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삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -22

관리자 | 기사입력 2006/10/16 [10:49]

삼성서울병원-후생신보 공동기획 심혈관질환 최신지견 -22

관리자 | 입력 : 2006/10/16 [10:49]


소아흉통의 진단적 접근
 
▲허 준 교수    

소아 및 청소년기에 가슴이 아프다고 호 소하는 경우를 드물지 않게 보게 된다. 환아를 데리고 들어오는 부모의 관심은 온통 심각한 심장병이 있는 것은 아닐까 하는 것이다.
환자 본인도 역시 걱정이 많고 무섭기는 마찬가지이다. 소아 및 청소년기에 호소하는 흉통은 대개 양성 경과를 보이며 자연적으로 없어지는 경우가 많으나 일부에서는 심각한 기질적 문제로 심장질환 등과 관련되어 치명적인 문제를 야기하는 경우도 있어 심장검사를 대부분 권유하게 된다.
마찬가지이다. 소아 및 청소년기에 호소하는 흉통은 대개 양성 경과를 보이며 자연적으로 없어지는 경우가 많으나 일부에서는 심각한 기질적 문제로 심장질환 등과 관련되어 치명적인 문제를 야기하는 경우도 있어 심장검사를 대부분 권유하게 된다.
 
소아 흉통은 매우 다양한 원인에 의해 생길 수 있으며(표 1), 다양한 경과와 예후를 보인다. 따라서 흉통 환자의 진단과 치료에서는 정확한 진단과정을 통하여 심각한 문제가 없는 것을 확인하고 환자와 보호자를 안심시키도록 하는 것이 필요하다.
 



폰탄 수술 적응 기준의 재평가


1. 병력 청취
정확한 병력 청취가 진단에 매우 중요하다. 환자 자신의 표현으로 통증 발생 부위, 성질, 발생 시기, 지속 시간, 빈도, 강도, 유발인자/ 악화 인자, 완화 인자, 방사 부위, 연관 증상, 흉
통과 일상 활동이나 운동능력과의 관련성, 약물복용 여부를 자세히 표현하도록 한다. 그리고 부족한 내용은 보호자에게 보충정보를 얻도록 한다.
과거 병력이나 가족력을 묻고 학교 및 사회 생활 적응도를 알아보고 성격과 학업 성취도를 물어본다. 최근의 외상이나 운동활동 정도를 알아본다.


2. 진찰 소견
우선 활력 징후를 확인하고, 환자의 심리적 안정 상태와 주변과 의료진에 대한 반응을 관찰한다. 진찰을 시작하면서 환아에게 통증 부위를 손가락으로 지적하도록 하고 통증 양상을 자세히 설명하도록 한다.
 
다음으로 흉부 진찰을 시행하는데 시진을 통하여 흉곽의 대칭적 움직임, 제한적 움직임, 환자의 자세 그리고 피부의 변화 등을 관찰한다. 호흡을 천천히 하게 하고 호흡에 따른 통증의 변화를 알아본다. 상체를 눕거나, 앉거나 앞으로 숙였을 때 통증이 변하는 지 알아본다. 현재 통증이 없다면 과거의 기억과 비교하도록 한다. 숨을 깊게 쉬도록 하면서 통증의 변화를 알아본다.
 
촉진의 단계에서는 통증 발생 위치로 환아가 지적한 부위에서 먼 곳에서부터 대칭적으로 검사를 한다. 견갑골 부위부터 시작하여 이후 제 1늑골의 늑골-연골 접합부와 늑골-흉골접합부를 중심으로 천천히 대칭적으로 촉지하고 가볍게 눌려 본다. 검상 부위도 반드시 검사한다. 하부 늑골의 촉진시 click 여부를 확인한다. 의심되는 경우 늑골하부를 앞으로 잡아채는 듯한 방법으로 hooking maneuver를 시행해 본다. 양쪽 젖꼭지를 촉진하여 커지거나 통증이 있는지를 확인한다. 대칭적으로 양쪽 흉부 타진과 vocal fremitus를 시행한다. 심장 부위 검사로 다시 촉진과 타진을 시행하여 심장의 크기와 위치를 확인하고 압통 등의 여부를 확인한다.
 
청진 시에는 우선 폐음을 잘 듣고 양쪽 호흡음의 차이가 있는지, 천명, 나음 등의 이상 호흡음은 없는지 확인한다. 또한 숨을 깊게 쉬도록 하여 다시 한번 청진을 하도록 한다. 다음으로 심장을 청진하는데 우선 심음이 규칙적인지 확인하고 정상 심음의 변화를 확인한다. 제 2심음의 변화를 관찰하고, 폐성 제 2심음(p2)의 강도를 확인한다. 이상 심음 여부를 주의 깊게 청진한다. 호흡을 깊게 하도록 하거나 발살바법을 하도록 하거나 상체의 자세를 바꾸어 보고 다시 청진 해 보도록 한다.
다음으로 복부 검사를 시행한다. 심와부의 압통 여부를 확인하고 진찰 시 위식도역류 여부, 식사와의 관련성 등을 물어본다. 다른 복부 장기의 이상 여부도 진찰한다.
사지맥박 촉진을 포함한 다른 부위의 이상 유무도 자세히 진찰하도록 한다.


