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TRIANGLE Expert Meeting(TRImebutine And sulGLycotidE)
2018년 3월 2일
후생신보 기사입력  2018/06/15 [10:28]
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기능성 소화불량과 과민성 대장 증후군이 함께 동반되는 ‘중복 증후군’은 증상이 심하고 환자의 삶의 질을 저하시킨다는 점에서 임상적 의미가 있다. 중복 증후군은 어떤 질환이며, 어떻게 치료해야 하는지 trimebutine의 임상적 유용성을 중심으로 살펴본다. 아울러, H.pylori 감염에 의한 소화성 궤양에 대해 정리하고 점막 보호제인 sulglycotide를 활용한 소화성 궤양 치료 전략에 대해서도 논의해 보았다.

 

▲ 좌장 박효진 교수(연세의대), 좌장 송근암 교수(부산의대)     © 후생신보

 

글싣는순서

1. 기능성 소화기 질환에서 중복 증후군의 의미

박정호 교수(성균관의대)

 

2. 중복 증후군의 치료 - Trimebutine 

박효진 교수(연세의대)

 

3. H.pylori에 의한 PUD

장진석 교수(동아의대)

 

PANEL

김광하 교수(부산의대), 김용성 교수(원광의대)

김현진 교수(경상의대), 성인경 교수(건국의대)

이봉은 교수(부산의대), 이준성 교수(순천향의대)

지삼용 교수(인제의대), 최철웅 교수(부산의대)

 

 

기능성 소화기 질환에서 중복 증후군의 의미

▲ 박정호 교수(성균관의대)     © 후생신보

 

중복 증후군의 임상적 의미

소화기 증상은 하나만 나타나는 경우는 거의 없고 여러 가지 증상이 동시에 나타난다. 상복부의 기능성 소화불량(functional dyspepsia; FD)과 하복부의 과민성 대장 증후군(irritable bowel syndrome; IBS)이 중복되어 나타나는 경우가 대표적이다. 이와 같은 ‘중복 증후군(overlap syndrome)’은 동반된 증상을 동시에 조절해야 하며, 많은 증상이 중복될수록 환자의 삶의 질이 저하된다. 

 

FD 환자들은 다양한 소화기 질환이 동반되거나 소화기 외 질환이 동반되기도 한다. FD 환자들에게 동반되는 소화기 질환으로는 GERD나 NERD, 기능성 가슴 쓰림(functional heartburn), IBS 등이 흔하다. 소화기 외 질환으로는 통증을 유발하는 섬유근육통(fibromyalgia), 만성 피로 증후군(chronic fatigue syndrome) 등이 많다. 또한 식후 불편감 증후군(PDS; postprandial distress syndrome)이나 명치 통증 증후군(EPS; epigastric pain syndrome)이 동반되기도 한다. 

 

FD, GERD, IBS가 얼마나 중복되어 나타나는지 살펴보자. FD를 기준으로 FD만 앓고 있는 비율은 29.5%, GERD만 동반된 경우가 26.3%, IBS만 동반된 경우가 11.5%, FD, IBS 및 GERD가 모두 동반된 경우는 32.7%나 되었다(J Neurogastroenterol Motil, 2014). 중복 증후군은 다양한 증상이 동시에 나타나므로 증상이 심하고 그만큼 삶의 질은 저하된다. 또한 신체화 점수(somatization score)가 증가하며, 불안과 우울, 불면증 등이 동반되기도 한다. 

 

FD와 IBS가 중복되면 복부 팽만감이나 조기 포만감(early satiety), 체중 감소 등의 증상이 더 심하게 자주 발생한다(Am J Gastroenterol, 2004). 또한 HR-QOL로 평가한 삶의 질도 IBS와 FD가 중복되는 환자는 FD 또는 IBS만 앓고 있는 환자보다 의미 있게 낮다(J Gastroenterol Hepatol, 25(6); 1,1151~1,156). 중복 증후군 환자를 대상으로 PSQI를 이용하여 수면의 질을 평가하였다. 그 결과, FD, IBS, GERD가 모두 중복된 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 PSQI가 증가하여 수면의 질도 의미 있게 감소하는 것을 알 수 있었다(J Nippon Med Sch, 80(5); 362~370). 

