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뇌내출혈, 고혈압 진단 하에 수술 후 처치가 미흡한 사례
후생신보 기사입력  2018/05/23 [09:58]
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의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청인(1959년생, 여)은 2012. 12. 3. 13:18 낮 12시경 두통 및 오심, 구토 증상으로 타 기관 진료 후 피신청인 병원 응급실 내원하였고, 뇌CT상 우측 측두-두정엽부위의 다량의 급성 혈종 소견을 보였으며, 내원 당일 15:30 뇌내출혈(우측 피질하)진단 하에 천두술 및 배액술(이하‘1차 수술’이라 한다)을 시행 받았고, 같은 해 12. 4. 수술 후 시행한 뇌혈관조영술상 혈전이나 혈관의 이상소견은 없었으며, 같은 해 12. 5. 배액관(burr-hole) 2개 제거 후 같은 달 24일 재활의학과로 전과되어 사지마비 등에 대해 포괄적 재활치료를 받았고, 2013. 1. 21. 근력은 개선 양상을 보이며, 지팡이 보행 가능한 상태로 퇴원하였다.

 

퇴원 이후 ◈◈한방병원에 입원하며 재활의학과 외래 진료를 받았고, 같은 해 5. 20. 재활의학과 외래 진료시 자고 일어난 후 우측으로 머리가 아프다고 호소하여 뇌CT 시행한 결과 우측측두엽 주위의 새롭게 나타난 다발부위 아급성혈종, 같은 해 1월 CT보다 악화된 mass effect소견 보였다.

 

같은 해 6. 10. 피신청인 병원 외래 내원시 어지럽고 힘들고, 좌측 다리에 힘이 더 빠지며, 3일전부터 침 흘린다고 호소하여 응급실 경유 신경외과로 입원하였고, 뇌CT상 최근 출혈을 동반한 우측 측두엽의 팽창성 혈종 소견을 보이며, 입원 당일 19:40 우측 측두-두정엽의 뇌내출혈 진단하에 천두술 및 배액술(이하 ‘2차 수술’이라 한다)을 시행 받았고, 같은 해 6. 11. 시행한 뇌MRI상 우측 측두엽의 교모세포종 가능성 소견으로 같은 해 6. 12. 혈종제거술 및 종양제거술(이하 ‘3차 수술’이라 한다)을 시행받았으며, 조직검사상 교모세포종 진단 받았고, 3차 수술후 항생제(세포람탁주), 소화성궤양제, 부신피질호르몬제 투여, 같은 해 6. 13. 헤모박 제거 받았으며, 같은 해 6. 21. 염증 수치 상승, 수술부위의 부종으로 100cc흡인 및 감염내과 협진하여 반코마이신주 추가 투여하였고, 균배양검사 결과 serra marcescene 배양되었으며, 같은 해 6.24. 경막하 농양 가능성으로 수술 필요성을 설명하였으나 보호자가 전원을 원하여 같은 해 6.25. 타 병원(이하 ‘△△병원’이라 한다)으로 전원하였다.

 

같은 해 6. 25. 수술부위 부종 및 발적, 열이 있어 △△병원으로 전원 왔고, 같은 해 6. 26. 혈변및 혈색소 5g/dL로 저하되어 위내시경 시행결과 다발성 십이지장궤양 출혈 소견으로 내시경하 출혈지혈법 시행받았으며, 6. 28. 혈색소 저하(5.0g/dL)소견으로 수혈 및 내시경하 출혈지혈법 시행받았고, 같은 해 7. 1. 뇌 농양에 대해 C/O & 변연절제술 및 세척 시행받았으며, 같은 해 8. 1. 수두증 소견으로 뇌실-복막 단락술(V-P shunt) 시행 받았고, 이후 보존적 치료하면서 재활치료, 방사선치료, 항암치료 받았으며 같은 해 12. 16. 재활치료 위해 타 병원(이하‘○○병원’이라 한다)으로 전원하였다.

 

좌측 편마비로 같은 해 12. 16. ○○병원 재활의학과에 입원하여 포괄적 재활치료 받은 후 2014. 3. 17. ◇◇재활병원으로 전원하였고, 같은 해 5. 26. 재활치료 위해 다시 입원하였으며, 같은 해 7. 10. 퇴원하였다.


