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건보 심사제도, 자율성·전문성 강화로 개선 필요
고대 윤석준 교수, 비급여 급여화 예정·현 시스템 손질 불가피
문영중 기자 기사입력  2018/04/16 [11:18]
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▲ 고대 의과대학 예방의학교실 윤석준 교수가 지난 13일 진행된 KHC 행사에서 '건강보험심사제도 이대로 좋은가?'에 대해 주제 발표를 하고 있다.     © 문영중 기자

【후생신보】 개선 요구가 끊이지 않는 건강보험 심사제도가 자율성과 전문성을 강화하는 방향으로 바뀌어야 한다는 의견이 제시됐다.

 

현재의 심사체계로는 늘어나는 물량, 높아지는 난이도 등을 따라갈 수 없는 만큼 병원과 의료진의 자율성은 최대한 보장하면서 문제가 발견될 시 정밀 심사를 진행하는 방향으로 심사체계가 바뀔 필요가 있다는 주장이다.

 

고려대학교 예방의학과 윤석준 교수는 지난 13일 서울 드레곤 시티에서 진행된 KHC 행사에서 ‘건강보험심사제도 이대로 좋은가?’라는 주제 발표를 통해 이같이 주장했다.

 

윤석준 교수는 이날 발표를 통해 의료계는 현재 현 심사제도와 관련 심사 과정의 전문성, 투명성, 심사결과의 일관성에 대한 문제를 제기하고 있다고 포문을 열었다. 이어 이같은 문제와 함께 심사물량, 심사액의 급증 그리고, 정부의 보장성 강화 정책으로 심사체계 변화가 요구되고 있다고 목소리를 높였다.

 

윤 교수에 따르면 심평원의 인력과 시스템은 제자리 상태인 가운데 시스템과 인력이 해결해야할 심사물량(심사 결정 건수, 심사 결정 금액)은 꾸준히 증가하고 있다. 심사결정 건수는 2000년 대비 2016년 3.5배 증가했다. 심사 결정 금액도 같은 기간 5배나 증가했다.

 

여기에 의학적 비급여의 급여화라는 정부의 보장성 강화 정책에 따라 3,800개에 달하는 의학적 비급여가 2021년까지 단계별로 급여화될 예정이어서, 심평원의 심사 결정 건수는 향후 더욱 늘어날 게 불을 보듯 뻔한 상황이다. 심평원의 1인당 심사 건수는 2007년 1,154건에서 2012년 1,905건에 달했다.

 

이같은 시대적 요구에 발맞춰 윤 교수는 “심사제도, 자율성과 전문성이 강화되는 방향으로 개편될 필요가 있다”고 목소리를 높였다.

 

업무 단위를 기존 ‘청구 건’에서 ‘환자’ 단위로 변경, 동일 임상 유형의 환자에 대한 진료 패턴을 비교, 평가하자는 주장이다. 즉, 청구건 별 심사보다는 의무기록에 기반한 환자단위․기관단위 경향심사시스템을 마련 운영하자는 요구다.

 

윤 교수는 “급여 기준을 벗어나지만 의학적으로 필요한 환자에 대해 일정 수준 의료인의 자율성을 부역하고 진료 경향을 분석해 의학적 적정성에서 많이 벗어나는 경우 정밀 심사를 통해 전수조사를 진행하자”는 제안이다. 심사를 위한 시스템, 인력을 효율적으로 운영하기 위해서는 의료진들에게 자율을 주고 그 대신 필요한 경우 엄격한 심사를 진행, 효율성을 제고해 나가자는 의견이다.

 

그는 급증하는 심사물량 및 급여항목으로 인한 물리적 한계를 보완하고 예비급여 추진 대상항목에 대한 사전 준비 요구 해소를 위해 ‘건강보험 심사 그린 인증제’ 도입도 제안했다. 그린 인증제는 국세청의 ‘성실신고확인제’를 참고한 제안이다.

 

일정 기간 심사성적에 따른 심사 유예 기관을 선정하고 유예 대상 기관 중 일부 표본(무작위)을 대상으로 심사를 실시 및 제재를 강화하자는 것. 또, 일부 항목의 경우 전수대상 집중심사를 실시할 수도 있다고 덧붙였다.

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