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[특별대담] Kevin Pile 교수 - 유대현 교수
“류마티스 관절염 치료는 의사-환자가 함께 노력하는 것”
후생신보 기사입력  2018/06/25 [09:48]
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비정상적인 면역 반응으로 인해 관절 및 골조직의 파괴를 초래하는 자가면역질환인 류마티스 관절염의 유병율은 전세계적으로 약 0.3~1% 정도로 여성에서 더 높다. 우리나라도 건강보험심사평가원에 따르면 2016년 류마티스 관절염으로 진단을 받은 국내 환자 수는 25만 2,300명에 달한다. 난치성인 류마티스 관절염은 생물학적제제의 출현으로 치료에 획기적인 발전을 보였다. 하지만 항체로 인한 치료효과 감소와 결핵 등 부작용도 많다. 특히 류마티스 관절염 환자의 삶의 질은 국내 연구에 의하면 암 환자보다도 낮은 것으로 밝혀졌다. 본지는 대한류마티스학회 제12회 국제학술대회에 참석한 호주의 류마티스 관절염 분야의 세계적인 석학인 케빈 파일 전 아시아태평양 류마티스학회장과 유대현 대한류마티스학회장을 초청한 가운데 한국과 호주의 류마티스 질환 치료 현황을 살펴보고 류마티스 관절염 치료의 최신지견과 세계적인 동향에 대해 알아보는 시간을 마련했다. 이번 대담에서는 치료효과가 우수하고 특히 경구용으로 편의성이 뛰어난 새로운 치료제에 대한 앞으로의 전망에 대해서도 폭넓은 의견을 교환했다. 대담 내용을 정리해 게재한다.<편집자주>

 

▲ Kevin Pile(Western Sydney University, Australia)(사진 좌) / 유대현 교수(한양의대, 대한류마티스학회장)(사진 우)     © 후생신보

 

Q. 최근 전세계적으로 류마티스 관절염 유병률이 증가하고 있다. 이유는 무엇인가?

 

▶ 케빈 파일 교수   류마티스 관절염의 유병률이 증가하는 데는 몇 가지 이유가 있다. 첫 번째는 류마티스 관절염의 진단법이 개선되었다는 점이다. 개원가에서도 류마티스 관절염을 염두에 두고 진단하는 상황이 일반화돼 류마티스 관절염 환자를 조기에 진단하고 더 빨리 치료할 수 있게 되었다. 

 

두 번째는 환경적인 원인이다. 류마티스 관절염의 발병에 흡연이 영향을 미치는 것으로 보고 되고 있으며 비만에 의한 유병률도 전세계적으로 높아지고 있다. 비만은 전염증성(Pro-inflammatory) 상태라고 할 수 있는데 염증 발생의 가능성을 높이고 류마티스 관절염으로의 진행을 촉발시킬 수 있다.  따라서 요약하면 흡연, 비만 등의 환경적인 요인 그리고 진단법 개선이라고 할 수 있다. 

 

최근 류마티스 관절염 진단 기준이 변경되었다. 환자를 조기에 진단해 골손실이나 골변형이 오기 전에 빠르게, 적극적으로 치료하는 방향으로 바뀐 것이다. 엑스레이나 육안으로 확인되는 골손실이나 골변형이 나타나기 전 예방적 관점에서, 다시 말해 류마티스 관절염이 환자의 삶에 영향을 미치기 전에 적극적으로 치료하는 방향으로 변화하고 있다.

 

▶ 유대현 교수   케빈 파일 교수의 의견에 동의한다. 유병율이 증가한 원인 중 하나는 조기 진단이 가능하게 됐다는 점이다. 과거에는 이미 손상이 진행된 류마티스 관절염을 치료했다면 지금은 손상이 되기 전에 치료한다. 2010년 ACR/EULAR Criteria는 류마티스 관절염을 조기 진단할 수 있는 기준을 제시한다. 

