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간엽절제술과 동시에 청구한 담낭절제술의 요양급여 인정여부
후생신보 기사입력  2018/07/16 [09:11]
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청구내역

   - 청구 상병명: 담관의 제자리암종, 만성 담낭염, 폐색의 언급이 없는 담관염 또는 담낭염이 없는 담관결석, 기타 및 상세불명의 뇌혈관질환의 후유증

   - 주요 청구내역:

     자722라 간엽절제술-간엽절제 [외과전문의]                           1*1*1

     자738 담낭절제술 [외과전문의 제2의수술(종병이상)]                  1*1*1

 

 ■ 심의결과

   ○ 이 건은 좌간절제술(Left hemihepatectomy)과 담낭절제술(Cholecystectomy)을 함께 시행하여 「자722라 간엽절제」와 「자738 담낭절제술」(제2의수술)을 청구한 건으로, 관련 급여기준, 교과서 및 전문가 의견 등을 종합적으로 고려할 때, 담낭절제술은 간엽절제의 일련의 수술과정이므로 「자722라 간엽절제」만을 요양급여로 인정하며, 「자738 담낭절제술」(제2의수술)은 인정하지 아니함.

 

 ■ 심의내용

   ○ 우리원 심사지침「간우엽절제술시 부수적으로 이루어지는 담낭절제술에 대한 해부병리조직검사」에 따라 우간절제술과 동시에 이루어지는 담낭절제술은 우간절제의 일련의 과정으로 요양급여로 인정하지 않으나, 이 건은 담관의 제자리암종 상병으로 담낭절제술(Cholecystectomy) 후 좌간절제(Left hemihepatectomy)를 시행하여 「자722라 간엽절제」와 「자738 담낭절제술」 (제2의수술)을 청구한 건임. 

 

   ○ 관련 전문가 의견에 따르면 간엽절제를 시행하는 경우 담낭과 간의 해부학적인 위치를 고려, 담낭을 절제해야 간절제를 시행할 수 있는 시야를 확보할 수 있기 때문에 간엽절제 시에 담낭절제는 반드시 시행해야 한다는 의견임.  

 

   ○ 관련 교과서에서는 좌간절제술 및 우간절제술의 수술방법으로 간문부 처리 시에 담낭절제술을 시행하는 것으로 기재되어 있고, 특히 미국의 수가지침에서도 간절제술 시 담낭절제술은 별도 산정이 불가한 것으로 되어있음.

 

   ○ 따라서, 담낭절제술은 간엽절제의 일련의 수술과정으로 판단되므로 「자722라 간엽절제」만을 요양급여로 인정하며, 「자738 담낭절제술」(제2의수술)은 요양급여로 인정하지 아니함.

 

참고

   ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

   ○ 건강보험요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침]

   ○ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)

   ○ 간우엽절제술시 부수적으로 이루어지는 담낭절제술에 대한 해부병리조직검사(2001.2.5. 심사지침)

   ○ Munemasa Ryu. 간외과 해부학. 제2판. 바이오메디북. 2015.

   ○ Takayama Tadatoshi. 간외과 요점과 맹점. 제2판. 바이오메디북. 2014.

   ○ 김선회 외. 간담췌외과학. 제3판. 의학문화사. 2013. 

   ○ Zollinger et al. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. ninth edition. McGrow-Hill. 2010.

   ○ CMS-For national correct coding initiative policy manual for medicare services(2017.1.1.) 

 

[2018.5.29. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

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