster aspart는 생리적 인슐린과 매우 흡사한 작용을 나타내고 작용 발현이 매우 빠르므로 식후 1시간 이내의 PPG를 조절하는 데 특히 효과적이라 할 수 있겠다.

 

실제 임상에서 faster aspart의 활용

Faster aspart는 현재 성인의 인슐린 요법이 요구되는 당뇨병 치료에만 허가되어 있다. 1형 당뇨병은 소아 환자에서도 많이 발생하므로 향후 소아에게 투여할 수 있도록 적응증이 확대되길 기대한다. 이 약은 식사 2분 전 ~ 식후 20분 이내에 투여하면 되므로 환자들이 주사하기 편리할 것으로 보인다. CSII로 투여하면 작용 발현 시간을 더 앞당길 수 있으며, IV 주사도 가능하다. 임산부 및 수유부에게도 투여할 수 있고 고령 환자에서도 저혈당 우려가 적어 안전하게 투여할 수 있다. 

결론적으로 faster aspart는 insulin aspart보다 작용 발현이 2배 가량 빠르고 1시간 이내의 PPG 조절 효과도 우수하다. 또한 주사 시간을 환자 상황에 따라 식사 전후 적절히 조절할 수 있다는 점도 장점이라 하겠다. ▣

 

 

Q&A

좌장 : 강의 감사드린다. 강의 내용에 대한 질문이나 코멘트 부탁 드린다.

Q : 현재 개발되어 있는 헬스케어 앱에 저장된 정보를 가지고 후향적 연구를 하기 용이할 것 같다. 전향적 연구가 가능한 헬스케어 앱도 개발되어 있는지 궁금하다. 

조재형 교수 : 충분히 가능하다. 앱에 저장되어 있는 정보를 불러올 때 병원 데이터를 오느냐 홈 데이터를 가져오느냐의 차이다. 병원 데이터를 가져온다고 한다면 근무 하시는 병원과 기술적으로 연결시키는 것은 가능하다. 

Q : ICT 행위에 대한 가치를 어떻게 측정할 수 있는가?

조재형 교수 : 개인적으로 ICT를 이용한 진료에 수가가 인정되어야 한다고 생각한다. 결국은 그 비용을 누가 지불할 것인가가 문제이다. 의사는 환자에게 충분한 교육을 실시하고 환자는 의사로부터 유용한 정보를 얻었음을 인정하는 두 명의 사인이 모두 필요하다고 본다. 우리나라 의료 보험 체계에서는 정부가 수가를 인정하고 비용을 부담하는 것이 타당할 것이다. 

Q : ICT 기술을 접목시키면 환자로부터의 요청이 시도 때도 없이 계속되는 것은 아닌지 우려된다.

조재형 교수 : 환자가 실시간으로 앱을 통해 의사에게 질문을 하고 의사가 이에 응답하는 것은 원격 진료 행위가 되므로 주의해야 한다. 오늘 제가 말씀 드린 기술은 그러한 기술이 아니라 진료실에서 이루어지는 진료 행위에 ICT 기술을 접목시키는 것을 뜻한다. 환자의 질환 정보를 공유함으로써 진료실에서 환자 상태를 더 빠르게 파악하고 필요한 정보를 전달하는 차원으로 이해해야 한다. 

Q : FPG는 잘 조절되는데 PPG는 잘 조절되지 않는 환자 비율이 어느 정도인가? 이 경우 기저 인슐린에 경구 혈당 강하제를 추가하시는가 아니면 basal + 또는 mixed insulin으로 교체하시는가?

강은석 교수 : PPG가 잘 조절되지 않는 환자가 상당히 많고, 근육량과 활동량이 부족한 고령 환자들은 더욱 그러하다. 기저 인슐린으로 PPG가 잘 조절되지 않을 때에는 DPP-4 inhibitor나 SU를 추가해 보고, 그래도 조절되지 않으면 basal bolus를 고려할 수 있으나 1일 2회 주사해야 하므로 환자 순응도가 낮다. 개인적으로 basal bolus를 권유하는 편이며 mixed insulin은 MDI (multiple daily insulin injection)으로 혈당이 조절되는 2형 당뇨병환자에서 주사 횟수 감소 목적으로 주로 사용한다. 또한 비급여로 α-glucosidase inhibitor를 추가할 수도 있다.  