관절염에 대한 일반인과 1차 진료의사의 인식도 크게 개선되었다. 케빈 파일 교수도 이야기 했듯이 개원의도 류마티스 관절염을 진단하기 위해 추가 검사를 하고 반응을 확인해 빠르게 진단한다. 환자 수가 늘어났다고 할 수는 없지만 진단 여부를 빨리 파악하게 된 것이다. 두 번째로 수명이 연장되고 고령화되면서 면역체계에 이상이 있는 사람들이 증가하고 있다는 점도 들 수 있다. 

 

류마티스 관절염 병인의 환경적인 요인과 관계되어 확인된 바로는 호흡기 쪽이 있다. 비만은 임상연구마다 결과가 조금 달라서 확신할 수 없으나 대규모 연구를 살펴보면 여성에서는 비만이 류마티스 관절염의 발생 요인으로 작용하는 것으로 나타난 반면, 남성에서는 그다지 작용하지 않았다. 

그 외에는 공기오염 등 다른 요인들이 미치는 영향을 의심되는 정도이다. 최근 관심을 받고있는 장내세균총의 영향은 매우 매력적이지만 연구가 더 필요한 실정이다. 유병률은 연구에 따라 0.3~1%로 나타나며 어떤 연구에서는 여성이 남성보다 훨씬 높고 유럽인과 동양인들은 유전적으로 차이가 있다는 주장도 있다. 

류마티스학 교과서에는 유병률이 1%라고 나와 있지만 필드 스터디(Field-Study)가 명확하지 않아 국내 유병률을 정확히 파악하는데 한계가 있다. 

 

현재까지 발표된 논문 중, 한양대학교 조수경 교수가 류마티스 관절염 코드의 보험공단 청구데이터를 활용해 2차 분석을 실시한 연구가 있다. 사용한 약제에 따라 분석했는데, 예를 들면 생물학적제제를 쓴 환자, MTX 등 항류마티스 제제를 병합투여한 환자 등을 류마티스 관절염으로 분류해 분석했다. 

그 결과, 국내에서 유병률은 0.26%, 대략 0.3% 정도로 나타났다. 우리나라뿐 아니라 홍콩이나 일본, 중국, 태국도 0.3~0.35% 정도의 유병율을 보였다. 동양인의 경우 0.4% 이하로 비슷하다고 볼 수 있으며 서양은 연구마다 다르게 나타난다. 

 

▶ 케빈 파일 교수  호주의 경우 0.8 ~ 0.9% 정도로 아시아보다 높은 편이다. 

 

Q. 중증 환자의 비율은 어떻게 되는가?

 

▶ 케빈 파일 교수   좋은 질문이다. 기관별로 정의하는 환자의 중증도가 조금씩 다르기는 하지만 일단 상급병원의 경우 중증 환자들이 많다. 강조하고 싶은 점은 중증도에 상관없이 모든 류마티스 관절염 환자들의 삶의 질이 매우 저하되어 있다는 점이다. 압통을 느끼는 관절 수, 부종이 있는 관절 수가 중요한 것이 아니라 아기를 가진 어머니가 류마티스 관절염에 걸리면 아기를 돌볼 수 없게 되고 직장인이라면 컴퓨터 앞에서 키보드를 치며 업무를 할 수가 없다. 따라서 단순히 압통을 느끼는 관절과 부종 관절 수만 놓고 논의를 하게 되면 실제 환자에게 류마티스 관절염이 미치는 영향을 과소평가하게 될 위험이 있다. 환자가 류마티스 관절염으로 진단을 받게 되었다면 이미 그 순간부터 전신피로, 통증을 느끼고 있는 것이다. 

 

류마티스 관절염은 모든 환자에게 있어 중증으로 느껴지며 실제로 상당히 심각한 문제를 유발한다고 할 수 있다. 환자의 치료 성적, 결과가 양호하지 않아 조기 사망하는 경우도 많고, 직장을 잃기도 하며 통증으로 인한 스트레스도 크다. 현재의 치료법은 환자의 요구와 기대수준에 미치지 못하고 있다. 