 

중복 증후군 환자들은 우울증 위험도 증가한다. IBS 환자에 비해서는 FD 환자의 우울증 위험이 높고, IBS와 FD가 중복된 환자들은 그 위험이 더욱 높았다(Gen Hos Psychiatry, 32(5); 499~502). <그림 1>


중복 증후군의 원인

 

이와 같이 여러 소화기 질환이 중복되어 발생하는 이유는 무엇일까? 내장 과민증(visceral hypersensitivity), 위장관 운동 이상(gastrointestinal dysmotility), 뇌 감각 수용체의 이상(brain processing abnormality), 유전적 요인, 감염 후유증(post infection) 등의 발병 기전이 서로 유사하기 때문이다. 

 

내장 과민증은 FD와 IBS 환자에게 흔하다. FD 또는 IBS 환자는 위 내에 풍선을 삽입하고 이를 서서히 팽창시킬 때 정상인에 비해 훨씬 낮은 압력에서 심한 통증을 느끼기므로 매우 예민한 상태임을 알 수 있다(Aliment Pharmacol Ther, 2004). 또한 IBS 환자보다 IBS와 FD가 중복된 환자는 위 배출율(gastric emptying rate)이 유의하게 낮다(Am J Gastroenterol, 11; 2,738~2,743). 

 

위장관 감염 후유증도 중요한 원인이다. Salmonella에 의한 위장관 감염은 IBS와 FD를 유발할 수 있다. Salmonella 감염이 완치되고 1년 후에도 FD 유병률은 13.4%(일반인 2.6%), IBS 유병률 10.0%(일반인 0.7%)로 상당히 높았다(Gastroenterology, 2005). 음식물도 IBS와 FD에 많은 영향을 미친다. 

음식 섭취 후 스트레스나 위장관 과민증으로 인해 증상이 나타날 수 있고, 음식물에 함유된 알러젠이 염증 반응을 유발하거나 음식물 자체가 가스를 발생시켜 다양한 증상을 유발하기도 한다. 

 

주로 유제품과 기름진 음식, 과일 등이 이러한 증상을 많이 유발한다. 또한 수면을 방해하고 전신 피로를 유발하는 등 삶의 질도 저하시킨다(Am J Gastroenterol, 2013). 술도 IBS 증상에 많은 영향을 미친다. 

정상인과 IBS 환자의 음주량은 예상과 달리 큰 차이가 없었다. 한번 음주할 때 정상인과 IBS 환자 모두 평균 5잔 정도를 마셨다. 

 

그러나 IBS 환자는 음주 후 설사, 오심, 구토, 소화불량 등의 소화기 증상 발생이 더 많았다. FD 환자들도 음주 후 상복부 통증을 많이 느끼며 차나 과일도 위장관 운동에 영향을 미쳐 통증을 유발할 수 있다. 소화기 증상 별로 어떤 음식물이 주된 원인인지 파악해 보았다. 복부 팽만감을 가장 많이 일으키는 음식은 피자였고, 가스를 많이 만드는 음식은 양배추, 복통은 매운 음식, 소화 불량은 튀긴 음식 등이었다. 아울러, FD 환자와 IBS 환자에서 이와 같은 증상을 유발하는 음식은 매우 유사하였다. 따라서 음식물도 FD와 IBS 증상을 일으키는 주된 원인으로 생각되고 있다(Digestion, 2001). 

 

한편, SCL-90-R score로 평가한 IBS 환자와 IBS와 FD 중복 증후군 환자들의 정신병리적 요인(psychopathological factor) 평가 결과, IBS와 FD가 중복된 환자들의 점수가 더 높았으므로 정신병리적 질환도 더 많이 동반됨을 알 수 있었다(BMC Gastroenterology, 2011). 유전적인 요인은 G protein에 관련된 다형성(polymorphism)인데, FD나 IBS 중복 증후군 환자에서는 큰 의미가 없었다. 

 

Serotonin transporter gene(SLC6A4 5-HTTLPR)과 통증 전달에 관여하는 TRPV1 gene의 다형성은 FD와 관련이 있다고 알려져 있다(J Gastroenterol Hepatol, 29(10); 1,770~1,777). IBS 환자에서도 SLC6A4 5-HTTLPR과 ADRA2A의 다형성이 영향을 미치는 것으로 생각된다(J Neurogastroenterol Motil, 20(3); 388~399). 

 

그러나 이러한 연관성을 뒷받침할 만 한 연구는 아직 충분치 않다. 정상인과 달리 IBS 환자는 ACC(anterior cingulated cortex) 부위의 특징적인 활성화가 관찰되며, FD 환자도 ACC와 시상(thalamus)의 비정상적 활성화가 관찰된다. 따라서 중추신경계의 감각 전달 체계에도 문제가 있을 것으로 추측된다(Gastroenterology, 2012).  

