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후궁절제술 및 추간판절제술을 받은 후 마미증후군이 발생한 사례

후생신보 | 기사입력 2019/01/28 [09:22]

후궁절제술 및 추간판절제술을 받은 후 마미증후군이 발생한 사례

후생신보 | 입력 : 2019/01/28 [09:22]
의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청인(1959년생, 남)은 2014. 5. 20.부터 2014. 5. 29.까지 요통 및 우측 하지 통증과 저린감으로 신청 외 ○○의원에 내원하여 4차례의 신경차단술 및 약물치료를 받았으나 증상의 호전이 없었고, 피신청인 병원에 방문하기 2주전부터 우측 하지 감각저하 및 우측 무릎의 근력저하 등 증상 악화로 2014. 6. 2. 피신청인 병원에 입원하였다.

 

입원 당시 우측 슬관절 신전력이 3등급으로 저하되어 있고, 요추부 MRI 검사 상 요추 2-3번 추간판탈출증 소견이 보여 2014. 6. 3. 요추 2-3번 미세현미경하 부분 후궁절제술 및 추간판절제술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았다.

 

이 사건 수술 후 다음 날인 2014. 6. 4. 양측 하지 근력저하(양측 고관절 굴곡력 및 슬관절 신전력 2등급, 족관절 이하 0등급) 및 통각과민 증상 발생하여 요추부 MRI검사 후 고용량 스테로이드 치료를 받았다.

 

2014. 6. 6. 양측 고관절 굴곡력 및 슬관절 신전력은 3등급으로 향상되었고, 이후 물리치료와 약물치료(뉴론틴-신경병증성 통증치료제 등), 신경차단술 등 보존적 치료를 받았다

 

2014. 6. 30., 2014. 8. 25. □□재활전문병원에서 시행한 근전도·신경전도검사에 양측의 신경근병증 소견이 나타났다(2014. 6. 30. 근전도 검사: 우측 요추3/4/5/천추1번 신경근병증, 좌측 요추 4/5번 신경근병증, 2014. 8. 25. 근전도 검사: 우측 요추4/5/천추1번 신경근병증, 좌측 요추 4/5/천추1번 신경근병증, 이전 검사비교, 우측 요추3번 신경근병증은 호전된 소견이나, 좌측 천추1번 신경근병증 소견 보임).

 

2014. 10. 17.까지 입원치료 받고 퇴원 후 통원치료를 받았으며, 요통과 양측 하지의 감각이상 및 통증, 양측 족하수가 남아 있고, 하지의 근력저하로 보행이 불편한 상태로, 2015. 3. 18. □□재활전문병원에서 시행한 근전도 검사에서 양측 요추 4/5/천추1번 신경근병증 소견으로 이전과 비교 약간의 호전이 보였다.

 

이와 관련해 피신청인은 2015. 3. 17. 신청인의 노동능력상실률을 24%(한시장애)로 산정한 후유장애진단서 및 1년간 주3회의 통원치료가 필요하다고 보아 향후 치료비를 2,452,940원으로 추정한 향후 치료비 추정서를 발행하였으며, 피신청인이 ●●의료분석원에 심사를 의뢰한 결과, 24%의 노동능력상실이 예상되며 향후 2년간 월 1회의 외래 치료 및 주3회의 재활치료가 필요하여 약 10,183,470원의 향후치료비가 추정된다는 소견을 받았다.

신청인은 ★★병원에 방문하여 방사선 검사 및 전기진단검사를 받은 후 2015. 5. 29. 맥브라이드 총 노동능력상실률이 35%라는 내용의 후유장애진단서를 발급받았다.

 

나. 분쟁의 요지

신청인은 이 사건 수술 후 마비 증세가 발생하였다고 주장하여 개호비 8,400,000원, 휴업손해 10,000,000원, 위자료 10,000,000원 등 합계 50,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 수술상의 과실을 인정하기 어려우며 이 사건 수술 후 발생한 이상증상은 불가항력적인 합병증에 해당하므로 손해배상책임을 인정할 수 없다고 주장한다.