 

염증 및 통증 조절 제제들이 출시되어 있지만 적절한 치료를 받지 못하는 환자도 많다. 호주의 경우 류마티스 관절염 환자 4명 중 1명, 5명 중 1명 꼴로 생물학적제제를 사용하고 있다. 그 외에도 많은 환자들이 생물학적제제를 사용하고 싶어 하지만 여러가지 제한으로 인해 사용치 못하고 있다. 

 

▲ 유대현 교수     © 후생신보

▶ 유대현 교수   각 나라마다 사회경제적 환경, 보험, 약가, 환자 성향 등이 다르기 때문에 차이가 있다고 생각한다. 과거에 비해 현재 우리나라는 합리적인 보험체계가 구축되어 있다. 새로운 약제도 상대적으로 빠르게 사용할 수 있는 편이다. 현재의 보험 기준이 도입되기 전에는 매우 엄격한 기준을 가지고 있었기 때문에 소수의 환자들만이 생물학적제제를 사용할 수 있었다. 

 

2007년 이전 우리나라 환자들을 대상으로 한 데이터를 보면, 생물학적제제를 사용한 환자는 6~7%에 그쳤다. 특히 이는 대학병원 환자 자료였는데 개원가일 경우 이보다 훨씬 낮을 것으로 생각된다. 이후 추적이 진행되지 않아 현재 상황을 정확히 알 수는 없지만 대개 10% 초반에 머무를 것으로 추측된다. 

 

호주에서는 적어도 20~25%라고 했는데 우리나라는 그 절반 수준이다. 유럽에서 GDP가 낮은 나라와 높은 나라를 비교했을 때 GDP가 높은 나라에서는 질병의 활성도(Disease Activity)가 낮고 GDP가 낮은 나라에서는 높게 나타난다. 

 

유럽은 대개 환자의 30~40% 정도가 생물학적제제를 쓰고 일본도 30% 이상, 미국은 50% 이상에 달한다. 새로운 약제를 사용해 적극적으로 치료하기 때문에 류마티스 관절염 질병 활성도(Disease Activity Control) 조절이 훨씬 용이하다. 이런 관점에서 보면 우리나라 환자들이 유럽이나 호주의 환자들에 비해 중증도가 더 높을 가능성이 있다.

 

우리나라는 여러 제한점으로 인해 질병 활성도가 다른 나라 대비 높은 편이다. 2010년도 초반, 2010년도 이전 데이터를 보면 관해(Remission)는 20% 정도로 비슷하지만 중등도(Moderate Disease Activity) 및 중증(High Disease Activity) 비율이 일본에 비해 상당히 높다. 이후 추적연구를 진행하지 않아 7~8년이 지난 지금은 어떻게 변화했는지 정확히 알 수는 없다. 과거에 비해 적극적으로 치료해야 한다는 트렌드가 확산되고 새롭게 선보인 JAK 억제제 및 생물학적 제제의 사용률이 증가함에 따라 질병 활성도는 좀 더 잘 조절될 것이라고 판단된다. 

 

또 하나 고려해야 할 점으로는 우리나라는 스테로이드를 비교적으로 많이 쓴다. 고용량은 아니지만 저용량 스테테로이드를 사용하는 환자가 많다. 이로 인해 증상은 어느 정도 조절되지만, 검사를 해보면 문제가 있는 관절이 많이 확인된다. 이는 우리나라의 질병활성도가 다른 나라에 비해 높은 또 다른 이유다. 

이 밖에도 환자가 견딜 수 있다고 해서 다른 치료를 주저하는 경우가 많은 것도 요인이 될 수 있는데 지금은 그런 환자의 비율은 감소한 상황이다. 즉 우리나라는 일본이나 유럽과 같은 선진국으로 가는 과도기에 있다고 할 수 있다. 

 

Q. 중증환자를 치료할 때 가장 큰 어려움은 무엇이며 기대하는 효과는?

 

▶ 유대현 교수   중증으로 질병 활성도가 높을 경우 진단 초기에 활성도가 높은 경우 이를 조절할 수 있는 여러가지 방법(생물학적제제나 스테로이드 등)이 있다. 