 

결론

FD와 IBS 중복 증후군 유병률은 11.4~27.6%이며, PDS-FD는 C type IBS와 중복되는 경우가 흔하다. 두 가지 질환이 중복되는 원인은 발병 기전이 유사하기 때문이며, 중복 증후군 환자들은 삶의 질이 저하되므로 적극적인 치료가 필요하겠다. ▣

 

 

중복 증후군의 치료 - Trimebutine

▲ 박효진 교수(연세의대)     © 후생신보

 

Trimebutine은 매우 효과적인 중복 증후군 치료제이지만 그만큼 각광받고 있지 못하였다. FD와 IBS 중복 증후군 치료제로서 trimebutine을 어떻게 활용할 수 있을지 정리해 본다. 

 

Trimebutine의 작용 기전과 주요 임상 연구

Trimebutine은 위 배출을 촉진시키고, MMC의 phase lll를 촉진하는 작용도 가지고 있다. 

또한 감각 뉴런에 작용하여 내장 과민증을 조절하며, 하부 위장관에서는 대장의 과잉 수축을 억제하는 작용을 한다. 따라서 trimebutine은 중복 증후군의 다양한 발병 기전 중 장관 운동 이상, 감각 이상, 감염 후 기능성 위장 저하 등을 개선시키는 약물이라 하겠다. 

 

Trimebutine은 enkephalin agonist로써, 하부 위장관에서는 진경 작용(antispasmodic effect)을 나타내고 상부 위장관에서는 위 운동을 촉진하는 작용(prokinetic effect)을 발휘하는 2중 작용을 갖고 있다. 따라서 FD 환자의 식후 복부 팽만감, 불쾌감 개선에 효과적이고, 특히 설사형 IBS가 중복된 경우 더욱 유용하다. 

FD와 IBS 중복 증후군 환자에서 trimebutine이 효과적임을 보고한 연구가 2007년 발표된 바 있다. 또한 trimebutine은 내장 과민증을 유발한 동물(rat)의 통각 과민 조절에도 효과적이며, opioid receptor에 작용하는 것으로 밝혀졌다(J Pharm Pharmacol, 1998). 

 

흥미롭게도 trimebutine은 항생제와 유사하게 정균 또는 살균 작용이 있다는 연구도 발표되었다(Hippokratia, 2012). 

H.pylori 양성인 FD와 유해균이 과잉 증식한 IBS가 중복된 환자에서 rifaximin을 중심으로 한 제균 요법을 하면 중복 증후군이 개선되지 않을까 연구해 보았다. 

그러나 제균율은 70% 미만으로 낮았으므로 rifaximin은 이와 같은 환자에게 권고하기 어렵다. 다만, rifaximin과 trimebutine을 함께 투여하는 제균 요법을 시도해 보면 어떨까 생각해 본다. 

 

한편, 기능성 소화불량증 치료제인 mosapride와 itopride로 잘 치료되지 않는 FD 환자들에게 trimebutine을 병용 처방하면 효과적일 수 있으며, 이를 뒷받침하는 연구가 2010년 Int J Pharmaceutics에 발표되었다.  

Trimebutine은 과연 중복 증후군에 효과적일까? 동물에게 CRF peptide를 투여하면 위 배출이 지연되고 장 수축은 증가하는 중복 증후군이 유발된다. 

기니픽을 이용하여 중복 증후군 모델을 만들고, trimebutine을 투여한 결과 상부 위장관의 위 배출이 유의하게 증가함을 확인하였다. 또한 하부 위장관의 과잉 수축도 감소함을 알 수 있었다. <그림 1>



결론

Trimebutine은 상부 위장관에서는 위장관 운동 촉진 작용을 나타내고 하부 위장관에서는 과잉 수축을 억제하여 진경 작용을 나타낸다. 따라서 FD와 IBS 중복 증후군 환자에서 효과적이며, 동물 실험에서 이를 뒷받침하는 결과를 확인할 수 있었다. ▣

 

Q&A

▲ Panel 김광하 교수(부산의대)     © 후생신보


 

Q : 중복 증후군 환자에게 나타나는 FD, IBS, GERD 등의 원인으로 위장관 운동(GI motility) 이상, 위장관 과민증(hypersensitivity), 감염 후유증 등이 보고되어 있다. 이들은 서로 매우 밀접한 연관성을 가지고 있다. 따라서 중복 증후군 환자의 한가지 질환이 각각 다른 증상으로 발현된 것인지 아니면 2개의 질환이 한 명의 환자에게 나타나는 것인지 정확히 감별하기 어려울 때가 많다. 