 

나. 분쟁의 요지

신청인은 □□ 병원에서 CT촬영 후 뇌에 이상한 징조가 보인다 하여 피신청인 병원에 내원하였고, 50분간 대기 후 CT촬영 마치고 환자는 의식을 잃고 경련을 일으켰으며, 피신청인은 1차 수술 후 출혈이 어디에서 발생하였는지 물으니 모른다며 뇌혈관 사진을 찍었고, 혈관엔 이상이 없다고 하였으며, 2013. 5. 20. 피신청인 병원 재활의학과 내원 시 두통 호소하여 CT를 찍었고, 이후 두통 심하게 와서 같은 해 6. 10. 외래에 재내원 하여 지난번 CT결과에 대해 물으니 큰일 났다며 응급실로 가라 하여 입원 치료받았으며, 즉, CT 촬영 후 바로 영상을 보았으면 후유증이 덜 했을 것으로 생각되고, 피신청인 병원의 진단 및 치료가 부적절하여 신청인인의 병세가 악화되었으며, 수술 후 뇌 농양이 발생할 수 있다는 설명 등은 들은 적이 없음을 주장하여 치료비와 위자료 등 금 100,000,000원을 청구함에 대하여 , 피신청인은 신청인이 1차 입원 시 뇌종양으로 진단 안 된 이유는 응급실 뇌CT상 뇌실질내 출혈이었고, 뇌혈관CT 원본 이미지에서 조영 증강된 부분이 없었으며, 수술 직후 촬영한 뇌CT에서 혈종 제거된 소견이고, 술 후 종양여부를 확인하기 위한 뇌혈관 조영술과 뇌MRI에서도 뇌종양 소견이 보이지 않았기 때문이며, 2차 입원에서도 뇌 CT상 1차 때와 유사한 부위에 혈종이 발견되어 응급 혈종제거술을 하였고, 혈종 30cc배출되었으며, 다음날 촬영한 MRI상 뇌종양 및 그로 인한 뇌출혈 의심되어 개두술 및 종양 적출술 시행하여 조직검사상 가장 악성이 교모 세포종으로 확진 되었고, 신청인에 대한 수술은 지연되지 않고 적기에 이루어졌으며, 수술 후 에 생긴 뇌경막 농양이라 불가항력적인 합병증이 발생하였으나 이를 과실이라고 할 수 없고, 수술 전 수술 동의서상 발생가능한 합병증으로 뇌경막하 농양에 대해 설명하였음을 주장한다.

 

사안의 쟁점

• 진료상 과실 유무

• 인과관계 유무

• 설명의무 위반 여부

• 책임제한 사유

 

분쟁해결의 방안

가. 관련 의학지식

 

교모세포종(glioblastoma)1)

정의 

신경 교종은 정상적으로 뇌조직에 풍부하게 존재하고 있는 신경교세포에서 기원한 종양을 통틀어 일컫는 말로서 조직학적으로 악성도를 다시 4개의 등급으로 분류한다. 조직학적 기준으로는 핵의 비정형성, 유사분열성, 혈관내피세포의 증식, 괴사 등을 기준으로 하며 이러한 기준들이 충족되면 신경교종 중 가장 악성인 4등급의 교모세포종으로 진단하게 된다.

 

원인

악성 교모세포종은 전체 뇌종양의 12~15%를 차기하고, 뇌 교종의 50~60%를 차지하는 뇌에 발생하는 단일 종양 중 가장 많이 발생하는 종양이다. 미국의 통계에 의하면 비록 성인 전체 암의 2%정도를 차지하고 1년에 10만명 당 5명의 빈도로 발생하지만 암 관련 사망은 4위에 해당한다. 남녀 비율은 1.6:1로 남자에서 약간 높은 편이며 소아에서는 발생빈도가 성인에 비해 1/10이하이다.

 

현재 종양의 발생기전에 대해 여러 연구가 진행 중이며 가장 주목 받고 있는 사실은 종양 세포에서는 유전자적 변이가 일어난다는 사실이다. 정상세포에서는 발견되지 않는 이러한 유전적 변이의 원인으로는 유전성 증후군, 화학적 발암 물질, 방사선, 바이러스 등이 제시되고 있지만 어떤 원인이 정확히 어떻게 유전적 변이를 일으키는지에 대해서는 연구가 계속 필요하다. 일반인에 비해 교모세포종의 발병이 높은 유전적 증후군으로는 Turcot 증후군, 결절성 경화증(Tuberous sclerosis), 신경섬유종증 1형, 2형(Neurofibromatosis type 1 and 2), 리 프라우메니 증후군(Li-Fraumeni syndrome)등이 있으나 이러한 유전적 증후군에서 종양이 꼭 발병하지는 않는다.

