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환자상태 및 진료내역 참조 외래 장기내원, 주사제 등 요양급여 인정여부
후생신보 기사입력  2018/04/30 [09:23]
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청구내역

 ○ A사례(남/42세)

  - 청구 상병명: 기타 크론병, 상세불명, 상세불명의 신경증성 장애, 여러 약물 사용 및 기타 정신활성물질의 의존증후군 

  - 주요 청구내역: 

    외래 37회 내원

    가1나(3) 재진진찰료-종합병원  (AA256)                 1*1*26

    가1나(3) 재진진찰료-종합병원 [야간]  (AA256010)     1*1*6

    가1나(3) 재진진찰료-종합병원 [공휴일]  (AA256050)   1*1*5   

    V1300 응급의료관리료-지역응급의료센터(B등급)        1*1*5    

    V7000 응급환자 중증도 분류 및 선별료                    1*1*11  

    331 씨제이0.9%생리식염주사액_(4.5g/500mL)           1*1*23

    811 명문모르핀염산염수화물주사_(10mg/1mL)           1*2*2    

    811 명문모르핀염산염수화물주사_(10mg/1mL)           1*1*34 

 

 ○ B사례(남/62세)

  - 청구 상병명: 달리 분류되지 않은 약물유발 두통, 기타 명시된 두통증후군 등

  - 주요 청구내역: 

    외래 29회 내원

    가1나(3) 재진진찰료-종합병원  (AA256)                 1*1*24 

    가1나(3) 재진진찰료-종합병원 [공휴일]  (AA256050)   1*1*5    

    V1300 응급의료관리료-지역응급의료센터(B등급)        1*1*4    

    V7000 응급환자 중증도 분류 및 선별료                    1*1*4 

    811 씨·아이·에이캡슐_(1캡슐)                              1*3*28    

    821 타진서방정 5/2.5mg_(1정)                             1*2*28   

    117 아티반주사(로라제팜) (4mg/1mL)                      1*1*1 

    114 신풍트라마돌염산염주 (50mg/1mL)                    1*1*29   

    M0077 기타관장                                              1*1*29 

    

심의결정 및 심의내용

 ○ A사례(남/42세): 기타 크론병 상병에 통증 조절 목적으로 ‘17.6월 37회 외래 장기 내원하여 매일 모르핀 주사를 투여하고  재진진찰료 1*1*37, 응급의료관리료  1*1*5, 모르핀주 1*1*38ⓐ을 청구한 사례임.

 

 ○ 크론병으로 인한 통증의 경우, 크론병 질환자체의 치료가 우선이며 진통제는 필요에 따라 적절한 양만 사용되어야 하나, 제출된 진료내역 및 진료정보자료 검토결과 ‘17.1~5월 까지 매월 27~43회 내원하여 모르핀 주사를 투여한 사실이 확인되는바, 경구 및 경피적 진통제, 비마약성 진통제 등 통증조절의 다양한 방법이 가능함에도 진통을 위한 다른 시도 없이 장기간 모르핀주사를 투여하는 것은 opioid(아편 비슷한 작용을 하는 합성·진통 마취제) 중독이 우려되는 상황으로, 이는 의학적으로 타당한 진료로 보기 어려워 관련 진찰료 및 모르핀주 등 모두 인정하지 아니함. 

 

 ○ B사례(남/62세): 달리 분류되지 않은 약물유발 두통, 출구기능장애가 동반된 서행성 변비 상병으로 ‘17.6월 29회 외래 내원하여  트라마돌주 투여와 관장을 매일 시행하고 재진진찰료 1*1*29, 응급의료관리료 1*1*4, 트라마돌주 1*1*29, 관장 1*1*29를 청구한 사례임.

 

○ 제출된 진료내역 및 진료정보자료 검토결과 ‘17.1~5월 까지 매월 30~51회 내원하여 트라마돌주 투여 및 관장을 시행한 사례로 질환의 원인에 대한 진단과정 및 임상증상, 질병의 경과 등이 확인되지 않으며, 장기투여에 의한 내약성으로 정신적, 육체적 의존성이 발생할 수 있는 트라마돌주를 내원시마다 투여하고, 매일 관장을 시행하는 것은 의학적으로 타당한 진료로 보기 어려우므로 주 2회만 인정키로 함.

 

참고

 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】 요양급여의 적용 기준 및 방법

 ○ 대한통증의학. 통증의학(셋째판). 군자출판사, 2007

 ○ 대한마취과학회. 마취통증의학. 여문각, 2003

[2017.10.25. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

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