 

박정호 : 유병률을 보더라도 FD, IBS, GERD는 중복되어 발생하는 비율이 높다. FD와 GERD는 특히 감별하기가 어렵다. 질문하신 바와 같이 하나의 질환이 여러 개의 증상을 유발하는 것인지, 실제로 2가지 이상의 질환이 중복된 것인지는 판단하기 어렵다. 증상만 가지고 정확히 감별하기 어렵다는 점이 한계라고 생각한다. 

 

박효진 : 스트레스 상황에서는 중추신경계에서 CRF 분비가 증가한다. CRF는 위 배출을 지연시키고 대장 운동은 촉진시키므로 FD와 IBS 증상이 동시에 나타나게 된다. 이와 같이 스트레스로 인해서 중복 증후군이 나타날 수 있다. NERD 환자는 FD 환자에서 나타나는 상복부 통증(epigastric pain syndrome)과 중복되는 경우가 많다. 이를 볼 때 이 두 질환은 내장 과민증(visceral hyperalgesia)이라는 동일 기전에 의해 다르게 나타나는 것이 아닐까 생각해 본다. 

▲ Panel 김용성 교수(원광의대)     © 후생신보


 

Q : 실제 임상에서 보면 가족끼리 유사한 증상을 호소하는 경우가 많다. 유전전인 요인이 중복 증후군 발병에 어느 정도 영향을 미치는지 궁금하다. 이에 대한 연구가 있는가?

 

박정호 : IBS와 FD의 발병에는 유전적 요인이 관여한다는 보고가 많다. 그렇다면 지금까지 밝혀진 유전적 요인으로 IBS와 FD 발병을 설명할 수 있는가? 이에 대한 근거 자료는 아직 부족한 실정이다. 

 

박효진 : 우리나라 환자들의 유전적 소인을 확인하기 위한 연구를 몇 번 시도하였으나 검증(validation)이 쉽지 않다. 연구자마다 연구 내용에 대한 많은 논란이 있었다. 유전적 요인과 더불어 공통된 식생활 등의 환경적 요인이 함께 작용할 것으로 생각된다. 

▲ Panel 김현진 교수(경상의대)     © 후생신보


 

Q : 최근에는 중복 증후군으로 진단하는 비율이 점차 증가하는 것 같다. 소화기 장애를 호소하는 환자 중에는 NSAID나 한약을 복용하는 등 소화기 장애를 일으킬만한 요인을 가지고 있는 경우도 많다. 어느 정도까지 확인하시는지 궁금하다. 

 

박효진 : 환자들이 복용 중인 약물은 꼭 확인하지만 그 외의 건강보조식품 등은 확인하지 않는 편이다. 생약 중에도 위장관 기능에 영향을 미치는 약물은 많이 있을 것으로 생각된다. 

▲ Panel 성인경 교수(건국의대)     © 후생신보


 

Q : trimebutine은 항진된 위장관 운동을 억제하거나 저하된 위장관 운동을 활성화시키는 작용을 모두 가지고 있는데, 이는 약물 수용체 분포에 따른 차이인가 아니면 약물의 농도에 따른 차이인가?

 

박효진 : 두 가지 모두 관여한다. Enkephalin 수용체의 subtype의 분포에 따라 작용이 달라진다. 또한 상부 위장관에서는 저용량 trimebutine도 작용하지만 하부 위장관에서는 고용량을 투여해야 원하는 효과를 얻을 수 있다. 따라서 trimebutine의 용량도 약물의 작용에 영향을 미칠 것으로 보이나, 이는 동물 실험에서 확인된 사항임을 참고하시기 바란다. 

 

박정호 : opioid 수용체 중 κ 수용체는 위장관 운동을 억제하고 δ 수용체와 μ 수용체는 위장관 운동을 촉진한다. Trimebutine은 위장관 운동이 항진된 상태에서는 κ 수용체에 작용하고, 위장관 운동이 저하된 상태에서는 δ 수용체와 μ 수용체에 작용하여 위장관 운동을 정상화시킨다. 어떠한 기전으로 이러한 작용을 일으키는지에 대해서는 정확히 알려져 있지 않다. 

▲ Panel 최철웅 교수(부산의대)     © 후생신보


 

Q : trimebutine은 FD와 D type IBS가 중복된 환자에서 효과적이라 하셨는데, C type IBS가 중복된 경우에도 효과적인가?

 

박효진 : 중복 증후군 중 어떤 유형의 환자가 가장 많은가?

 

박정호 : FD 중에서도 PDS와 C type IBS가 중복된 경우가 가장 많다. 