이는 전세계적으로 큰 차이가 없을 것이다. 문제는 질병의 활성도가 높은 진단 후 시간이 경과한 관절염 환자의 경우이다. 우리나라는 아직 가정과 사회에서 관절염 환자들에 대한 지원과 배려가 부족한 상태에서 치료를 받기 때문이다. 

또한 류마티스 관절염이 오랜 기간 진행되고 관절 손상이 많은 환자들은 동반질환을 많이 겪기 때문에 류마티스 전문의는 환자를 치료 할 때 고려해야 할 점들이 많다. 

단순히 관절염만 치료하는 것이 아니라, 주치의로서 전반적인 치료를 결정해야 하기 때문에 심혈관계질환, 당뇨병, 폐질환 등과 같은 동반 질환도 함께 관리하며 치료해야 한다. 

 

▲ 케빈 파일 교수     © 후생신보

▶ 케빈 파일 교수   유대현 교수님께서 중요한 부분을 짚어 주셨다. 이외에도 환자 교육에 어려움이 있다. 환자가 진단을 잘 받아들이고 류마티스 관절염의 치료 목적을 잘 이해할 수 있도록 교육하는 것이 어렵다. 환자 입장에서는 통증을 관리하면서도 일을 계속 할 수 있어야 하고 가족을 돌볼 수 있어야 하기 때문이다. 

 

환자들은 전신적인 피로감과 미래에 대한 두려움이 크다. 특히 유병기간이 오래된 고령의 환자들은 몸을 움직이지 못하거나 일자리를 잃는 것에 대한 두려움을 가지고 있다. 따라서 환자에 대한 치료계획을 세울 때 환자의 통증을 어떻게 경감을 시킬지, 조조강직을 어떻게 줄일지, 압통이나 부종이 있는 관절을 어떻게 관리할지에 대해 환자들에게 잘 설명하면서 치료하는 것이 중요하다. 

 

또한 환자들이 가지는 가장 큰 두려움 중 하나가 약물로 인한 이상반응이다. 이로 인해 처방을 해도 복용을 하지 않는 경우가 있다. 따라서 처방하는 약물의 효과를 잘 설명해야 한다. 

이상반응도 설명해야 하지만 약물치료가 주는 이득을 강조하면서 환자들이 복약에 순응하도록 도와줄 필요가 있다. 

 

류마티스 관절염 치료는 환자와 같이 노력하는 것이다. 이 과정에서 상당한 시간이 소요된다. 아시아 지역에서는 류마티스 내과 전공의도 부족하기 때문에 환자가 의료진을 만나고 싶다 해도 원하는 의료진과 상담이 어려운 상황도 있어 시간을 가지고 천천히 극복해 나가야 할 것이다.

 

▶ 유대현 교수   류마티스 관절염은 환자와 의사가 정보를 충분히 공유하고 치료방향을 결정하는 것이 전세계의 공통의 트렌드인 것 같다.


 

Q. 최근 JAK1/2 억제제가 등장했다. JAK1/2 억제제에 대한 환자들의 치료 반응은 어떠한가?

 

▶ 케빈 파일 교수   류마티스 관절염 치료에 있어 세 단계 큰 발전이 있었다. 첫 번째는 MTX의 도입이다. MTX가 류마티스 관절염 치료에 큰 변화를 가져왔다. 내가 수련의였을 때 류마티스 관절염으로 입원하는 환자들이 굉장히 많았다. 그런데 MTX 도입 후 입원환자들이 외래로도 충분히 관리를 받을 수 있게 되었고 기존의 병상들이 필요 없게 될 정도였다. 

 

두 번째는 생물학적제제의 등장이다. 생물학적제제는 환자들에게 큰 이득을 주었지만 주사 제형으로 손실도 있었다. 환자들이 병원에 와서 주사를 맞아야 한다는 것이 큰 어려움이었다. 하지만 실보다 득이 더 컸기 때문에 환자들이 이로 인한 어려움을 잘 감내했다. 

