○ A사례
■ 청구내역 (여/62세)
- 청구 상병명: 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장 척추협착, 요천부, 척추전방전위증, 요천부
- 주요 청구내역 :
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1
ILIAD SPINAL SYSTEM-ROD 전규격 (F0016053) 1*2*1
ILIAD SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018073) 1*4*1
ANYPLUS PLIF PEEK CAGE 전규격 (F0101368) 1*2*1
척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
[주호소] LBP and buttock Rt lower ext pain
[현병력] 2개월전 넘어짐 (주저앉은 다음 발생)
[MRI] L4-5 : Bulging disc, Small Rt foraminal disc protrusion
Spondylolisthesis (grade 1)
Severe facet OA with subluxation (R/L), A few small Rt facet synovial cyst
Ligamentum flavum thickening
→ Severe central canal stenosis, B neural foraminal stenosis (Rt: severe, Lt: moderate)
[진단명] Spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis on L4-5, Facet cyst on L4-5 Rt
[수술명] PLIF (post app. lumbar interbody fusion) with transpedicular screw fixation on L4-5 both
■ 심의내용 및 심의결과
○ 이 사례는 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 척추 협착 및 척추전방전위증 상병에 제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한 체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4, CAGE×2 를 청구한 건으로, 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나, 2018. 4. 23. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 우측 후관절 낭종, 제4-5 요추부의 전방전위증 확인되어 제4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술 ×100% 와 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)
○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준
(심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)
○ B사례
■ 청구내역(남/62세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 척추전방전위증, 요추부
- 주요 청구내역 :
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1
XIA ROD 전규격 (F0016101) 1*2*1
XIA SCREW SET 전규격 (F0018032) 1*4*1
척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
[주호소] 허리~양쪽 허벅지까지 당기고 아파요
[현병력] 16년 8월부터 주사 맞고 지내다가 MRI, CT, X-ray 찍고 수술권유 받아 검사하기 위해 입원
[이학적검사] SLRT (-/-)
Motor : ADF G 5/5, EHL G 4/4
[MRI] Combined reading of CT and MRI L-spine (2018.6.11.)
- SPL, L4 on L5, type Ⅲ, G1
- Diffuse bulging disc, L2-3 to L4-5
: indentation of thecal sac, moderate to severe, esp. L4-5
: compression of both L5 nerve root
- Broad based herniation, L5-S1, central to Rt.foraminal
: contact with Rt.S1 nerve root
- Spinal stenosis
: central, L4-5, severe
[진단명] Spondylolisthesis, lumbar region
[수술명] PLIF L4-5 (급여 screw)
■ 심의내용 및 심의결과
○ 이 사례는 척추협착 및 척추전방전위증 상병에 제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46 나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4를 청구한 건으로, 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나 2018. 6. 11. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 제4-5 요추부의 전방전위증 확인되어, 제4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100%와 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)
○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준
(심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)
[2018. 11. 8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
