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노태호 교수의 알기쉬운 부정맥 이야기 (60)

후생신보 | 기사입력 2019/01/14 [10:38]

노태호 교수의 알기쉬운 부정맥 이야기 (60)

후생신보 | 입력 : 2019/01/14 [10:38]

심방세동(13)

모든 NOAC은 동등한가? - 하나를 선택한다면

 

심방세동에서 뇌졸중을 예방하기 위한 약물로는, 전통적으로 와파린이 사용되어 왔으나 여러 불편함이 있어 새로운 항응고제가 개발되어 각광받고 있다. 새로운 항응고제로는 세 가지가 사용가능하다. 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 넷이다. 이 넷은 공통적으로 뇌졸중 예방효과가 와파린보다 우수하거나 최소한 동등하며 출혈의 위험성은 적어 미국과 유럽의 치료지침에서 와파린보다 먼저 혹은 동등하게 선택되는 약물이다. 그렇다면 이 넷은 모든 면에서 동등할까? 그렇지는 않다. 각자의 특성이 있다. 따라서 넷 중 어느 하나를 선택할 때에는 이 특성을 고려하여야 한다. 아래에 정리된 내용은 NOAC 선택 시 고려할 것들이다.

 

1) 출혈의 위험성이 큰 경우 ; 다비가트란 110mg이나 아픽사반 혹은 에독사반 60mg이 좋고,

2) 허혈성 뇌졸중의 위험은 크고 출혈의 위험이 적은 경우에는 ; 다비가트란 150mg을 선택하는 것이 좋고,

3) 과거에 위장 출혈이 있었다면 ; 아픽사반 혹은 다비가트란 100mg이 좋다.

4) 위장장애가 있으면 ; 다비가트란을 피하고 아픽사반이나 리바록사반 에독사반 60mg을 선택하며,

5) 약복용의 편의성 즉 1일 1회 복용을 선호하면 ; 리바록사반이나 에독사반 60mg이 좋다.

6) 고령에서 출혈의 위험성을 피하기 위해서는 아픽사반이 좋고

7) 신기능의 저하가 있으면 아픽사반, 리바록사반, 에독사반 30mg을 선호한다. 

 

와파린에서 NOAC로 바꿀 때 주의할 점

 

와파린이든 NOAC든 마찬가지로 혈액 항응고작용을 하므로 심방세동의 뇌졸중 예방에 사용된다. 와파린을 복용 중인 사람이 새로운 항응고제로 바꾸고자 할 때 당장의 교체는 별문제를 야기하지 않는지 궁금할 것이다.

와파린의 생물학적 반감기는 36-42시간이다. 약물의 혈중 농도가 복용을 중지한 뒤에도 36-42 시간이 경과해야만 절반 수준으로 떨어진다는 뜻이다. 따라서 와파린을 끊었다고 별생각 없이 NOAC을 복용하면 두 약의 항응고 효과가 중첩되어 출혈 경향을 보일 수 있다. 따라서 와파린에서 NOAC으로 변경할 때는 다음의 지침을 따르라는 가이드라인이 유럽심장학회에서 마련되어 권고된다.

 

INR 2.0 미만 - NOAC을 당장 시작할 수 있다. 

INR 2.0 에서 2.5 사이 - 당장 NOAC을 시작할 수도 있지만 다음 날부터 사용하는 것이 낫다. 

INR 2.5 이상 - INR 수치가 높은 정도와 와파린의 반감기를 고려하여 일정 시간이 흐른 뒤 다시 INR 을 측정하고, 그 결과를 본 뒤에 NOAC 복용일자를 정한다.

 

NOAC에서 와파린으로 바꿀 때 주의할 점 

 

NOAC 복용 중 어떤 이유로 중지하고 다시 와파린을 복용해야 하는 경우도 생긴다. 약값의 부담이나 신장기능의 저하가 아마도 가장 큰 이유가 될 것이다. 이때는 어떻게 해야 할까?

 

와파린은 작용하기까지 시간이 걸리는 약물이다. INR이 치료 수준에 도달하는 데는 복용 시작 후 5-10일이 걸리는 경우가 많다. 만약 당장 NOAC를 중지하고 와파린 효과가 충분히 나타나지 않은 상황이라면 허혈성 뇌졸중 위험에 노출되게 된다. 따라서 유럽심장학회에서는 다음과 같이 권고한 다.

 

NOAC과 와파린은 INR 수치가 충분하고 적절한 수준에 도달할 때까지 같이 복용하는 것을 원칙으로 한다. 둘을 함께 복용하면서 다음 NOAC 복용 직전 INR을 측정해야 하며, NOAC를 중지하게 되면 24시간 후, 즉 와파린만 복용할 때 다시 INR을 측정해야 한다. 첫 한 달은 특히 INR을 주의해 모니터하면서 3회 연속 측정한 것이 2.0-3.0을 유지하도록 한다. 

 

(연재되는 내용은 노태호 교수의 최근 저서 ‘닥터노의 알기 쉬운 부정맥’에서 일부 발췌하여 게재합니다. 저작권은 글쓴이에게 있으며 인용할 때에는 저자와 출처를 명기하셔야 합니다.)
 
노태호 교수

(가톨릭의대 순환기내과)

 

대한심장학회 회장과 부정맥연구회 회장을 지냈고 대한심폐소생협회에서 소생술의 중요성을 알리는 일을 하고 있다. 2018년 3월 심전도 판독의 길잡이 '닥터노와 함께 명쾌한 12유도 심전도 읽기'를 출간했다. 그 외의 저서로 ‘닥터노의 알기 쉬운 부정맥’, ‘노태호의 알기 쉬운 심전도’ 1, 2권, ‘영구심박동기 시술’이 있다.

  매년 2월 ‘알기 쉬운 심전도’란 심전도워크숍을 20년째 지속하고 있으며 ‘닥터노의 심장과 부정맥이야기’란 블로그와 페이스북 페이지를, 또 유튜브 채널을 운영하고 있다.

 
 
 
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