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이대목동 신생아, 지질영양주사 소분과정 오염으로 사망

질병관리본부 역학조사 결과 사망위험과 연관성·인과성 있다고 판단

신형주 기자 | 기사입력 2018/04/25 [14:43]

이대목동 신생아, 지질영양주사 소분과정 오염으로 사망

질병관리본부 역학조사 결과 사망위험과 연관성·인과성 있다고 판단

신형주 기자 | 입력 : 2018/04/25 [14:43]

【후생신보】이대목동병원 신생아 사망이 지질영양주사제 오염으로 인한 것으로 역학조사 결과 드러났다.

 

질병관리본부(본부장 정은경)는 이대목동병원에서 사망한 4명의 환아에 대한 역학조사 결과, 지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다고 밝혔다.

 

역학조사 결과에 따르면, 사망환아에게 분주해 투여된 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트박터 프룬디 균을 검출했고, 지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험간 연관성 및 인과성이 있다는 것이다.

 

지질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환아와 비교해 통계적으로 18배 이상 높게 나타났다.

 

분주해 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디가 검출됐으며, 사망환아 4명에서 검출된 균과 유전적 특징이 일치했다.

 

지질영양주사제 이외 다른 환경검체 일부에서도 균이 검출됐지만 사망과 관련성이 낮으며, 폐기나 수거 등의 과정에서 오염됐을 것으로 추정됐다.

 

해당 지질영양주사제의 오염 가능한 경로로는 원제품의 오염, 주사제 투여단계 오몀, 주사제 준비단계에서의 오명이 있지만 원제품 오염 가능성과 주사제 투여단계 오염 가능성은 없거나 낮다는 것이 보건당국의 판단이다.

 

결국, 사망환아 4명과 지질영양주사제에서 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 균이 검출돼 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성이 높다는 것이다.

 

즉, 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다는 것.

 

질병관리본부는 이같은 사고 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다고 밝혔다.

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