 

박효진 : H.pylori 양성인 FD가 있고, 유해균이 과잉 증식된 IBS가 중복된 상태라면 FD는 PDS로 나타나고 IBS는 D type으로 나타날 것으로 생각된다. 이 경우 rifaximin을 중심으로 한 약물 요법이 효과적일 것으로 보이지만, 임상 연구 자료를 보면 그렇지는 않았다. 따라서 이런 경우에는 각각을 따로 치료한다. Trimebutine은 저하된 상부 위장관 운동은 촉진하고 항진된 하부 위장관 운동은 억제하는 이중 작용을 가지고 있으므로 C type 보다는 D type IBS에 더 효과적일 것 같다. 참고로 C type과 D type IBS가 교대로 반복되는 환자에서도 trimebutine이 효과적이다. 

 

A : 3제 요법에 실패한 환자들에게 bismuth 대신 rifaximin을 투여했을 때 제균율이 72% 정도였으므로 나쁘지 않다고 생각했었다. 제균 후 소화불량 증상이 호전되면 FD라기 보다는 H.pylori 감염에 의한 소화불량으로 보아야 한다는 주장도 있다. 

 

장진석 : FD와 IBS를 묶어서 중복 증후군으로 진단하고 치료하는 것이 꼭 필요한지 의구심이 든다. FD는 FD대로, IBS는 IBS대로 각각 분리해서 치료하는 것도 나쁘지 않다고 생각한다. 

 

박정호 : 임상적으로 FD와 IBS 두 가지가 중복되면 증상이 심해지고 삶의 질이 저하된다는 점이 중요하다. 1+1이 2가 아니라 3, 4가 된다고 이해하면 될 것 같다. 치료 시 두 가지 질환을 동시에 공략할 수 있는 약물이 있다면 매우 유용하다고 할 수 있다. 

 

Q : 중복 증후군 환자의 삶의 질이 저하되는 큰 이유 중 하나가 불안과 우울이다. 이 때 항불안제 등의 신경정신과 약물 투여도 고려할 수 있는데, 이상반응이 우려되기도 한다. 어느 정도 함량을 투여하시는지 궁금하다.

 

A : FD 자체에 의한 불안과 우울이라면 저용량 alprazolam을 처방한다. 반면 내장 과민증에 의한 증상이라면 여전히 amitriptyline과 같은 TCA가 효과적이다. 저용량부터 단계적으로 증량하여 투여한다. SSRI나 SNRI는 내장 과민증 치료 효과를 입증하지 못하였으나 TCA는 효과가 입증되어 있다. Mirtazapine이나 tianeptine 등의 항우울제가 효과적인 환자도 있다. 식욕이 저하되었거나 오심이 있거나 체중이 줄었을 때에는 각각의 증상에 맞는 약물을 처방한다. 

 

박효진 : 저는 표적 장기에 따라서 약물을 선택한다. 식도인 경우는 TCA(amitriptyline)이나 trazodone을 투여하고, 위는 benzodiazepine계, buspirone, 대장은 항콜린제 clonidium bromide와 chlordiazepoxide가 병합된 약제 혹은 Tianeptine을 투여한다. ▣

 

H.pylori에 의한 PUD 

▲ 장진석 교수(동아의대)     © 후생신보

 

■ 위십이지장 점막 손상 기전

한국인 성인의 위점막 손상 원인은 H.pylori 감염(70~80%)이 가장 많고, NSAID나 aspirin, warfarin 등의 항응고제, steroid와 같은 약물에 의한 경우와 특별한 원인이 없는 특발성으로 나눌 수 있다. 

위십이지장 점막의 공격 요인은 내인성과 외인성 요인이 있으며, 외인성 요인 중 가장 대표적인 것이 H.pylori  이다. 

 

궤양 합병증의 위험 요인으로는 고령, 복용 중인 약물(NSAID 또는 항응고제) 등이 있으나 가장 중요한 점은 궤양의 과거력이 있는가 이다. 

위십이지장 점막의 방어 인자는 상피 상부(pre-epithelial)에 있는 mucus-bicarbonate-phospholipid layer, 상피(epithelial), 상피 하부(sub-epithelial)가 있다. 상피 세포의 적정 간격이 유지되고 손상된 부위가 신속히 회복되는 것이 중요하며, 이를 유지하는 데에 필요한 3차 방어 기전이 상피 하부로부터의 충분한 혈류 공급이다(microvascular system). 

 

H.pylori의 특징과 제균 요법

H.pylori는 Gram 음성균으로, 가장 중요한 특징은 점막 세포 표면에 붙을 수 있다는 점(adhesion)과 이동성이 있다는 점(motility), 질병을 유발한다는 점이다. 