 

증상

교모세포종은 매우 빠르게 성장하는 종양이며 이로 인해 뇌압이 급속히 상승하여 두통(아침에 심함), 메슥거림(오심), 구토 등이 있으며 성인의 경우에는 경련이 자주 발생한다. 이외에도 종양 자체 또는 종양에 동반된 뇌 부종으로 인해 인근 신경의 기능이 저하되어 사지 운동 또는 감각 저하, 얼굴마비, 언어장애, 인지기능 저하, 좌-우 구분장애 등 다양한 증상이 나타날 수 있다. 이러한 신체 일부의 신경학적 결손은 종양의 발생 위치에 따라 매우 다양하여 어느 증상 하나만으로 진단을 내릴 수는 없다.

 

진단

이전에 경련의 병력이 없던 성인의 첫 경련, 지속적으로 심해지면서 메슥거림(오심)과 구토를 동반한 두통, 외상의 병력이 없는 팔다리의 운동 또는 감각저하 등의 증상이 있을 때 의심하며 신경학적 검사 이후 뇌 영상 검사(CT, MR 등)을 시행하게 된다.

 

검사

가장 기본적인 검사는 조영제를 이용한 뇌 컴퓨터 단층촬영이지만 종양이 작거나 주변의 부종이 적을 경우 발견되지 않을 수 있다. 따라서 교모세포종이 의심될 경우에 뇌 자기공명영상(MRI)은 필수적이며 수술 전 및 후에도 재발을 판단하기 위해 매우 중요한 검사이다. 그러나 뇌 자기공명영상만으로 종양의 악성도를 판단하기 어려운 경우이거나 전이성 뇌종양과의 감별을 위해서 양전자 방출 단층촬영(PET)을 시행하기도 하고, 종양의 위치에 따라 뇌혈관 조영술, 뇌자도검사(MEG) 등 기타의 검사가 추가되기도 한다.

 

치료

일반적으로 수술적 제거를 통해 최대한 종양을 절제한다. 하지만 뇌 조직에서는 종양이 있다고해서 무조건 제거할 경우 심각한 합병증이 남을 수 있기 때문에 절제의 범위를 신중하게 결정해야 한다. 수술은 일반적으로 전신마취 하에 시행하며 경우에 따라 의식이 있는 상태에서 통증을 없애고 수술(awake surgery)을 시행하기도 한다. 종양의 위치가 의식 중추나 운동 중추에 있을 경우, 뇌 심부에 위치할 경우에는 뇌정위적 방법(머리에 정위기계를 고정하여 뇌 속 병소 위치를 정한 후 두개골을 절개하여 구멍을 뚫고 종양을 제거하는 방법)을 통해 국소마취 하에 조직검사만을 시행하기도 한다. 수술 후 떼어낸 조직을 통해 조직학적으로 교모세포종이 확진 된 후에는 방사선 치료와 항암치료를 시행하게 된다. 이 때 환자의 전신상태가 좋지 못하면 이러한 치료를 받기 어렵기 때문에 전신상태의 관리가 중요하다. 방사선 치료는 약 6주간 시행하게 되고, 최근에는 방사선 치료를 하면서 동시에 항암제를 투여한 후 추후 항암제만을 투여한다. 방사선 치료 전에 항암요법을 시행하기도 하며 이는 환자에 따라 조금씩 달라지게 된다.

 

나. 감정결과의 요지

1차 뇌실질내 혈종이 발생되었을 때, 여러 진단방법에 의해서도 뇌종양을 의심할 만한 소견이 없었으므로, 단순 자발성 뇌실질내 혈종으로 진단하고 두개천공술 및 혈종배액술을 시행한 것은 적절한 치료였다고 판단되나, 2013년 5월 20일 시행받은 뇌CT에서 뇌종양을 시사하는 소견이 있었음에도 불구하고 이 당시 아무런 추가 조치를 시행하지 않은 점과 6월 10일의 2차 수술 전 단순 뇌실질내 혈종 보다는 뇌종양을 시사하는 소견이 많았음에도 불구하고, 자발성 뇌 실질내 혈종으로 진단하고 2차 수술시 단순하게 두개천공술 및 혈종배액관을 유치시킨 점은 진단 및 치료방법에 있이 적절했다고 보기 어렵다. 그러나 6월 11일 조영증강 뇌MRI에서 악성뇌종양으로 진단하고 6월 12일 3차 수술로 개두수술 및 종양제거수술을 시행하였고, 치료과정 중 비록 두피하 농양 및 경막하 농양이 발생하였지만 적절한 항생제 치료 후 추가 수술 등을 계획하고 보호자에게 설명한 점 등은 적절한 치료였다고 판단된다.