 

사안의 쟁점

 수술상의 과실 유무

 

분쟁해결의 방안

가. 관련 의학지식

마미증후군(Cauda Equina Syndrome)1)

마미 신경이 손상되는 경우 마미 증후군이 발생하는데, 이는 적절한 시기에 진단과 치료를 하지 않으면 돌이킬 수 없는 심각한 결과를 초래하므로 드물기는 하지만 중요한 질환이다. 마미내에는 요추 신경근 뿐 아니라 천추 피부분절로부터의 감각 신경 섬유, 하부 천추 근육분절의골격근을 지배하는 운동 신경 섬유, 천추부 부교감 신경 섬유가 포함되어 있다. 마미 증후군의 고전적인 삼징(triad)은 안장 무감각(saddle anesthesia), 방광 또는 장 기능의 소실, 하지위약 등으로 알려져 있으며, 교감 신경은 마미를 통과하지 않기 때문에 이 기능은 유지된다.

 

마미 증후군의 원인

마미 증후군의 원인으로 추간판 탈출증이 가장 흔하며 기타 매우 다양한 원인이 증례 보고되어 있다. Fraser 등은 추간판 외의 원인 병소로서 종양, 감염, 협착증, 혈종, 염증성, 혈관성 등의 순으로 흔하였다고 하였는데, 외상에 의한 골절이 두 번째로 흔하다는 보고도 있다. 마미의 기계적인 압박 없이도 마미가 손상될 수 있는데, 대동맥 박리(aortic dissection) 또는 하대정맥 혈전증(inferior vena cava thrombosis)에서 결과적으로 허혈(ischemia) 상태를 초래하여 마미 증후군이 발생한다. 또한 하대정맥 혈전증은 허혈기전 뿐만 아니라, 하대정맥의 혈전에 의해서 Batson 정맥총이 울혈되어 마미를 압박할 수도 있다. 장기간 지속된 강직성 척추염(ankylosing spondylitis)에서도 마미 증후군이 발생한다. 흔하지는 않으나 현재까지 전 세계적으로 약 90례가 보고되었으며, 만성 지주막염 및 경막 섬유화로 인해 뇌척수액의 재흡수가 감소하여 경막낭이 확장되고 게실이 형성된다. 혈관성 기전 또는 신경근의 유착 등이 발생 기전으로 제시되고 있으나 아직 정확한 원인은 불분명하다. 수술 및 약물 치료는 효과가 없는 것으로 알려져 있으며, 요추복강간 단락(lumboperitoneal shunt)에 의해 호전되었다는 보고가 있다. 그 밖에 경막외 또는 경막하 출혈에 의해 마미 증후군이 발생하기도 한다. 따라서, 혈관 질환으로 항응고 치료를 받고 있는 환자에서는 마미 증후군에 대해 주의를 요한다.

 

마미 증후군의 진단

마미 증후군이 의심되면 즉시 검사를 시행하여 구조적 병변을 확인하여야 한다. 척추의 자기공명 영상 검사가 가장 유용한 것으로 알려져 있으며, 요추보다 상부 척추의 병변의 존재 여부를 확인하기 위해 전척추에 대한 검사를 시행하는 것이 추천된다. 자기 공명 영상 검사를 시행할 수 없는 환자에서는 척수조영술 후 전산화 단층촬영이 대안이 될 수 있다. 또한, 배뇨 후 잔여 방광 용적을 측정하여 요 저류 여부를 판단할 수 있다. 기타 요역동학 검사나 근전도가 도움이 될 수 있으나, 마미 증후군은 임상적으로 신속하게 판단하여 치료하여야 하는 질환이므로 검사를 위해 수술적 치료가 지체되어서는 안 될 것이다.