 

그 다음으로 큰 변화는 JAK 억제제와 같은 경구제의 등장이다. 

환자가 주사를 맞지 않아도 되기 때문에 환자 입장에서는 치료가 용이하다. 자가 주사제를 처방하더라도 많은 환자들이 본인 스스로 투약하지 못하고 배우자나 의사의 도움을 받아서 사용하는 경우가 많았다. 그러나 이제 경구제가 등장하면서 환자 스스로 관리할 수 있게 된 것이다. 더 이상 주사기를 가지고 다닐 필요도 없고, 약물을 냉장 보관하기 위해 얼음팩을 가지고 다닐 필요도 없다. 경구제를 들고 다니며 복약 할 수 있기 때문에 환자들의 수용도가 매우 빠르고 높다. 앞으로는 JAK 억제제가 계속해서 발전해 나갈 것이라 생각한다. 

 

좋은 치료제들이 많이 나왔지만, 류마티스 관절염으로 인해 고통 받는 환자들이 여전히 많기 때문에 치료에 대한 연구는 끊임없이 지속되고 발전해 나갈 것이라 생각한다. 개인적인 의견으로는 JAK 억제제가 류마티스 관절염 치료에 있어 다음 세대로 나아가는 큰 이정표가 될 것이라고 생각한다. 

실제로 환자들이 경구제를 환영하고 이를 빠른 속도로 선택하고 있다. 앞서 말한 것처럼 혜택이 많은데 특히 약효가 좋다. 복약 후 수주 내로 환자들이 증상이 개선되는 것을 체감하기 때문에 선호도가 급속도로 증가하고 있다. 

 

▶ 유대현 교수   동의한다. 1980년도 중후반에 MTX를 류마티스 관절염 치료에 사용하는 것은 굉장히 큰 반향을 불러 일으켰다. 이런 면에서 보면 JAK 억제제도 류마티스 관절염 치료에 큰 이정표가 될 것이다. 과거에는 피라미드 방식으로 치료를 했는데, (가벼운 치료부터 강력한 치료법으로) 이제는 처음부터 높은 수준으로 강력히 질병 활성도를 조절해야 한다는 방침으로 치료 패러다임이 바뀌었다. 

 

1990년대 후반부터 2000년대 초반에는 에타너셉트 등과 같은 생물학적제제가 도입됐다. 과거에 비해 큰 발전을 이룬 약제들이었고 그 이후에도 여러 약제가 계속 개발됐다. TNF 억제제만 해도 이미 다섯 가지가 있고, 다른 작용 기전의 생물학적제제들이 계속 추가되고 있으며 최근 바이오시밀러도 개발되어 사용이 가능하다. 

 

최근 새로 개발되는 생물학적제제들은 싱글 타겟(Single-target) 제제이기 때문에 어느 정도 효과는 있지만 효과가 없어지는 환자도 생긴다. 주사제이기 때문에 환자 입장에서 불편함도 많았지만 그것 밖에 선택할 수 없었다. 환자들이 선택할 수 있는 옵션이 많을 때 좀 더 쉽게 옮겨가는 경향이 있다. 경구제인 JAK 억제제의 타깃은 한 두개이지만 실제로 다양한 사이토카인(cytokine)에 영향을 미치기 때문에 예상보다 임상적 효과가 훨씬 좋았다. 다만 장기적으로 봐서는 약제가 어떤 부작용을 가져올지 부분도 지켜봐야 하지만 기존 주사제에 불편함을 느껴온 환자들이 경구제로 옮겨가고 있다. 

 

앞으로 경구용 JAK 억제제가 많이 개발될 것이다. 지금까지 허가 받은 약제는 두 개 뿐이지만 현재 손가락으로 세기 어려울 정도로 수많은 약제들이 임상시험 중에 있다. 지금은 블루오션이지만 곧 레드오션으로 바뀔 것이다. 앞으로는 약제들 간의 비교우위를 따져서 어떤 약제를 어떤 환자에게 선택해야 하는 가에 대한 점이 관건이 될 것이다.