 

다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

 

손해배상책임의 유무

가) 과실 유무

1차 입원 당시 진단(우측 피질하 뇌내출혈) 및 치료의 적절성(천두술 및 배액술) 신청인은 ① 2012. 12. 3. 내원 당시 두통 및 오심, 구토 증상을 호소한 점, ② 2012. 12. 03. 수술 전 영상자료(13시 55분 CT) 상 우측 측두-두정부에 뇌의 중심선 이동을 심하게 동반한 큰 크기의 뇌실질내 혈종이 있으며, 혈종 주변부에는 저음영의 뇌부종이 있고, 이외에도 우측 전두-측두 부위에 급성 경막하 혈종 및 기저부 뇌조에 지주막하 출혈의 소견이 동반되어 있는점, ③ 1차 수술(천두술 및 배액술) 후 CT상 혈종은 상당량 제거 되었고 뇌의 중심선과 뇌실의 모습도 정상적인 모습으로 돌아와 있는 점, ④ 1차 수술 후 뇌실질내 출혈의 원인을 찾기 위해 뇌혈관조영술 등을 시행한 결과 동정맥 기형과 같은 뇌혈관기형이나 뇌동맥류의 소견은 관찰되지 않았으며, 종양에 의한 이상 혈관 염색도 보이지 않는 점, ⑤ 뇌출혈은 CT와 MRI 등으로 두 개강 내의 출혈 여부를 확인할 수 있으며, 뇌지주막하 출혈이 발생한 경우에는 뇌혈관조영 검사를 행하여 동맥류를 진단하며, 이 사건의 경우 피신청인 병원은 뇌CT 검사(비조영제), 뇌 CT 혈관조영술 검사를 실시한 점, ⑥ 2012. 12. 18. 15시 16분 MRI 결과 1차 수술 후에도 남아있는 뇌실질내 혈종과 주변부의 뇌부종 및 우측 측두-전두 부위에서 소량의 뇌경막하 혈종이 남아 있는 것이 발견되었으나, 조영제 투여 후 촬영한 뇌MRI 에서는 비정상적으로 조영증강되는 병변은 발견되지 않았던 점 등을 고려할 때, 1차 입원 후 수술 당시 뇌혈관기형, 동맥류 및 뇌종양 등을 의심할만한 이상소견을 발견 할 수 없었는바, 신청인에 대한 진단 및 치료 과정은 적절하였다고 사료된다.

 

2차 입원 당시 진단(우측 측두-두정엽의 뇌내 출혈, 경막하 농양) 및 치료(2차 수술 : 천두술 및 배액술, 3차 수술 : 혈종제거술 및 종양제거술)의 적절성 신청인은 ① 두통 등이 계속되어 2013. 5. 20. 시행 받은 뇌CT에서는 뇌종양을 시사하는 병변이 분명하게 나타난 점, ② 같은 날 치료를 담당하였던 재활의학과에서 아무런 추가 조사 및 적절한 치료가 실시되지 않은 점, ③ 2013. 6. 10. 좌측하지 근력저하, 우측 안면마비 및 발음장애 등이 있어 시행 받은 뇌 CT에서도 5월 20일의 병변에 비해 크기 및 뇌부종 등이 훨씬 커지고 심하여졌을 뿐 아니라 병변의 모습 및 밀도(density)도 단순한 뇌실질내 혈종보다는 뇌종양으로 의심되는 점, ④ 같은 날 피신청인 병원 이를 확인하는 조영증강 MRI 등을 시행하여 뇌종양을 확인한 후 종양수술을 시행하였어야 함에도 불구하고, 자발성 뇌실질내 출혈(우측측두-두정부)의 진단하에 6월 10일 2차 수술로 뇌항법장치 유도하에서 두개천공술 및 혈종배액 및 혈종배액관을 유치시키는 수술을 시행한 점 등을 고려 할 때, 2013년 5월 20일부터 6월10일까지 진단 지연 및 뇌종양을 뇌출혈로 오진하고 2차 수술을 시행하여, 신청인의 뇌종양을 보다 조기에 제거하지 못한 부분은 부적절하였다고 사료된다.

 

다만, 피신청인 병원은 신청인에 대한 2차 수술 후 혈종 배액이 제대로 되지 않자, ① 6월 11일 조영증강제를 주입한 뇌MRI를 시행하여, 악성 뇌종양을 진단한 점, ② 6월 12일 다시 3차 수술로 우측 측두-두정부 개두수술 및 종양제거수술과 함께 혈종제거수술을 시행하여, 조직검사상 교모세포종이 있다는 것을 확인하고 추가치료를 계획 한 점, ③ 수술 후 6. 13. 6. 17.시행한 혈액검사 상 ESR 정상 소견을 보였고, 6. 13.시행한 배양검사 상 세균 증식 없었으나 6. 21. 염증 수치 상승, 수술부위의 부종으로 100cc 흡인 후 시행한 농양 배양검사 상 serra marcescene균 검출되어 감염내과 협진 후 반코마이신주 추가 투여된 점, ④ 농양 발생 후 보호자와 상의하여 두개골 절제술 및 농양제거수술을 시행하려 하였으나 보호자의 원에 의하여△△병원으로 전원되어 추가적인 치료는 시행하지 못한 점 등을 고려할 때, 3차 수술시의 진단 및 이후에 치료 방법은 적절하였다고 판단된다.