3. 검사
흉통의 다양한 원인에 따라서 필요한 검사가 결정되어 진다. 일차진료에서 심인성 흉통으로 의심되는 경우 심초음파, 심전도, 흉부사진을 검사하고 부정맥이 의심되는 경우 24시간 심전도를 시행하고 심근허혈이 의심되는 경우 운동부하 검사도 추가로 시행하게 된다. 또한 심근 손상이 의심되는 경우 심근효소 변화에 대한 검사를 시행한다. 심도자 및 심근관류 핵의학 검사 등을 시행할 수 있다.
호흡기질환이 의심되는 경우 흉부사진, 폐기능 검사/ 운동유발 폐기능 검사/ 메타콜린 유발 검사 등을 시행한다.
 
위장관 질환이 의심되는 경우 위식도 내시경, 식도 압력 검사, 24시간 ph 검사를 시행할 수 있다. 근 골격계 원인인 경우는 방사선 사진으로 골절 여부를 확인하고, 필요 시 bone scan 을 시행하여 염증 부위를 확인해 보기도 한다. 정신적 원인이 의심되는 경우 정신과 상담을 고려한다.


4. 흔한 소아 흉통의 원인
1) costochondritis
2개에서 4개의 늑골-연골 접합부나 늑골흉골 접합부에서 생기며 대개 일측성을 보인다. 대부분의 환자에서 상부의 늑골을 잘 침범한다. 통증은 날카로운 양상이며 수초에서 수분간 지속이 되고 심호흡 시 악화된다. 통증 부위가 붓거나 열감은 없지만 누르면 통증은 유발된다. 자연적으로 호전이 된다. 심한 경우는 진통제를 투여하기도 하며, 환자를 안심시키는 것이 중요하다.


2) tietze's syndrome
소아에서 드물며, 한 개의 늑골연골 접합부를 침범하며 붓고 열감과 압통이 있다.


3) nonspecific chest wall pain (idiopathic chest pain)
소아 흉통의 가장 흔한 형태로 날카로운 통증이 대개 가슴중앙이나 젖꼭지 아래 부위에서 발생한다. 수초에서 수분간 지속이 되고 역시 심호흡 시 악화되는 소견을 보인다. 흉곽을 조이거나 흉골을 부드럽게 누르면 간혹 통증이 유발되기도 한다. 하지만 늑골연골, 늑골-흉골 접합부 압통은 없다. 자연적으로 호전된다.


4) precordial catch syndrome
아주 특징적인 흉통 양상으로 수초간의 짧은 시간에 아주 날카로운 통증이 왼쪽 젖꼭지 아래부위 혹은 좌 흉골하연에서 발생한다. 종종 흉막통처럼 심하게 나타나며, 앞으로 구부리면 심해지기도 하며, 통증으로 인해 숨을 얕게 빠르게 쉰다. 원인은 잘 모르며, 양성 경과를 밟는다.


5) slipping-rib syndrome
소아에서는 아주 드물다. 심한 통증이 8번째, 9번째, 10번째 늑골에서 발생한다. 이 늑골들은 흉골에 직접 붙지 않고 서로 연결되어 있어서 외상으로 늑골 연결이 손상되는 경우에 발생한다. 손가락을 늑골 아래에 위치시킨 후 앞으로 당기는 hooking maneuver를 하면 click과 함께 통증이 발생한다. 통증유발 자세와 운동을 피하고 필요 시 진통제를 사용한다.


6) hypersensitive xiphoid syndrome
역시 소아에서 드물며, 검상돌기를 손가락으로 누르면 통증이 유발되고 자연적으로 호전되는 경과를 밟는다.


7) pleurodynia
급성 바이러스 질환과 관련되어 발생하는 소아의 흉통으로 콕사키바이러스 관련이 많은 것으로 알려져 있다. 늑간근육과 상복부 근육이 침범되며, 호흡 기침, 흉곽의 움직임으로 통증이 심해진다. 갑작스러운 통증사이에 일정 기간의 무증상 기간이 있을 수 있다. 압통이 3일내지 7일간 지속된다.


8) 기타
장시간 달리기나 운동을 하면 검상이 복근에 붙는 부위에 통증이 발생할 수 있고 늑골 하부에도 통증이 발생할 수 있다. 흉곽 기형이 있는 경우 운동시 통증이 발생하는
경우도 있다. 과도한 운동이나 기침으로 인하여 근육의 긴장, 연축, 피로가 발생할 수 있으며 심한 운동으로 흉근의 파열이 발생하는 경우도 있다. 사춘기의 젖가슴 울혈은 정상적인 변화로 여아에서 나타나며 남아에서도 드물지 않게 나타난다. 늑막의 염증은 흡기 시 통증을 유발한다. 횡격막의 자극으로 인한 통증은 어깨와 흉부 하부로 전파된다. 이 경우 횡경막하 혹은 간농양을 감별해야 한다. splenic infarct 또는 splenic sequestra-tion syndrome은 왼쪽 어깨에 방사통을 유발한다. 달리기 후 우상복부나 옆구리의 갑작스러운 통증(stitch)은 횡격막과 복부 장기에 붙어 있는 복막 인대의 긴장으로 인해 발생한다. 열, 숨가쁨, 흉통의 증세를 보이는 경우 폐 색전의 가능성을 의심할 수 있다.


5. 치료
소아 및 청소년기에 발생하는 흉통은 심각한 기질적인 문제가 없는 경우가 대부분으로 치료에서 가장 중요한 것은 정확한 진단 후 안심을 시키는 것이다. 근 골격계나 비기질적 원인인 경우는 휴식과 안정만으로 충분하고 때로 대증적인 약물투여가 도움이 된다. 하지만 드물게 발생하는 기질적 원인(특히 심인성)이 의심이 되는 경우에 적극적으로 정밀한 진단을 하도록 하는 것이 매우 중요하며 각각의 원인에 따라서 적절한 치료와 교육이 반드시 필요하다.
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