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기관절개술 후 성대마비 및 인지기능저하가 발생한 사례
후생신보 기사입력  2018/06/18 [09:06]
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의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

 

사건의 개요 

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청인(1936년생, 여)은 2013. 7. 11. 피신청인 병원에서 우측 상완골 골절을 치유하기 위하여 개방적 내고정술 및 골이식술을 받은 다음날 음식물 흡인으로 인한 호흡곤란 증상을 보여 기관내삽관 및 인공호흡기 치료를 받았으며, 같은 달 17. 위 음식물 흡인으로 인한 흡인성 폐렴, 만성 폐쇄성 폐질환 진단을 받았고, 같은 달 22. 기관절개술을 받았다. 신청인은 같은 해 8. 23. 후두경검사 결과 양측 성대 마비 및 상기도 협착 진단을 받았고, 같은 해 9. 5. 성대 근전도검사 결과 미주신경의 하후두신경 부위에 국소 손상이 의심된다는 소견을 받았으며, 같은 해 11.13. 간이정신상태검사(MMSE) 결과 경도치매 진단을 받았고, 현재까지 피신청인 병원에 입원하여 양측 성대 마비에 의한 연하곤란으로 기관절개관을 삽입하고 있다.

 

나. 분쟁의 요지 

신청인측은 신청인에게 음식물 흡인으로 인한 호흡곤란 증상이 나타난 때에 피신청인 병원 의료진이 기도 확보를 지체하여 신청인에게 저산소증으로 인한 치매가 발생하도록 하였고, 삽관을 시도한 의료진이 신청인의 기도가 휘어진 것을 알지 못하고 기관내삽관하는 과정에서 성대를 손상시켰다고 주장하면서 기왕치료비, 향후치료비, 간병비 등 20,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 어떠한 의료과오도 없었으므로 배상책임이 없다고 주장한다.

 

사안의 쟁점

• 호흡곤란 발생시의 응급처치의 적절성 

• 기관내 삽관과정에서의 과실 유무 

• 성대 마비 및 삼킴 장애의 발생 원인 

• 인지기능저하의 원인 및 응급처치와의 연관성 

 

분쟁해결의 방안 

가. 감정결과의 요지

 

성대마비 및 삼킴장애의 원인

제반사정으로 보아 신청인의 성대마비는 뇌병변에 의하여 발생하였다고 보기 어렵고 기관내 삽관에 의한 반회후두신경의 손상 혹은 기관내 삽관시 기관지 주변의 신경 신전에 의한 손상의 가능성이 높다.

 

인지기능장애의 발생원인 

신청인의 경우 응급상황으로 인한 저산소증과 전신 상태가 인지기능 저하를 발생 악화시키는 인자로 작용하였을 가능성이 높다. 그러나 응급상황 발생전부터 인지기능의 장애가 동반되었을 가능성을 배제하기 어려우며 뇌MRI검사 소견을 고려할 때 혈관성 치매일 가능성도 많은 것으로 여겨진다.

 

응급처치의 적절성 여부 

신청인에게 호흡곤란이 발생한 후 비강캐뉼라를 통한 산소투여, 구강흡인, 심전도 모니터링, 의식하 기관내 삽관시도가 어렵자 진정하 삽관시도, 중환자실 이동후 지속적인 치료를 시도하였던 것 등으로 미루어 응급처치에 문제가 있었다고 하기 어렵다. 

  

기관내 삽관과정에서의 과실 유무 

기관내 삽관은 응급상황에서 생명을 구할 수 있는 중요한 처치이나 가장 심각한 합병증인 성대마비가 불가피하게 발생할 수 있다. 신청인의 경우 수술전 시행하는 기관내 삽관과는 달리 응급상황에서 시행된 것으로 의식하 기관내 삽관이 어려운 상황으로 인해 기관내 삽관이 수차 실패하자 진정하에 비로소 기관내 삽관이 성공하였던 것으로 삽관이 지연된 점, 삽관과정에 성대손상이 발생한 점을 과실로 보기 어렵다.

 

나. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

 

손해배상책임의 유무

가) 과실 유무

 

(1) 응급처치의 적절성 여부

피신청인 병원의 의료진은 2013. 7. 12. 18:20경 신청인에게 호흡곤란 증상이 발생한 후 비강캐뉼라를 통하여 산소를 투여하면서 의사를 호출하였고, 18:25경 신청인을 치료실로 이동시 구강 흡인, 심전도 모니터링을 하고 심폐소생술팀을 호출하였으며, 18:30경 신청인이 맥박 101회/분, 약하게 자가 호흡하는 상태에서 기관내삽관을 시도하였으며, 기관삽관이 여의치 않자 앰부주머니로 산소를 공급하고 구강내 흡인을 실시하였고, 18:48경 신청인을 진정시킨 상태에서 기관내삽관을 시행하여 성공하였으며, 18:52경 중환자실로 이동시켜 흡인을 하는등 지속적인 치료를 실시하였는데, 이와 같은 일련의 응급조치에 과실이 있다고 하기 어렵다 .

 

(2) 기관내삽관 과정에서 의료진의 과실 유무

기관내삽관은 응급상황에서 생명을 구할 수 있는 매우 중요한 처치이지만 가장 심각한 합병증으로 성대 마비가 불가피하게 발생할 수 있고, 이 사건의 경우 수술 전에 시행되는 기관내삽관과 달리 응급상황에서 시행되었고 신청인이 의식이 있을 때 삽관하기 어려운 상황으로 몇 차례 실패하다가 신청인을 진정시킨 후 기관내삽관을 성공하였는바, 당시 응급상황임을 고려할때 의식하 삽관이 실패한 것이나 그로 인하여 삽관이 지연된 것을 과실로 보기 어렵다.