 

나) 인과관계 유무

① 수술의 횟수가 증가하면 감염의 발생 위험도가 증가할 수 있는 점, ② 감염 등의 합병증이 발생하면 스트레스성 위장관 출혈의 발생가능성이 높아질 수 있는 점을 고려 할 때, 피신청인 병원에서 2013. 5. 20. 당시 교모세포종의 진단이 조기에 이루어졌다면 개두술을 통한 종양제거술이 시행되었을 것이므로 수술 횟수가 증가하지 않았을 가능성이 있으며, 이러한 점이 신청인의 경막하 농양이나 십이지장궤양 출혈에 영향을 미치지 않았다고 보기 어려 우며 교모세포종 자체의 예후가 좋지 않아 3주 가량의 진단 지연이 결과에 큰 영향을 미치지 않는다고 하더라도 ① 뇌종양의 진행속도가 빠른 점, ② 조기 수술이 최선의 치료인 점 등을 고려할 때 3주간의 시간의 경과가 환자의 삶의 질이나 예후에는 큰 영향을 미칠 수 있다고 사료되며, 만약 정확한 진단이 이루어졌다면 일정 부분 예후에 긍정적인 영향을 주었을 가능성을 배제할 수는 없다고 사료된다.

 

다) 설명의무 위반 여부

일반적으로 수술 전 진단명(병명), 수술명, 수술방법, 마취방법, 부작용 및 후유증, 예후 등에 대하여 설명해야 함. 신청인은 2차 뇌수술 후 영상을 보여주며 무엇이 보인다며 재차 수술을 해야 한다 하였고, 수술 후 뇌농양이 발생할 수 있다는 설명 등은 들은 적이 없다고 주장하고 있으나, 2012. 12. 3. 및 2014. 6. 10. 및 6. 11. 수술 시 각 수술과 수술 후 합병증에 대한 설명이 자세히 명시되어 있으며, 특히 6. 10. 및 6. 11. 수술 후 감염, 염증, 뇌염, 뇌막염, 뇌실염 가능성에 대하여 설명이 되어 있어 피신청인 병원의 설명은 적절하였다고 판단된다.

 

라)결론

이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.

다만, 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 신청인에게 발생한 교모세포종은 성인의 뇌에서 발생하는 원발성 뇌종양 중 가장 악성인 뇌종양으로 비록 조기에 발견하여 종양의 전적출 수술을 포함한 항암제 치료 및 방사선 치료 등이 이루어진다 할지라도 예후가 상당히 불량하여 중앙생존기간이 약 12-15개월에 불과한 점을 고려할 때 2013. 05. 20. 검사 시 3주 더 빠르게 뇌종양을 진단하고 수술을 하였더라도 예후의 차이는 크지 않았을 것으로 보여 피신청인 병원의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.

 

손해배상책임의 범위

가) 적극적 손해

‣ 피신청인 병원

 1차 입원(2013. 6. 10. ~ 2013. 6. 25.) : 7,285,798원

‣ △△병원

 1차 입원(2013. 6. 25. ~ 12. 16.) : 22,838,540원

 2차 입원(2014. 7. 9. ~10. 15.) : 14,602,920원

‣ ○○병원

 (1차입원 : 2013. 12. 16. ~ 2014. 3. 17./ 2차 입원 : 2014. 5. 26.~ 7. 10. )

 2013년 진료비 납입내역 : 4,957,903원

 2014년 진료비 납입내역 : 9,333,880원

‣ ◉◉복지병원 (2014. 4. 16. ~ 5. 26.) : 1,268,390원

‣ ◈◈한방병원 : 1,252,320원

 

나) 위자료

이 사건 의료사고의 경위, 과실의 정도, 결과의 경중, 신청인의 나이와 가족관계 및 당사자들의 사정 등을 종합하여 판단한다.

 

처리결과

합의에 의한 조정 성립 (조정조서)

당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점에 관한 설명 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인에게 금 12,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr

 

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

 

 

각주)----------------------------

1) [서울대학교병원 제공 – 네이버 질병정보]

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