Q : faster aspart는 insulin aspart보다 식후 1시간 혈당 저하 효과는 우수하고 2시간 후의 혈당 조절 효과는 유사하다. 그렇다면 faster aspart의 용량은 insulin aspart보다 적게 투여해야 하는가? 임상 연구에서 두 약물의 용량 차이가 있었는지 궁금하다. 

강은석 교수 : 연구에서는 두 약물의 용량 차이는 없었다. 

Q : 보다 정밀한 CGMS로 평가하면 faster aspart의 용량이 insulin aspart보다 적어도 되지 않을까 생각해 보았다.  

강은석 교수 : 두 약물 모두 식전에 투여한다면 faster aspart의 이득이 크지 않을 것이다. 식후에 faster aspart를 투여하면 식전에 insulin aspart를 투여하는 것보다는 PPG감소효과가 적다. 그러나 식후에 faster aspart를 투여하는 것은 환자 본인이 어느 정도 식사를 했는지를 아는 상태에서 인슐린 용량을 정해서 투여할 수 있는 장점이 있고 식후 저혈당 발생이 상대적으로 적은 장점이 있으며 식사 시간이 일반적으로 짧은 우리 나라 환자들에게서는 더욱 도움이 될 수 있을 것으로 사료된다. 

Q : faster aspart가 EGP(endogenous glucose production)에는 어떤 영향을 미치는가?

강은석 교수 : FPG를 결정하는 인자는 기초 인슐린 분비량과 간에서의 당 신생이다. PPG는 근육이나 지방 같은 말초조직에서의 의 인슐린 저항성, 식사 때 분비되는 인슐린 분비량, EGP이다. 이 중 EGP가 PPG에 미치는 영향은 약 20%정도이므로 그리 크지는 않다. Faster aspart는 작용 발현이 빠르므로 EGP에는 거의 영향이 없겠지만 식후에 간에서의 당 신생을 억제하는 효과는 insulin aspart보다 뛰어나다. 

Q : faster aspart와 insulin aspart 투여 시 간 문맥 내에서 두 약물의 농도 차이가 있는가? Faster aspart는 피하 주사보다 CSSII로 투여할 때 AUC가 더 큰가?

강은석 교수 : 간 문맥 내에서의 약물 농도를 측정하는 실험은 인간 대상으로는 연구하는 것은 불가능할 것으로 사료된다. 다만, 말초정맥에서 측정한 혈중 농도로 파악하면 faster aspart와 insulin aspart가 검출되기까지 시간이 각각 4분, 9분이었으므로 간 문맥 내에서도 이 정도의 차이를 보이지 않을까 추측해 볼 수 있다. 2시간 동안 두 약물의 전체 AUC는 거의 차이가 없었으므로 간 문맥 내에서도 비슷할 것 같다. CSII로 투여하면 PK 그래프 자체가 왼쪽으로 이동한다. 즉, 작용 발현은 빠르고 그 효과가 빠르게 소실되는 것이다. 단, 전체 AUC는 다르지 않다. 따라서 작용 시간과 지속 시간만 차이를 보인다고 할 수 있다.

Q : 최근 시판된 새로운 인슐린 제제 중에서 임산부에게 투여 가능한 제제는 어떤 것이 있는가?

강은석 교수 : 사실 가장 안전한 인슐린은 human insulin이지만 혈당 조절 효과가 기대에 미치지 못하는 경우가 많다. Insulin analogue 중에서 detemir는 pregnancy category B이고, insulin glargine은 C, faster aspart는 B이다. 임산부 중에서 초속효성 인슐린까지 필요로 하는 경우는 많지 않다. 당뇨병 환자가 임신한 경우에는 category B인 insulin detemir, faster aspart 등을 고려할 수 있다. ▣

 

 

 

 

 

닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
학술좌담회 많이 본 기사