또한 H.pylori는 flagella를 이용하여 이동할 수 있고 urease를 분비하며, 다양한 외독소(exotoxin)를 분비하고 TFSS(type IV secretion system)을 갖고 있다. H.pylori는 이러한 기전으로 위장관 점막을 손상시킨다. 

 

2013년 H.pylori 감염 임상 진료 지침 개정안(Korean J Gastroenterol, 2013)은 clarithromycin 내성 가능성을 고려하여, 내성이 없다면 3제 요법을 시도하고 치료되지 않을 경우 bismuth를 함유한 4제 요법을 진행한다. 

내성이 있다면 bismuth를 함유한 4제 요법이 적절하며, 치료 실패할 경우 투여하지 않았던 항생제 2가지 이상을 추가 투여한다. 

 

2003년부터 2012년까지 3제 요법에 의한 제균율을 조사한 결과, 2003년 93.5%에서 2012년 78.8%로 감소하였다. 

제균 실패 원인은 균주의 항생제 내성, 적절한 용량과 치료 기간을 준수하지 않는 것, 병용 약물, 낮은 환자 순응도 및 약물 대사 능력의 차이 등이다. 국내 H.pylori 제균율을 지역 별로 조사해 보면, 전체 평균은 73%이며 충청도 지역의 제균율이 가장 낮았다. 환자의 위험 요인에 따른 H.pylori 제균율을 분석해 보았다. 

먼저, 연령에 따른 제균율을 보면 70대 미만 환자의 제균율은 70% 이상인데 비해 70대 이상 환자는 66%로 다른 연령에 비해 낮았다. 이전 H.pylori 제균 요법 시 제균에 성공했는지 여부와 환자의 순응도에 따라서도 많은 차이를 보였다. 

 

아시아 지역 24개 국가에서 각 약물에 대한 H.pylori의 내성률이 보고되었는데, metronidazole의 내성률이 가장 높았고, levofloxacin과 clarithromycin 내성률도 문제가 되고 있다. 우리나라의 상황도 이와 크게 다르지 않다.  

2009~2010 및 2011~2012 각각 H.pylori의 항생제 내성을 조사한 결과, metronidazole과 clarithromycin에 대한 내성률이 모두 증가하였다. <그림 1>

 

항생제 내성이 H.pylori 제균율에 미치는 영향을 살펴보자. Clarithromycin과 amoxicillin에 모두 감수성이 있는 경우 제균율은 79.3%이나, clarithromycin에 내성이 있는 경우에는 그 비율이 42.9%로 급격히 낮아진다. 

반면, amoxicillin에 대한 내성은 제균율에 큰 영향을 미치지 않았다. 참고로, 우리나라는 H.pylori 제균에 성공했더라도 재감염 될 위험이 5% 이상으로 높은 편에 속한다. 

 

Sulglycotide와 H.pylori 제균

Sulglycotide는 위십이지장염 및 궤양 치료에 쓰이는 점막 보호제로, 돼지의 십이지장에서 추출/정제하여 얻은 반합성 약물이다. 

Sulglycotide는 위점막 보호 작용과 H.pylori 억제 작용을 가지고 있다. Sulglycotide는 다양한 기전으로 H.pylori를 억제한다. 

H.pylori에 의한 만성 위염 환자에게 sulglycotide를 12개월 간 투여 시 점막 상피 세포 손상을 효과적으로 감소시켜 염증이 유의하게 개선되는 것으로 보고되어 있다. <그림 2>

 

또한 글립타이드는 H.pylori보다 위 점막 세포와의 결합력이 30배 이상 높으므로 H.pylori가 위 점막 세포에 부착하지 않도록 억제한다. 

H.pylori 제균에 성공해야 소화성 궤양 재발률을 크게 감소하므로 이와 같은 sulglycotide의 H.pylori 억제 작용은 소화성 궤양 치료 시 도움이 된다고 볼 수 있다. 

 

결론

위 궤양 환자를 진료할 때 악성 궤양(malignant ulcer)이 아닌지 정확히 감별해야 하고 H.pylori 감염 여부도 확인해야 한다. 

또한 NSAID를 비롯한 복용 중인 약물은 없는지 주의 깊은 병력 청취가 필요하다. 