 

나) 인과관계

 

(1) 성대 마비 및 삼킴 장애의 발생 원인 

신청인의 성대 마비 및 삼킴 장애 증상이 중추신경의 손상에 의한 것인지, 말초신경의 손상에 의한 것인지 진단이 필요하다.

 

중추신경의 손상은 숨뇌(연수, medulla) 부위의 손상으로 뇌신경 9번, 10번, 12번 신경이 손상되면, 삼킴 장애(9번, 12번 신경 손상)와 성대 마비(10번 신경 손상) 증상이 발생할 수 있는데, 2013. 7. 촬영한 뇌 MRI검사 결과 급성 병변은 관찰되지 않았고, 연수 부위의 병변을 확인하기에는 영상이 부족하여 연수 부위의 병변에 의하여 삼킴 장애 및 성대 마비가 발생한 것으로 판단할 수 없다.

 

말초신경인 반회후두신경이 손상될 경우에는 성대 마비가 유발될 수 있지만 삼킴 장애는 발생하지 않고, 뇌신경 9번, 12번 신경이 손상되는 타피아증후군1)처럼 기관내삽관 등으로 기관지 주변 신경이 신전되어 손상될 경우에는 삼킴 장애와 성대 마비가 유발된다.

 

위와 같은 사정을 종합해보면, 신청인의 성대 마비 증상이 양쪽으로 나타난 점, 삼킴 장애와 성대 마비 증상이 함께 발생한 점 등을 고려하건대 신경 주행경로의 중간보다는 시작 부분인 숨뇌와 말단 부분인 기관지 주변 신경이 손상되어서 위 증상이 발생했을 가능성이 있다. ① 신청인의 기관지가 변성된 상태에서 수술을 받은 점, ② 응급상황에서 기관삽관이 반복적으로 시도된 점, ③ 중추신경인 뇌병변에 의한 이상일 경우 말초신경검사인 근전도검사에서 이상소견이 나오지 않는데 근전도검사결과 이상 소견이 나온 점2), ④ 진료기록에 혀의 움직임 및 위축, 구역질반사에 대한 진찰 결과가 정상이라고 기재되어 있는 점3), ⑤ 일반적으로 뇌경색과 같은 병변은 주로 편측성으로 발생하고 양측으로 발생하지 않는 점 등을 고려하면 기관지 주변의 신경이 신전으로 손상되어 성대 마비로 인한 삼킴 장애 증상이 발생하였을 가능성이 더 높은 것으로 판단된다.

 

결론적으로 성대 마비는 기관내삽관에 의한 반회후두신경의 손상이나 기관지 주변 신경의 신전에 의한 손상이 발생 원인일 가능성이 높다고 여겨진다.

 

(2) 신청인의 인지기능장애와 응급처치와의 연관성 유무 

알츠하이머병은 서서히 인지기능이 저하되어 일상생활에 장애가 발생하는 퇴행성 질환이므로, 신청인의 인지기능 저하 증상이 응급상황 후에 발생하였다면 단순히 알츠하이머병으로 진단하는 것은 부적절하고, 저산소증에 의한 인지기능장애로 판단해야 할 것이다.

 

피신청인 병원에 입원하기 전에 신청인의 인지기능에 대한 병력이나 간이정신상태검사 1) 혼합성 후두마비의 하나로, 동측의 미주신경과 설하신경에 장애가 발생하는 경우를 뜻하는데, 아주 드물게 발생하는 질환이다.

2) 2013. 9. 5. 피신청인 병원에서 시행한 근전도검사 결과 미주신경의 가지인 상방후두가지와 반회후두가지의 손상이 확인되었다. 

3) 숨뇌가 손상될 경우 혀 움직임과 구역질 반사 시 이상 소견이 동반될 가능성이 높다. 

(MMSE)나 신경심리검사(Neuropsychologic test) 등의 객관적인 검사결과가 없는 상태에서 기도 폐쇄와 인지기능의 장애 사이에 인과관계를 명확히 밝히기 어렵고, 한편 신청인의 기도가 폐쇄되기 전부터 인지기능의 장애가 있었을 가능성을 배제할 수 없으며, 기도 폐쇄 전부터 인지기능의 장애가 있었다면 뇌 MRI검사결과를 고려할 때 신청인의 인지기능 저하는 알츠하이머병보다는 혈관성 치매(백질변성에 의한 피질하혈관성 치매, 내측 전두부 뇌경색에 의한 전략 뇌경색 치매)로 인한 것일 가능성이 더 높다. 또한, 응급상황으로 인한 저산소증과 신청인의 저하된 전신 상태가 인지기능 저하를 촉진시키는 데에 기여하였을 가능성이 높다.

 

결론적으로 응급상황 이후 인지기능이 저하되었다면 저산소성 뇌손상에 의한 것으로 판단할 수 있고, 이 경우 응급처치와 인지장애 사이에 인과관계가 있다고 할 수 있으나, 기도 폐쇄 전부터 인지기능의 장애가 있었다면 뇌 MRI 소견을 참작할 때 혈관성 치매가 원인일 가능성이 높다.

 

처리결과 

• 조정하지 아니하는 결정

 

조정부가 양 당사자에게 감정결과와 조정부의 의견을 설명하고 조정에 관한 의사를 타진하였으나 신청인은 신청서 기재와 같이 금전적 보상을 원하는 반면에 피신청인은 금전지급은 물론 다른 어떤 조건으로도 합의할 의사가 없음을 밝히므로 부득이 신청인의 청구가 이유 없다는 취지의 '조정하지 아니하는 결정'으로 종결하였다.

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr  

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

 

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