 

Q. 앞으로 제형은 주사제보다 경구제를 추구하게 될 것으로 보는가?

 

▶ 유대현 교수   서로 장단점이 있다. 어떤 것이 더 우위에 있다고 말할 수 없고 환자의 선호도가 중요하다. 매일 약을 먹는 것보다는 가끔 주사를 맞고 지내는 것을 선호하는 분도 있을 것이다. 

 

Q. 호주 환자들은 주사제를 선호하는지?

 

▶ 케빈 파일 교수   환자들의 선호도는 입맛이 변하듯 변하는 것 같다. 주사제를 통해 치료가 잘 되고 있는 환자들은 굳이 전환을 원하지 않는 경우도 있고, 현재 사용 중인 제제가 잘 듣지 않는다고 생각하는 환자들은 다른 대안을 찾을 때 경구제를 적극적으로 고려한다. 신환의 경우에는 경구제를 더욱 적극적으로 받아들이는 면이 있다. 호주에서는 원인은 잘 모르겠으나 주사제가 약물작용 시간이 더 길고 부작용이 출현하면 더 오래 나타날 것이라고 잘못된 생각을 하는 경향이 있다. 

환자 선호도는 환자들이 어떤 약제를 사용했을 때 가장 편안하다고 느끼는 가가 중요하다. 안정성과 약효도 함께 담보되어야 한다. 

현재 올루미언트의 연구에 따르면 류마티스 관절염 표준 치료제보다 더 좋은 치료 성적과 임상 데이터가 보고되고 있어서 환자들의 관심도가 높다.

 

Q. 최근에 예방적인 치료에 대한 연구가 많이 진행되고 있는데 교수님의 의견을 듣고 싶다.

 

▶ 케빈 파일 교수   예방적인 측면에 있어서 지금까지 알려진 것으로는 흡연이 명확한 위험인자이다. 따라서 흡연을 하지 않으면 류마티스 관절염을 예방하는데 도움이 된다. 류마티스 관절염의 발병 원인으로 가장 많이 연구되고 있는 장기는 바로 폐다. 폐는 염증 반응에 있어 중요한 역할을 한다. 흡연, 대기의 질, 공장지대 같은 곳의 환경들은 폐에 영향을 미치게 된다.

 

예방측면에서 흡연을 하지 않고, 대기 질을 관리하고 산업시설에서 근무할 때 이런 부분을 신경 쓰면 도움이 될 것이다.  또 다른 측면은 초기 류마티스 관절염 환자의 질병 진행을 완전히 차단할 수 있는가에 대한 부분인데, 이에 대해서는 심도 있는 연구가 필요하다. 아쉽지만 지금까지 연구결과 중 우리가 기뻐할 만한 내용은 나오지 않았다. 코르티코스테로이드(Corticosteroid)를 고용량으로 사용한 연구와 리드대학의 폴 애머리 교수님의 연구가 있었다. 

 

아바타셉트(Abatacept)를 사용해 면역체계를 조율할 수 있는지에 대한 연구도 있었다. 류마티스 관절염이 자리를 잡고 나면 증상이 악화되는 경향이 반복된다. 초기 류마티스 관절염 유발 원인이 사라져도 류마티스 관절염이 계속 경과되고 진행된다. 폴 애머리 교수팀에서 초기 류마티스 관절염이 나타났을 때 집중적으로 치료하고 이후 약물 치료를 중단하거나 점차 줄였을 때 반응에 대해 연구하고 있다. 초기 환자들을 치료해서 이후 약물 사용을 중단할 수 있는지, 혹은 단계별로 줄여 나갈 수 있는지 등의 가능성을 염두에 두고 있다. 이같이 JAK 억제제를 포함한 몇몇 제제를 대상으로 류마티스 관절염을 초기에 조절, 관리하면 질환이 진행되지 않거나 되돌릴 수 있는지에 대한 연구가 계속되고 있다. 