H.pylori 감염이 확인되면 PPI를 포함한 적절한 제균 요법으로 치료하고, sulglycotide는 H.pylori를 억제하고 위 점막도 보호하므로 도움이 될 수 있겠다. ▣

 

Q&A

 

송근암 : sulglycotide는 glycopeptide로써 위 점막을 보호하는 고유의 약리 작용을 가지고 있다. 장 교수님 발표 내용에 대한 질문이나 코멘트 부탁 드린다.

▲ Panel 이봉은 교수(부산의대)     © 후생신보


 

Q : sulglycotide를 장기 투여 시 H.pylori 재감염율이 낮아진다는 보고가 있는가?

 

장진석 : 확인하지 못하였다. 다만, 글립타이드는 H.pylori가 위 점막 세포에 부착하지 않도록 하고 위 궤양의 재발을 방지하는 효과가 있다.

▲ Panel 이준성 교수(순천향의대)     © 후생신보


 

Q : 남성의 H.pylori 재감염율이 10% 정도로 높은데, 그 이유는 회식 자리에서 술잔 돌리기 등이다. 

 

송근암 : H.pylori에 재감염되거나 치료에 성공한 뒤 1년 후 다시 감염으로 확인되는 경우가 전체 환자의 20~30% 가량 되는 것 같다. 최근에는 프로바이오틱스와 점막 보호제들이 H.pylori 제균율을 높일 수 있는가에 대한 연구가 많은데, 의미 있는 결과가 보고된 바 있는가?

 

장진석 : 프로바이오틱스는 성공한 연구도 있고 실패한 연구도 있어서 아직은 논란이 되고 있다. Lactobacillis rhamnosus가 H.pylori 제균에 도움이 된다고 알려져 있는 정도이다. 점막 보호제들도 H.pylori 제균에 도움이 될 것이다. 더 중요한 것은 NSAID나 항응고제 등 궤양의 원인이 되는 공격인자들은 없는지 확인하고 이를 조절하는 것이다. NSAID 투여가 꼭 필요하다면 PPI나 H2-blocker를 적절히 활용하고, 소화기 장애뿐만 아니라 심혈관 위험도 고려하여 약물을 선택해야 한다. 

▲ Panel 지삼용 교수(인제의대)     © 후생신보


 

Q : 3제 요법의 제균율이 낮아지는 주된 이유는 clarithromycin 내성 증가이다. 약물 요법 전 clarithromycin 내성 검사를 하시는지 궁금하다. 

 

장진석 : 저는 내성 검사를 하지 않는데, 필요하다고 생각한다. 기본적으로 항생제 감수성 검사를 하고 그에 따른 약물을 선택해야 하기 때문이다. 그러나 실제 임상에서는 감수성 검사 결과를 보기 전에 약물을 미리 투여해야 하는 경우도 많다. 

 

Q : 70~80대 환자들이 제균 요법을 요구할 때가 있다. 그러나 고령 환자들은 제균율이 낮고 이상반응도 우려되어 고민스러울 때가 많다. 

 

장진석 : 70세 이상이면 제균율이 많이 떨어진다. 고령 환자들은 위축(atrophy)이나 화생(metaplasia)이 있다고 해서 H.pylori 제균 요법을 하는 것은 적절치 않다. 그러나 위염이나 위 궤양이 있다면 75세 환자까지는 제균 요법을 하는 것이 바람직하다. 이 때는 약물 요법에 따른 이상반응에 대해 젊은 환자들보다 훨씬 자세하게 설명해 주어야 한다. 

 

송근암 : H.pylori 제균의 적응증과 적정 연령에 대한 가이드라인이 있는가?

 

A : 최근 H.pylori 제균 요법에 대한 보험 급여 기준이 확대되었고, 젊은 나이에 제균을 해야 소화기 질환 예방이 되므로 내시경 환자들에게 모두 설명을 하고 H.pylori 검사를 하고 필요하면 제균을 하고 있다. 부산 지역도 clarithromycin 내성률이 20% 이상이다. 최근에는 2주에 걸쳐 3제 요법을 하고 있는데, 치료 실패율이 많이 감소하였다. H.pylori 제균 이후 어떤 연구에서는 6개월 후에 재감염을 확인하고 2년 후 확인하는 연구도 있었다. 교수님들은 재감염을 언제쯤 확인하시는지 궁금하다.

 

송근암 : 저는 내시경 검사에서 위 궤양이 있더라도 환자가 70세 이상인 경우에는 H.pylori 검사를 하지 않는다. 20년 전에 제가 연구한 바에 따르면, H.pylori 재감염율이 1.7% 정도였다. H.pylori 제균 요법 1년 후에는 반드시 내시경 검사를 하고 그 이후에는 특별한 소견이 없다면 2년 마다 확인한다.

