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7월 1일부터 상종·종병 2·3인실 보험적용
입원병실 환자안전, 의료질 제고를 위한 중환자실 입원료 등 개선
전문병원 의료질 지원금, 차등 지급을 위한 의료질 평가 실시
신형주 기자 기사입력  2018/06/08 [18:25]
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【후생신보】7월 1일부터 상급종합병원과 종합병원 2, 3인실에 대한 건강보험이 적용된다.

상복부 초음파 손실 보상 방안과 중환자실 입원료 등 개선방안이 확정됐다.

 

보건복지부는 8일 제9차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철 차관)를 열어, △상급병실 보험 적용 확대 및 중환자실 입원료 등 개선안 △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)을 의결하고, △의약품 기준 비급여(선별급여) 해소 추진 계획, △전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 평가계획 등을 보고받았다.

 

건강보험 보장성 강화대책에 따라 7월 1일부터 상급종합병원·종합병원 입원실(2·3인실) 1만 5,217개 병상에 대해 건강보험이 적용된다. 

7월 1일부터 상급병실에 건강보험이 적용되면 입원료가 4인실 입원료를 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 150%(종합병원)∼160%(상급종합)로 표준화된다. 

 

입원료 중 본인부담률은 대형병원 쏠림, 불필요 입원 증가 등을 최소화하기 위해 종별·인실별로 입원료의 30%에서 50%까지 차등 적용된다. 

종합병원 3인실의 경우 30%, 2인실은 40%, 상급종합병원 3인실은 40%, 2인실은 50%의 본인부담률이 적용된다. 

 

7월 1일 이후 상급종합·종합병원 2·3인실에 입원하는 경우 환자 부담금 변화는 해당 의료기관 종별·간호등급별로 다르다. 

상급종합병원의 경우 간호등급 2등급을 기준으로 2인실은 평균 15만4,000원에서 8만1,000원, 3인실은 평균 9만2,000원에서 4만9,000원으로 줄어든다. 

상급종합병원 간호등급 1등급의 경우 2인실은 평균 23만8,000원에서 8만9,000원, 3인실은 평균 15만2,000원에서 5만3,000원으로 감소한다.  

상급종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 27만2,000원에서 8만1,000원, 3인실이 18만2,000원에서 4만9,000원으로 대폭 줄어든다. 

 

종합병원의 경우 간호 3등급(302개소 중 67개소)을 기준으로 2인실은 평균 9만6,000원에서 4만9,000원, 3인실은 평균 6만5,000원에서 2만9,000원으로 줄어든다. 

종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 23만7,000원에서 3만5,000원, 3인실이 17만7,000원에서 2만1,000원으로 대폭 감소한다.  

 

상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 그간 입원 환자가 병실차액으로 부담하던 연간 환자 부담금 3,690억원은 1,871억원으로 감소하며, 1일당 평균 환자 부담금도 절반 수준으로 줄어든다. 

연간 50∼60만여명의 환자들이 이런 환자 부담금 경감 혜택을 볼 것으로 전망된다.

 

또한, 상급종합병원과 종합병원이 총 병상 중 의무적으로 확보해야 하는 건강보험 적용 병상 비율도 현행 70%에서 80%로 확대된다.  

상급종합·종합병원 전체 병상 13만 8,581개 중 건강보험 적용 병상 비율이 현행 82.7%에서 93.7%로 증가해 총 12만 9,851개 병상에 대해 건강보험이 적용된다. 

 

건강보험 적용 병상 비중(80% 내외)에 비해 입원환자(병상가동률 95% 내외)가 많아, 원치 않는 2·3인실 입원이 발생하는 경우가 많았던 상급종합·종합병원과 달리, 입원환자 대비 건강보험 적용 병상 여유가 있는 병·의원에 대해서는 다양한 의견 수렴 절차를 거쳐 연말까지 보험적용 여부 등을 결정할 예정이다.  

 

상급병실 건강보험 적용으로 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상을 병행해 중증·응급환자 진료와 관련된 병실과 수술 및 처치 행위의 수가를 20%∼50% 인상한다. 

상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 연간 2,173억 원의 건강보험 재정이 소요될 예정이다. 

해당 소요 재정은 정부가 향후 5년간 30조6,000억원을 투입하겠다고 발표한 재정계획에도 이미 반영돼 있다. 

 

상급종합·종합병원 2·3인실 입원료 부담 완화에 따라 대형병원 쏠림, 불필요한 입원 증가 등의 부작용을 방지하기 위해, 대형병원이 경증환자는 중소병원으로 돌려보내고 중증환자 진료에 집중하도록 제도 개선과 재정적 유인 기전을 강화해 나갈 예정이다.

건강보험 적용 이후 입원 동향을 모니터링해 대형병원 쏠림 방지 등 추가적인 보완대책도 마련해 나갈 계획이다. 