 

마미 증후군 발생의 예방2)

마미 증후군의 발생을 감소시키기 위해서는 예방이 중요하며, 혈종의 예방을 위해 Carlson 등은 신중한 수술조작, 에피네프린 용액 주사, 적절한 전기 소작 및 적당한 지혈제제의 사용 등으로 수술중의 출혈을 최소화하여, 수술 후 혈종 및 혈흔의 형성을 감소시켜 합병증을 최소화 할 수 있다고 하였고, 조 등은 일시적 신경마비는 광범위한 감압술 후 앙와위에 의해 혈종이 신경조직을 압박하여 발생하므로, 수술 직후에는 앙와위를 취하는 것보다 좌우측위를 취하는 것이 신경 손상을 예방하는데 도움이 될 것이라고 하였다. 저자들의 경우에서 고장난 배액관으로 인해 마미 증후군이 발생한 이후, 광범위한 감압술 후에는 좌우 양측에 두 개의 배액관을 삽입하였는데, 그 이후로는 혈종에 의한 신경마비의 발생이 거의 없어, 신경손상을 예방하는데 도움이 되었으며, 수술시 잔존한 황색 인대 및 수핵의 파열 등을 수술시야에 제한을 받지 말고 감압술 상방 부위 및 후방 종 인대 밑이나 추간공 안을 잘 관찰해야 할 것으로 사료되며, 수술후 뇌척수액 유출이 의심되는 경우에는 배액관을 사용하지 않아야 하며, 수용성 조영제를 이용한 척수강 조영술을 실시하고, 경막 파열이 진단되면 즉시 봉합술을 실시해야만 한다.

또한 조기 수술을 시행하지 않은 경우에 있어서도 기능 장애의 호전을 보이는 경우도 많지만, 회복이 일어날 기회가 적다고 하며, Shepherd는 마미 증후군의 조기 진단과 수술적 치료가 영구적인 신경 손상을 최소화 할 수 있다고 하는 등 마미 증후군의 증상이 발생했을 때에는 가능한 한 빨리 수술을 시행해야 한다는 주장이 많다. 또한 마미 증후군은 심각한 합병증이므로, 척추 수술시에는 미리 환자 및 보호자에게 마미 증후군이 발생할 수 있는 가능성에 대하여 충분히 설명하여 수술 후에 초래될 수 있는 의사와 환자간의 불편한 상황을 미연에 방지하는 것이 바람직 할 것으로 생각된다.

 

나. 감정결과의 요지

신청인은 2014. 6. 3. 수술 이후 양측 하지 근력저하 및 통각과민 등 하지부전마비 증상이 발생하였고, 수술 후 촬영한 MRI 검사 상 마비가 올 정도의 혈종형성 등의 신경 압박 소견이 관찰되지 않는 점으로 미루어, 수술 과정 중 조작 및 견인 등에 의한 마미신경 손상으로 인해 하지부전마비 증상이 온 것으로 추정되는 바, 피신청인이 이 사건 수술과정에서 주의의무를 다하였다고 보기는 어렵다. 따라서, 신청인의 현 상태는 피신청인의 수술상의 과실과 인과관계가 있다고 판단된다.

 

경과 호전 중인 현 상태를 감안하여 맥브라이드 상 척추손상 V-D-1-b에 해당되어 노동능력 상실률 24%, 한시장해 5년에 해당하는 것으로 판단되며, 향후 약 1년간의 보존적 치료가 필요한 것으로 판단된다.