 

또 하나는 자가면역 시스템에 관련된 치료이다. 랜지 토마스 교수팀이 백신과 관련된 치료를 진행하고 있다. 이는 백신치료를 통해 류마티스 관절염 진행을 확실히 차단할 수 있는지에 대한 연구이다. 다만 이는 엄격한 의미에서 질환의 출현 전 예방에 대한 연구는 아니다. 즉 류마티스 관절염 초기 증상을 가지고 있는 환자들을 대상으로 여러가지 예방적 접근을 했을 때, 진행을 막을 수 있는지를 연구하고 있다.

 

▶ 유대현 교수   두 가지에 대해 말씀드리겠다. 류마티스 관절염의 치료 목적은 관해를 유도하는 것이다. 관해에도 종류가 있다. ‘임상적인 관해’가 있고, ‘방사선학적 관해’가 있고, 최종적으로 ‘면역학적인 관해’가 있다. 실제로는 우리가 현재 류마티스 관절염에 사용하는 모든 약제를 사용해도 면역학적인 관해는 이룰 수 없다. 그런 면에서 보면 우리가 지금 사용하는 약제들은 초기에 사용한다고 해도 관해를 이루지 못할 가능성이 높다. 

 

류마티스 관절염이 처음에 어떤 면역학적인 이상이 생겨서 발생하는지는 모르지만 발병에 10년이 걸린다고 봤을 때, 면역학적인 문제가 생기고, 다음에 폐 등에 정착해 경과가 진행되면서 임상 증상이 발현되고 질환이 된다. 모든 환자에 해당되는 것은 아니지만, 초기에는 임상 증상이 나타났다가 사라졌다가를 반복하게 되며 그 중 일부 환자에서 관절염이 발생한다.

 

현재 관절염을 치료하는 여러 약제를 관절염 진단 이전에 사용해도 류마티스 관절염을 예방(Prevention)을 할 수는 없었다. 결국에는 예방하지 못하고 약간 지연시키는 정도가 최선이었다. 이미 발병된 질환을 정상으로 돌리는 것은 현재 약제와 기술로는 쉽지 않다. 류마티스 관절염으로 발전할 수 있는 환자를 빨리 찾아서 초기 단계에서 손상없이 치료하는 것이 좋은 치료법이다. 질환을 되돌리는 것은 다른 접근이 필요하다. 


 

Q. 앞으로 류마티스 치료가 나아갈 방향은?

 

▶ 케빈 파일 교수   지금까지 류마티스 관절염과 관련해 쌓여온 지식과 치료 성적의 발전사를 돌이켜 보았을 때, 지난 20~30년 동안에는 눈부신 발전이 급속도로 이루어졌다. 이런 추세가 앞으로 계속되면 류마티스 관절염에 대한 치료전망이 상당히 밝다고 생각된다. 다만, 환자 별로 각기 다른 특징과 유발 인자를 가지고 있기 때문에 치료제에 대한 반응은 달라질 수 있다. 따라서 향후에는 좀 더 환자들의 개별화된 특징을 연구해 맞춤형 치료를 제공할 수 있을 것으로 생각된다. 

 

또한 환자 개개인이 가지고 있는 사이토카인에 대한 특징들을 분석할 수 있게 되면 해당 환자에게 특화된 표적치료가 성공할 수 있을 것으로 기대된다. 개개인이 가지고 있는 유전적 특징들, 게놈에 대한 이해도 중요할 것으로 생각된다. 

 

요약하자면 사이토카인에 대한 연구들을 바탕으로 환자들의 개별화된 표적 치료가 가능해질 것으로 생각된다. 지금 종양학에서 여러가지 호르몬 연구를 통해 맞춤 치료를 제공하는 것과 마찬가지로 류마티스 관절염 치료에서도 혈청학적 연구, 사이토카인 연구, 개인화된 특징을 반영한 연구가 진행될 것으로 예상된다. 개인별로 어떤 치료적 접근이 좋을지에 대한 답을 구하기 위해서는 기초과학적 연구들도 계속 진행되어야 하며 국가별 협력도 필요하다. 대규모 데이터를 등록할 수 있도록 국가들이 협력할 수 있고 대규모 바이오 뱅크나 바이오 데이터를 같이 수집하고 분석하는 노력도 중요할 것이다. 