 

Q : 모든 H.pylori 감염 환자들에게 항생제 내성 검사를 해야 하는가? 1차 의료기관에서 항생제 내성 검사가 어렵다면 3차 의료기관으로 의뢰해야 하는가? 

 

A : 그런 점에 대한 가이드라인이 필요하다고 생각한다. 항생제 내성률은 지역별로도 차이가 크다. 이를 정확하게 파악해서 지역 특성에 맞는 치료 전략이 필요할 것이다. 아직까지는 학회에서 제시한 지침을 따르는 것이 합리적이다. 

 

송근암 : 일본과 우리나라는 위 암 발생률이 높다. 내시경 상에서 화생이 확인되는 환자가 많은데, 과거에는 염분 섭취가 많기 때문이라고 여겨졌었다. 화생을 일으키는 주요 원인이 사실은 H.pylori임이 밝혀졌으나, 화생이 있는 모든 환자들이 암으로 진행되지는 않는다. 일본에서는 H.pylori 제균으로 위 암 발생률이 감소하였는데, 미국이나 유럽 수준으로 감소할 것인지는 확실치 않다. 위축이나 화생을 일으키는 주요 원인이 H.pylori이므로 일본처럼 젊은 연령에서부터 적극적으로 제균 요법을 해야 할지, 아니면 화생을 일으키는 다양한 원인(염분 섭취 제한 등)을 조절하고 점막 보호제를 장기적으로 투여하는 것이 효과적일지 고민스럽다. 

 

A : 일본은 젊은 환자들부터 적극적으로 제균 요법을 해서 위 암 발생률이 많이 감소하였다. 언제까지 위 암 발생률이 감소할지는 알 수 없다. 일정 수준까지 감소한 후에는 과연 점막 보호제 등이 위 암 예방에 도움이 될까? 이에 대해서는 섣부른 예측을 하기 어렵다. 

 

장진석 : 서구 지역과 동아시아 지역에 존재하는 H.pylori 균주 자체가 다르다. 동아시아 지역에 존재하는 H.pylori가 암을 훨씬 더 많이 유발하므로 동아시아 지역의 위 암 발생률이 서구 지역만큼 낮아지기는 어렵다. 유전적 요인은 조절하기 어렵지만 두 지역의 식생활도 위 암 발생에 많은 영향을 미친다. 점막 보호제는 위 점막 보호 기전을 강화시켜 식생활에 따른 위 암 예방에 도움이 될 수 있으나 발암(carcinogenesis) 자체를 억제하지는 못할 것이다. 

 

송근암 : sulglycotide나 sucralfate 등의 점막 보호제는 위 점막을 보호하여 H.pylori에 의한 일련의 위 손상 과정을 막을 수 있을 것이라 생각되었다. 미국의 H.pylori 감염률은 20% 정도인데 비해 우리나라는 거의 80%에 육박하고 있다. H.pylori 유전적 소인과 식생활 등 환경적 요인이 함께 작용하여 위 암을 일으킨다. 따라서 H.pylori 제균을 적극적으로 하고 글립타이드를 투여하여 점막 손상을 예방하는 것도 도움이 된다. 

 

■ A : 역학 자료를 말씀 드리겠다. 우리나라의 H.pylori 감염률을 조사한 연구가 1998년, 2005년, 2012년 진행되었다. 1998년 당시 40세 이상 인구의 H.pylori 감염률은 70% 정도였으나, 이후 60%, 54%로 점차 감소하였다. 단, 16세 이하 인구와 40세 이상 인구의 감염률 차이가 크다. 일본과 같이 생애 초기부터 H.pylori 제균을 시도하려면 청소년 시기에 하는 것이 적절하다. 그러나 아직까지 H.pylori 감염 경로가 명확하게 밝혀져 있지 않다. 감염률이 높은 후진국과 감염률이 낮은 선진국을 비교해보면, 후진국은 소아 때부터 감염률이 높은 상태이다. 따라서 가족 내 감염도 중요한 것으로 보인다. 이런 측면에서 보자면, 청소년기 이전 소아기에 H.pylori 제균을 시도하는 것이 더 효과적일 수 있다. 우리나라도 16세 이하 H.pylori 감염률이 20% 이하이므로 앞으로는 선진국 수준으로 낮아질 것이다. 

 

송근암 : 오늘 중복 증후군과 H.pylori 감염에 의한 소화기 장애에 대해 논의할 수 있는 좋은 기회가 되었다. 참석해 주신 분들께 감사 드리면서 이상으로 마치겠다. ▣

 

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