보건복지부는 “상급종합·종합병원 2·3인실 보험 적용을 통해 원치않는 상급병실 입원에 따른 부담을 절반이하로 완화시키는 한편, 특수병상 수가 현실화 등 적정 수가 보상을 통해 중증환자에 대한 전문 의료를 강화할 수 있었다“고 평가했다. 

 

이어, “앞으로 감염 등으로 1인실 이용이 불가피한 경우에 대해서는 1인실 건강보험 적용 확대도 의학계 자문 등을 거쳐 2019년에 추진하겠다”고 밝혔다. 

 

복지부는 2, 3인실 보험 적용에 맞추어 입원료 정비를 추진한다. 

중환자실은 전문적인 치료와 지속적인 관찰이 필요한 환자들이 서비스를 받아야 해 전문인력과 시설 등 인프라 확보가 중요하며, 진료 질 확보를 위해 적정수가 보상이 필요하다.

신생아중환자실은 지난 4월 입원료 등 수가 개선을 추진했지만, 성인‧소아중환자실은 신생아중환자실과 수가 격차가 큰 상황이다.

중환자실 내 환자안전, 의료질 제고를 위해 중환자실 수가를 15~31% 인상하고 간호등급이 상위 등급으로 올라갈수록 가산률을 높여 상위 등급으로 개선을 유도한다. 

 

상급종합병원은 기본등급을 4등급에서 3등급으로 상향하고, 종합병원‧병원급은 상위등급(1‧2등급)의 가산률을 높이기로 했다.

일반 입원병실의 경우에는 가감률 적용방식의 차이로 인해 종별간 수가 역전 등 불균형이 발생하고 있어 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편하기로 했다.

지난 4월 1일 간, 췌장, 담낭 등 상복부 초음파 보험 적용 이후 기존 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 상급종합병원(일부 종합병원 포함)에 대한 손실보상 방안도 실시된다. 

보건복지부는 제4차 건강보험정책심의위원회에 상복부 초음파 보험 적용 확대 방안 보고 당시 올해 상반기 중 손실보상 방안 후속조치 실시를 보고한 바 있다.  

 

이에 따라 중증의료 중심의 상복부 질환 관련 의료행위 81개 수가를 5%∼25% 인상하는 손실보상 방안을 마련해 7월 1일 시행한다. 

 

건정심에는 전문병원 의료질 지원금을 차등 지급하기 위해 전체 병원급 전문병원(90개소) 대상으로 의료질 평가를 실시하는 방안이 보고됐다. 

현재까지 전문병원 의료질 지원금은 과거 선택진료를 했던 전문병원 52개소에 선택진료 축소·폐지에 따른 손실 보전을 목적으로 지급해 왔다.

 

새로 도입하는 의료질 평가는 전문병원 특성에 맞춰 개발된 ‘의료질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계’ 영역에 대한 평가로써, 6월부터 전체 병원급 전문병원 90개소가 대상이다.

 

보건복지부는 전문병원 의료질 평가 결과에 따라 2019년 1월1일부터 의료질 지원금을 차등 지급함으로써, 전문병원들의 의료질을 향상시켜 나갈 계획이라고 밝혔다.  

 

한편, 이번 건정심에는 의약품에서 발생하는 환자들의 비급여 부담을 경감하기 위한 ‘의약품 비급여의 급여화 실행계획’도 발표됐다.

이는 건강보험 보장성 강화대책으로 도입된 ‘의약품 선별급여제도’의 실행 방안을 구체화한 것이다. 

 

선별급여제도는 비용효과성 등이 불명확해 그간 건강보험 급여적용이 어려웠었던 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품을 대상으로 본인부담률 수준을 높여 건강보험을 적용, 환자의 약품비 부담을 감소시켜주는 제도이다.

 

지난해 5월 현재 의약품에 적용되는 보험 급여기준 중 약 25%인 415항목, 약 7,800여개 품목에서 기준비급여 부담이 발생하고 있는 것으로 나타났다.

 

보건복지부는 기준비급여 부담이 발생하는 의약품 중 항암제는 2020년까지, 그 외 의약품은 2022년까지 검토를 완료할 예정이다.

검토 대상 의약품은 우선 필수 급여가 가능한지를 살피고, 필수 급여가 어려운 경우 선별급여 대상 여부 및 본인부담률 수준을 검토하게 된다.

 

의약품 검토 우선순위는 행위‧치료재료의 계획에 맞춰 의료취약계층, 중증질환(희귀질환 포함), 근골격계‧통증치료, 만성질환 순으로 진행할 계획이다.

의약단체‧전문학회 등 의견수렴을 통해 세부 사항을 조정하고, 건강보험 급여가 신규 등재되거나, 식품의약품안전처의 허가사항 변경 등으로 의약품 적응증이 추가되는 사항을 지속적으로 반영해 우선순위를 보완해 나갈 계획이다.

 

보건복지부는 “선별급여제도가 성공적으로 운영될 수 있도록 관련 전문가와 지속적으로 협의하고 업계와 적극적으로 소통하여 국민들의 의약품 비급여 부담을 신속하게 해소해 나가겠다”고 밝혔다. 

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