 

다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

손해배상책임의 유무

가) 수술상의 과실 유무

이 사건 수술 전 신청인은 우측 하지의 감각 저하 및 우측 무릎의 근력저하(우측 슬관절 신전력 3등급)의 소견이 있었으나, 이 사건 수술을 받은 직후 양측 고관절 굴곡력 및 슬관절의 신전력이 2등급, 족관절 이하 0등급으로 근력이 현저히 저하되는 등의 마비증상이 발생한 점, 발목의 배측 굴곡은 요추 제 4, 5번 신경과 연관되며, 고관절의 굴곡은 요추 제1, 2, 3, 4번 신경과 연관된 부위로, 신청인의 마비 증상 발생 부위와 이 사건 수술 부위가 서로 일치되는 점(피신청인은 근전도 검사 결과의 이상부위가 이 사건 수술 부위와 근접성이 떨어진다고 주장하나 요추 2-3번 레벨에는 그 이하의 신경이 같이 주행하고 있으므로 요추 제2-3번 부위의 손상이 그 이하의 신경근 손상이 관찰될 수 있음)3), 감정 결과에 의하면, 수술기록지에는 별도로 기록되어 있지 않으나 수술 후 촬영한 MRI 및 방사선 영상 소견을 참조할 때 요추 2-3번 추간판 절제술과 더불어 극돌기간기구(Interspinous Device) 삽입 수술이 시행된 것으로 확인되고, 별도의 혈종소견이 보이지 않는 상태에서 수술 직후 하지부전마비 증상이 발생한 점에 비추어 수술 과정 중 조작 및 견인 등에 의한 마미신경(cauda equina) 손상으로 인해 마비 증상이 온 것으로 사료되는 바, 수술 중 주의의무를 다하였다고 보기는 어렵다는 점, 마비증상의 원인을 척추수술 이외에 세균감염, 탈수초성 및 혈관성에 따른 것이라고 볼 만한 전구증상이 신청인에게는 나타나지 않은 점 등을 고려할 때, 이 사건 수술 후 신청인에게 발생한 왼쪽 다리의 마비는 결국 과도한 신경견인과 같은 수술 중 주의의무 위반으로 인한 신경손상에 의하여 초래된 것으로 추정할 수 있다.

 

나) 결론

이상의 사정을 종합하면, 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해에 관하여 피신청인의 손해배상책임을 인정할 수 있다.

 

손해배상책임의 범위

가) 적극적 손해

 향후 치료비 : 10,183,470원

 개호비 : 이 사건 수술 다음날인 2014. 6. 4.부터 퇴원일인 2014. 10. 17.까지 136일간 개호의 필요성이 인정되어 총 11,446,576원이다.

 

나) 소극적 손해

신청인은 1959. 1. 17.생의 남자로서 이 사건 사고로 인해 가동연한인 2019. 1. 16.까지 35%의 노동능력을 상실한 것으로 보이므로 이에 따라 도시일용노임을 기준으로 하여 일실이익을 산정하면, 총 32,032,950원이다.

합계 : 53,662,996원

 

다) 책임제한의 정도

피신청인의 손해배상책임 범위를 00%로 제한한다.

 

라) 위자료

신청인의 나이, 이 사건 진료의 전 과정과 결과, 피신청인 병원의 과실의 정도, 신청인이 겪은 육체적, 정신적 고통의 정도, 후유장애의 정도, 재산상 손해액, 통상 의료소송에서 인정되는 위자료의 산정기준, 이 사건 분쟁이 현재 조정단계에 있는 점 등 조정절차에 나타난 모든 사정을 종합하여 위자료를 산정한다.

 

마) 결론

위의 여러 사항들을 참작하여 피신청인이 신청인에게 손해배상금을 지급하고 분쟁을 해소하는 것이 적절할 것으로 보인다

 

처리결과

 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)

당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인에게 금 36,000,000원을 지급하고 신청인과 피신청인은 향후 쌍방 간에 치료비 등 어떠한 명목으로도 이 사건과 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr  

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

 

 

각주)-----------------

1) 황창주, 김영태, 이동호, 이춘성, 하정기, 이태균, 마미 증후군의 원인과 임상 양상, 대한척추외과학회지 제20권 제4호 (2013년 12월), pp.204-209

2) 김형석, 홍기도, 하성식, 이선우, 요추부 수술후 발생한 마미 증후군 ?6례 보고-, 대한정형외과학회지, Vo.3l 2 No.7, (1997).

3) 

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