 

▶ 유대현 교수   지금까지 류마티스 관절염의 치료 기준은 환자 개별 데이터가 아닌 대규모 집단 통계자료가 기반이었다. 때문에 같은 약제를 사용해도 사람마다 효과와 부작용이 달랐다. 현재 우리에게 가장 중요한 목표는 약제를 사용했을 때 어떤 사람에게 어떤 효과와 이상반응이 나타나는지 확인할 수 있는 바이오마커를 찾는 것이다. 이러한 과정에 있어 임상데이터의 수집, 데이터 등록이 매우 중요하다. 임상적인 소견이 중요하지 않다고 생각하는 경우가 있는데 생물학적 데이터를 해석하는 과정에서 오히려 중요하게 사용될 수도 있다. 

 

앞으로 새로운 약제가 더 개발이 되겠지만 어떤 환자에게 어떤 약제가 가장 적합한지 찾기 위해서는 더 많은 연구를 통해 바이오마커를 찾는 과정이 필요하다. 그리고 정보의 양이 많아지고 발전함에 따라 결국에는 모든 사람들이 자신의 유전정보를 비롯한 생물학적 데이터를 스마트폰에 담아서 가지고 다닐 시대가 올 것이다. 지금은 비용이 많이 들지만 NGS(Next-Generation Sequencing)를 하면 100만원 단위까지 비용이 낮아지고 있으므로 자신의 정보를 가지고 다니면서 의료기록을 연결하는 시대가 오지 않을까 기대해본다. 

 

Q. 바리시티닙 임상 연구 효과에 대해 설명해주실 수 있는가?

 

▶ 유대현 교수   현재로서는 임상연구에 대한 경험이 전부다. 임상연구는 선별된 환자를 대상으로 하기 때문에 유리한 면이 있기는 하나, 데이터를 종합해 보았을 때 실제 현장에서 사용하게 되면 혜택을 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 

다만 에리스로포이에틴(Erythropoietin)에 관여를 하기 때문에 빈혈이 있는 환자들은 조심해야 할 것 같다. 그 외 주의점은 현재 환자 진료에서 사용 중인 JAK억제제와 비교했을 때 추가할 점은 보인다. 이점으로는 최근에 나온 보고를 보면 임상적으로 빠르게 효과가 나타난다는 보고도 있다.

 

▶ 케빈 파일 교수  개별 의료진의 경험은 주관이 개입할 수 있기 때문에 대규모 무작위대조시험(RCT, Randomized Controlled Trial) 데이터를 참조하는 것이 유용하다고 생각된다. 올루미언트를 포함해 현재 출시된 JAK 억제제들은 증상을 빠르게 개선하고 추가적인 관절손상도 잘 예방하는 것으로 나타난다. 다만 면역체계에 관여하는 강력한 약제이기 때문에 환자를 잘 선별하고 환자가 가지고 있는 기본 위험인자를 잘 선별하면서 사용해야 할 것이다.

 

올루미언트의 경우 적시에 사용했을 때는 통증이 크게 줄어들며 조조 강직 및 관절을 잘 사용하지 못하게 되는 장애도 경감시키며 나아가 관절이 손상되는 속도가 더뎌지는 것도 임상에서 확인되고 있다. 

환자들은 지금의 관절 손상은 물론 미래 관절 손상을 어떻게 막을 수 있을지에 대한 관심이 많다. 즉 수술을 받지 않고 환자의 삶의 질을 잘 유지하는 것이 환자들의 주요 관심사이며, 그런 측면에서 표준 요법 대비 우수한 치료 효과가 확인된 올루미언트는 전 세계 류마티스 관절염 환자들의 좋은 선택지가 될 것이라고 생각된다. 

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